鄧強主任醫師俯臥牽拉按壓復位聯合仰臥牽抖法治療腰椎小關節綜合征經驗總結

張凱東，鄧 強，張彥軍，李中鋒，郭鐵峰，朱 寶，彭冉東，李軍杰，徐浩軍

1甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030；2甘肅省中醫院

腰椎小關節綜合征又稱腰椎小關節紊亂，中醫稱之為“岔氣”“閃腰”“彈背”［1］，是急性腰痛常見原因，主要因腰椎小關節在外力扭轉作用下，超出其活動范圍而發生側向滑移，導致其周圍韌帶肌肉損傷和超出生理活動范圍，影響正常的腰椎功能活動［2］。除臨床特征外，該病的主要輔助檢查手段為X線檢查，但輕微關節錯位在X線片上表現不明顯。針對此疾病，清代著名醫家吳清提出“蓋骨離其位，必以手法端之”的治療方法。

鄧強，主任醫師，碩士研究生導師，甘肅省衛生健康委員會領軍人才，甘肅省中醫正骨技能大賽優秀指導老師。鄧強主任醫師臨床重視西醫診斷、中醫治療，手法為主、手術相輔，內外同治、筋骨并重，急重制動、穩定練功的治療原則。在研習古代醫家經典理論及手法的基礎上結合著名整脊專家韋以宗教授的獨特手法，經過多年臨床實踐，在運用“牽拉俯臥牽拉按壓復位”的基礎上，使用自身自創“仰臥牽抖法”治療腰椎小關節紊亂癥取得良好的臨床療效。筆者有幸跟隨鄧強主任醫師門診，現將其運用俯臥牽拉按壓復位聯合仰臥牽抖法治療腰椎小關節綜合征癥經驗小結如下：

1 腰椎小關節綜合征概述

1.1 腰椎的組織解剖形態L1椎體后關節為夾槽狀，L2～5腰椎后關節的關節盂均具有內、外關節面，外側面的外緣則是關節突隆起的乳突，其主要作用為阻擋上位椎體的下關節突滑動。若外力作用過大，肌肉運動不協調，腰椎在做旋轉運動時，因外力過大，致使下關節突卡到乳突，嚴重者導致關節錯縫，對應區神經受到刺激及牽拉后，引起腰痛、活動受限等癥狀［3-4］。

1.2 病因病機腰椎小關節綜合征主要病因病機為跌撲閃扭、肝腎不足、筋骨失養。脊柱“錯位”大致可分為兩類：一類為外力性，由人體活動力量、動作范圍超過正常或動作不協調引起腰椎力量分布不均，與脊柱的加速度運動有關；另一類為內力性錯位，主因則是椎間盤發生退行性病變致使腰椎為重新建立生物力學的平衡，腰椎小關節被迫發生旋轉、傾斜、側傾，從而致使脊柱關節形成錯位，這種錯位是人體為適應生物力學的再平衡而做出的被動調節［5］。

1.3 臨床表現患者臨床多表現為腰部疼痛，伴活動受限，后仰疼痛加重，嚴重者疼痛可向臀部、大腿放射；被迫體位，既往有突發腰扭傷病史；腰部僵直，壓痛點固定，下肢后伸試驗（+）；X線檢查：腰椎兩側小關節不對稱或脊柱側彎；CT/核磁排除其他脊柱疾病［6］。

2 整脊手法概述

筋，即為筋膜，包括肌腱與韌帶，附著于骨聚而成關節，主司人體關節運動之樞紐。《素問·五臟生成篇》云：“諸筋者，皆屬于節”。正是由于筋的收縮、張弛、牽拉關節才能運動自如。根據醫書記載，古人為后人治療腰椎小關節綜合征留下諸多方法，其中手法治療廣受古代醫學家的推崇。如：《醫宗金鑒》云：“或因跌撲閃失……宜用按摩法，按其經絡……以散瘀結之腫，其患可愈。”“脊筋隴起，骨縫必錯……再按其骨，徐徐和縫，背膂始直。”“或從下往上端，或從外向內托，或直端、斜端也。”基于以上拔伸法和端提法相關理論中，鄧強主任醫師結合韋以宗教授整脊手法，不斷總結臨床經驗，首創仰臥牽抖法配合俯臥牽拉按壓復位法治療腰椎小關節綜合征。

3 腰椎小關節綜合征的手法治療

3.1 腰部牽引按壓復位的具體操作方法俯臥牽拉按壓復位主要操作手法：囑患者俯臥于檢查床，上肢伸直攀在床頭，與站在床尾的助手形成力的對抗［6］。術者雙手在患者疼痛部位，運用手掌大魚際揉法、掌根揉法輪流交替放松患者腰部肌肉。待腰背部肌肉由僵硬轉變為松弛，則囑助手站于床尾部托起患者的腳踝，向后牽拉，與患者形成力的對抗，可使患者嵌頓或絞鎖的關節充分拉伸。術者站于患者左側，囑患者平靜呼吸，調節呼吸頻率，助手持續牽引數刻。術者定位患者疼痛部位，十指相交，左手搭于右手之上。囑患者平穩呼吸，待患者腰部肌肉放松時，突然在患者呼氣時利用自身重力向下發力按壓（用力不宜過猛，以防止神經損傷），可聽到“咯噔”一聲或術者明顯感覺關節復位，便可停止按壓。助手緊握患者足踝作波浪式抖動。術者用雙拇指“八字觸診法”檢驗是否復位［7-8］。如若效果不理想或未聽“咯噔”聲，可囑患者繼續調整呼吸，休息數分鐘后再次按壓。

3.2 仰臥牽抖法的具體操作經患者腰背部壓痛點定點按壓后，囑患者平臥位，雙下肢并攏屈曲向頭部方向蜷縮，腰部緩緩向上拱起，成拱橋狀。術者站在患者左側，用雙手環抱患者腰部后側，囑患者放松，術者用雙臂用力向上牽抖患者腰部，頻率10次/min，抖動5次即可，讓患者平臥休息后，讓患者下地走路評判手法療效。

3.3 手法特點腰椎小關節運動時，以其下位關節的上關節突作為運動支點，上位椎體的下關節突則為軸，順應人體做出不同方向活動［9］。L2～5小關節的關節盂有2個關節面，中軸線線夾角內側小，外側大。腰部突然閃扭、彎腰前屈和旋轉運動，小關節則處于不穩定的狀態，關節各部位受力不均，小關節間隙張開，關節內負壓增大，滑膜進入間隙，若屈伸關節滑膜卡頓于關節間隙，則會出現椎體關節錯縫或小關節脫位。同時，腰椎小關節的變化與其承受的作用力成負相關，負荷力越大，關節接觸面積越小，抗椎間移動力越小，腰椎小關節則越容易發生滑脫，一旦兩側腰椎小關節受力不對稱，更加重了一側小關節受力負荷，從而破壞腰椎的穩定結構，出現腰椎小關節綜合征［10］。

3.4 手法治療的適應癥與禁忌癥適應癥：此手法用于治療腰椎小關節錯縫或骶髂關節半脫位。禁忌癥：1）CT或MRI診斷腰椎間盤突出癥者；2）MRI診斷脊柱結核、惡性腫瘤、膿腫、或膿毒血癥者；3）手法治療部位患嚴重皮膚病或者破損者；4）性疾病患者；5）年老體弱、骨質疏松或病重者；6）妊娠期婦女；7）癲癇發作期或精神、神志異常者；8）腰椎骨折、肌肉、肌腱或韌帶斷裂者；9）患嚴重心腦血管疾病者［11］；10）其他情況，仍需臨床醫生使用手法治療時，應根據患者的病情酌情考慮。

4 典型病例

患者李某，女，于2019年5月26日以腰部疼痛伴活動受限4 h來甘肅省中醫院門診就診。患者自訴今晨因拖地用力過度造成腰部疼痛，后仰則疼痛加重，伴活動受限，自用壯骨麝香止痛膏貼敷后，癥狀仍未緩解，遂來我院就診。臨床表現為腰部疼痛，活動受限，伸腰則疼痛加重，腰部疼痛向骶尾部、臀部放射，單手按壓腰部，弓背行走，姿勢固定不敢活動，彎腰時比后仰疼痛減輕，休息后疼痛稍緩解。體格檢查：L5～S1壓痛（+）；右側“4”字試驗（+），左側“4”字試驗（-）；雙側直腿抬高試驗（-）。視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）為7分。X線檢查示：L5椎體周圍骨質增生；腰椎退行性病變；CT及MRI均未發現其他病變。診斷為腰椎小關節綜合征，經采用俯臥牽拉按壓復位和仰臥牽抖法手法治療后，患者能夠直立行走，側屈活動時殘留輕微腰部疼痛。查體時L5～S1壓痛消失，右側“4”字實驗（-），VAS評分為1分，囑患者主動行頭肘腳五點支撐腰背肌功能鍛煉，以消除手法后的殘留疼痛。

5 小結

腰椎小關節綜合征屬“筋出槽，骨錯縫”范疇，此癥狀可通過整脊手法的外力作用加以糾正，從而達到治愈的目的。整脊手法是中醫骨傷科的獨特治療方法之一。長期臨床實踐證明，整骨理筋手法是治療頸肩腰腿痛經的有效手法。在中醫整體觀念、辨證論治、循序漸進、辨證施力的基礎上，結合相關生物力學特性，運用俯臥牽拉按壓復位和仰臥牽抖法治療腰椎小關節錯縫癥取得良好的臨床療效［12］。利用“揉法”“?法”以理氣活血、通經通絡；利用定點按壓、拔伸牽引手法以捺正復位，順理肌筋；以仰臥牽抖法通經活絡、撥正復位。此手法原理是：通過牽拉手法及定點按壓手法，增大關節間隙，糾正上下關節突關節位置，定點按壓能夠調整脊椎小關節突關節及神經根與其周圍結構位置關系，通過位置變換以調節椎間盤內外的壓力，以此解除因錯位造成壓迫神經及肌肉絞索而導致的腰椎活動受限、疼痛。拔伸手法則亦可以在一定程度上降低椎間關節與椎間盤之間的壓力，促使脊椎關節突關節發生移位。仰臥牽抖法則運用仰臥牽抖法在糾正錯位、恢復正常解剖的基礎上，利用反向作用力使受累關節產生全方位的被動活動，利用力學相互作用，促使受累關節復位，促進力的平衡，保持脊柱的穩定性及靈活性。許多腰椎小關節綜合征患者在經手法治療后腰部仍會殘留部分輕微疼痛，此時囑患者行腰背功能鍛煉，主要有頭肘腳五點支撐、頭腳三點支撐、飛燕點水式、手腳四點支撐。因五點支撐難度小，臨床多推薦。頭肘腳五點支撐：患者仰臥位，以雙足、雙肘、頭部作支撐，抬起骨盆、盡量把腹部與膝關節抬平，持續3～5 s，然后慢慢還原，一起一落為一個動作［13］。五點支撐法主要通過自身重力及杠桿原理，脊柱處于過伸位，達到訓練腰背肌的目的，提高脊柱的穩定性。

綜上所述，對于診斷明確的腰椎小關節綜合征患者，運用俯臥牽拉按壓復位聯合仰臥牽抖法治療后，囑患者主動腰部功能訓練能夠明顯緩解腰部疼痛，臨床療效頗佳。