陳國豐教授從濁邪論治口腔扁平苔蘚

馬 俊，馬華安，陳國豐

江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029

口腔扁平苔蘚是一種發病率僅次于復發性阿弗他潰瘍的常見口腔疾病，患者以口腔黏膜粗糙感為主要表現，部分患者伴有口腔頰部劇烈疼痛，影響正常進食。局部檢查可見口腔黏膜表現為顆粒樣粗糙隆起，伴白色斑紋病變，甚至充血糜爛［1］。根據黏膜破損程度不同，口腔扁平苔蘚可分為普通型和充血糜爛型，而普通型又可分為網狀型、丘疹型、斑塊型等。充血糜爛型疼痛最為劇烈，嚴重影響患者正常生活［2］。本病病因尚不明確，有研究［3］表明可能與免疫、感染、內分泌、心理等多種因素有關。因本病有惡化成為口腔鱗狀細胞癌的可能，世界衛生組織已將本病列為癌前病變。目前，沒有治療口腔扁平苔蘚的特效藥，西醫治療以糖皮質激素、抗真菌藥和免疫抑制劑為主，但療效欠佳，且存在胃腸道反應、免疫功能紊亂等并發癥［4］。根據口腔扁平苔蘚的臨床癥狀及體征，可將其歸屬于祖國醫學“口糜”“口瘡”“口蕈”范疇。發揮中醫學優勢，從整體出發，辨證論治口腔扁平苔蘚具有積極的研究意義。

陳國豐教授是國醫大師干祖望教授學術思想繼承人，是中華中醫藥學會耳鼻喉科專業委員會委員，江蘇省中醫藥學會耳鼻咽喉科分會委員，南京中醫藥大學兼職教授。他秉持干祖望教授學術思想，治學嚴謹，行醫四十余載，擅長運用干祖望教授學術思想和經驗，運用中醫中藥治療耳鼻喉及口齒黏膜常見病、多發病及疑難病。陳國豐教授認為，口腔扁平苔蘚是自身先天免疫因素與后天感染等因素相結合所引起，無論中醫或西醫治療，均很難達到根治的目的。但是中醫辨證論治在減輕局部癥狀、降低復發率、減少癌變率方面優勢顯著，并且易于被患者接受，副作用小。現將陳國豐教授治療口腔扁平苔蘚經驗介紹如下，以饗同道。

1 病因病機

普通型和充血糜爛型口腔扁平苔蘚均可見口腔黏膜糜爛，皺褶，黏膜呈不規則白色網紋狀。充血糜爛型則以頰黏膜糜爛、血管紋擴張為主。陳國豐教授形容此黏膜表現如云霧狀彌漫渾濁不清，與濁邪渾濁不清、稠厚污穢的性質較為相似［5］。口腔扁平苔蘚的病理因素以濕濁、瘀濁及濁毒為主。三者相互交織，各有輕重，是疾病發病過程中不同階段和程度的表現。疾病早期多以濕濁致病為主，患者口腔疼痛不是很明顯，以口腔粗糙感覺為主，局部可見黏膜皺褶隆起，頰部見淡白色網紋，但是不影響正常進食、言語及睡眠。中期以瘀濁為主，黏膜開始出現充血，甚至糜爛，表現為口腔疼痛，影響進食，局部粗糙感進一步加重。病程晚期以濁毒致邪為主，患者口腔疼痛劇烈，如燒灼樣痛，不能進食，甚至容易破損出血。正常言語時黏膜牽拉引起疼痛加重，患者表現為懶言少語，疼痛甚至影響正常睡眠。病理性質可表現為進一步惡化，甚至癌變。總體來說，濁邪內盛、上犯肌膜是本病的基本病機，病程的不同階段，病理因素有所不同。濁邪的來源應參考“內生實邪”理論，指內外環境不良刺激下，臟腑生理功能異常，氣血津液運行失常所致［6］。《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”水谷入胃，本應經五臟六腑化為精微物質，被機體所用。若脾胃不振、肝失疏泄、腎失蒸騰，而致水谷精微不歸正化，生成膏脂精瘀，過度聚集，超過臟腑正常轉輸、布散、濡養的功能，則易化生濁邪。濁邪不同于痰濕、水飲、血瘀，但常與之相結合，導致脈道阻塞。濁邪過度滯留脈道，導致血液濃稠，運行遲緩而致血瘀；血中津液與脈道痰濁結合，可使血黏滯加重而致血瘀。濕濁與瘀濁無法正常代謝，相互作用，不斷蓄積，最終發展為濁毒［7］。

2 辨證論治

2.1 濕濁蒙上而生翳障，治以祛濕化濁消翳《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》曰：“清邪居上，濁邪居下。”［8］正常生理機能下，清邪清輕，居于上位；濁邪重著，居于下位。若濁邪失位，偏于上泛，蒙犯清竅，則易生諸病。陳國豐教授認為口腔扁平苔蘚局部白色網紋狀病變與翳障混沌的表現有類似之處。濕濁之邪既有濕邪黏膩稠厚的性質，又有濁邪混沌不清的表現。濕濁蘊蒸口腔黏膜，故可見局部褶皺、增厚、角化，此表現常見于口腔扁平苔蘚早期或充血消退期。濕為濁之漸，濁為濕之極。濕濁既為氣血津液有余之邪，治當“損其有余”，故以祛濕化濁為治療大法。濕濁具有濕邪纏綿、質重、黏膩、阻滯氣機的屬性，需用芳香化濕之品，如藿香、佩蘭、厚樸、砂仁等。濕濁更有濁邪污穢不清、穢濁生翳的特性，治當以祛翳療蘚之品，如蛇蛻、蜂房、土茯苓、白鮮皮等。脾虛不健，運化失司，水谷精微不能濡養臟腑，故見有余之精微停滯局部，蓄積成為多余之病理產物，當以健脾助運之品治其本，如白術、茯苓、薏苡仁、白扁豆等。

2.2 濁瘀阻絡，不通則痛，治以活血攻堅破瘀《醫碥》曰：“氣本清，滯而痰凝，血瘀則濁矣，此濁則指血瘀。”［9］濁邪致病，日久入絡，內伏陰血，其性黏滯，易阻遏氣血。濁瘀又致脈道滯澀，擾亂臟腑氣機，水液代謝受阻，日久化火成毒，甚者變生癥瘕，敗壞形體。濁邪與瘀相合，凝滯口咽，局部氣血凝滯，故可見頰黏膜血管擴張，白紋周圍充血，舌下絡脈擴張。不通則痛，可見局部疼痛，對辛辣刺激尤為敏感，多見于急性期充血糜爛型口腔扁平苔蘚。國醫大師干祖望教授認為，以攻堅破瘀之品治療口腔扁平苔蘚，屬取捷徑以求［10］。以攻堅破瘀法速化瘀滯，則經絡通暢，氣機得以運行，氣血津液暢達四末，云霧翳障得以消散。尤其在急性期，理血破瘀之品可迅速減輕充血，緩解疼痛。常用藥物有三棱、莪術、牛膝、赤芍、紅花、當歸尾等。若口腔灼痛，黏膜干燥，對熱刺激尤為敏感者，為防傷液灼津，應棄用性溫之品，如紅花、當歸等。

2.3 肝火上炎、內生濁毒，治以瀉火解毒消癌口腔扁平苔蘚多分布于兩頰黏膜，較少見于上顎、舌下、咽后壁等，兩頰屬足厥陰肝經分布區。并且本病好發于中老年女性，此年齡段女性逢經水斷絕期，脾腎常不足，肝氣多郁滯。長期肝郁不舒，郁而化火，肝火循經上炎，燔灼口腔而致肌肉糜爛，口腔劇烈疼痛。毒邪在宏觀上是陰陽失衡、臟腑失調的產物，微觀上則是風、火、痰、瘀等病理因素在體內郁滯蘊藏的結果。火邪與濕濁、濁瘀充斥不清，又遇機體正氣不足，正不勝邪，日久易化生癌毒。據統計，本病有0.4%～12.5%的概率發生癌變［1］，亦有學者認為此概率未排除吸煙等因素，有待考證，但口腔扁平苔蘚會加重口腔腫瘤形成是毋庸置疑的［11］。治療時，需斂肝陰、瀉肝火，常用藥物有夏枯草、龍膽、梔子、白芍等。肝火、濁毒均為溫熱之性，火與毒常常互相交織。對于早期病變，可用解毒消癌之品，降低癌變率；對于癌毒術后者，用解毒消癌藥可以降低復發率，常用重樓、白花蛇舌草、七葉一枝花等。濁毒是臟腑虛損、氣血津液運化失調、病理因素堆積的產物，治療當補虛瀉實、平衡陰陽、調理臟腑，臨床更應結合全身表現合理用藥。

3 典型病例

案修某，女，65歲，初診日期：2016年11月11日。主訴：口腔疼痛反復發作8年余。病史：患者8年前無明顯誘因出現口腔雙側頰部疼痛，自覺黏膜粗糙，影響進食，嚴重時影響夜間睡眠。進食堅硬食物后黏膜損傷加重，痰中帶血絲。平素喜溫飲，進食軟食偏多，情緒稍有急躁易怒。有義齒修復病史、甲亢病史。患者在口腔醫院行活檢示：口腔扁平苔蘚。曾口服羥氯喹、醋酸潑尼松、丹參片；局部涂抹維生素AD滴劑、制霉素片、碳酸氫鈉片、酮康唑片、地塞米松片等治療，療效不明顯。平素納差，二便尚調，夜寐不安，長期服用艾司唑侖。查體：右頰有紅白色斑片約3.5 cm×2.5 cm，輕度皺褶樣，右頰后方1 cm×1 cm淡紅色斑片，周邊淺白，下唇左口角內側黏膜白色斑片約1.7 cm2。舌淡紅，苔薄白，脈細。辨證屬血瘀痰濁證，治當活血破瘀、化痰利濁。藥物組成：醋三棱10 g，醋莪術10 g，白鮮皮10 g，土茯苓10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，炒白術15 g，蛇蛻3 g，炒蜂房5 g，砂仁5 g，生薏苡仁15 g，蠶砂10 g，夏枯草10 g，焦山楂10 g，焦六曲10 g，木香炭6 g。14劑。

二診：患者自述口腔疼痛及粗糙感減輕，進食較前舒暢，可進食部分粗糙堅硬食物，夜間睡眠明顯改善，食欲較前改善，時有饑餓感。頰黏膜充血稍退，轉為淡紅色，并且表面較前光滑，且略濕潤。原方減三棱、莪術為6 g，加用厚樸6 g、茯苓10 g以加強健脾化濕之功。

三診：患者自述疼痛及黏膜粗糙感明顯減輕，進食基本無礙，局部無粗糙感、梗阻感，白天仍稍有乏力。頰黏膜充血進一步消退，已基本轉為淡紅色，病灶基本變為淡白色網紋。病情屬于疾病緩解期。以二診方加黃芪15 g、黨參15 g以扶正祛邪。

按本案患者患病日久，經西藥治療，療效不佳。病程較長，且患者仍反復口腔疼痛，屬于急性發病反復。查局部仍充血明顯，屬于瘀濁致病，故以三棱、莪術破血消瘀，取捷徑以求。局部蒼白糜爛，以藿香、佩蘭化濁，蛇蛻、蜂房消翳，白鮮皮、土茯苓療蘚。夏枯草清肝火以治標，白術、薏苡仁健脾化濕以治本，標本同治，共奏健脾化濁、療蘚消翳之效。焦楂曲為陳國豐教授經驗用藥。現代藥理證明，焦楂曲有促進黏膜修復作用。二診患者充血減退，故破血藥減量，加強健脾化濕之效，鞏固治療。三診重在扶正祛邪，加用黨參、白術、黃芪等。陳國豐教授認為，若局部充血糜爛，全身癥狀不明顯，則以破血祛邪為主，益氣固本為輔。若局部黏膜以褶皺、白色網紋狀為主，充血糜爛不顯，而患者是中老年患者，伴有勞累體虛、乏力等，應以補氣養陰固本為主，祛邪為輔。治療過程中需辨別疾病的輕重緩急，辨濕濁、瘀濁、毒濁，結合全身情況，辨證論治。切不可急功近利，妄想以癥狀消失，黏膜完全恢復為目標。治療本病的主要目的在于延緩病情進展，降低復發幾率，防止病理性質癌變。陳國豐教授認為，治療該病，除了給予中藥內服外，還可采用中醫外法治療，優點在于可以直達病所，充分發揮藥物作用。在疾病初期，可用苦參、土茯苓、白鮮皮、黃柏、牛膝等藥物煎湯，口腔含漱，以達清熱涼血止痛的目的。在疾病的后期，可用石膏、青黛、蒲黃、冰片等研磨成粉，局部噴粉用藥，以達生肌收口的作用。此外，在生活中，應保持健康的生活方式，注意口腔衛生，忌食辛辣之品，禁食檳榔，戒煙酒。如果出現上呼吸道感染性疾病，應積極治療，避免合并發生口腔病灶的細菌性感染。注意均衡飲食，補充體內微量元素，提高機體免疫力。加強對自身內科基礎疾病的防治，如糖尿病、高脂血癥、內分泌紊亂等。調節心理健康，緩解慢性疼痛帶來的心理負面影響，消除恐癌思想，始終保持積極向上的心態［12］。