新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院資金管理問題研究

文/廖子苑（廣州市白云區(qū)第三人民醫(yī)院）

醫(yī)院的收款方式、相關(guān)的醫(yī)保支付方式和一系列惠民政策的出臺(tái)，都對公立醫(yī)院資金管理的效益性和安全性提出了更高的要求。隨著分級治療、單病種付費(fèi)的發(fā)展，以及互聯(lián)網(wǎng)付費(fèi)的普及，公立醫(yī)院主要以醫(yī)療收入和擴(kuò)大政府補(bǔ)貼收入兩種方式為主增加醫(yī)院的效益，因?yàn)樨泿刨Y金的流動(dòng)性極強(qiáng)，所以要在支出上提高公立醫(yī)院資金管理水平，資金管理作為公立醫(yī)院管理的薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，只有保證資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)才能夠保障醫(yī)院正常業(yè)務(wù)的進(jìn)行。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院資金管理的重要性分析

財(cái)務(wù)管理工作是公立醫(yī)院管理的重點(diǎn)與核心，因?yàn)樵谒匈Y產(chǎn)類型中貨幣資金具有一定的特殊性，具有非常強(qiáng)的流動(dòng)性，它能夠保障醫(yī)院的正常經(jīng)營與運(yùn)行，所以，應(yīng)該將財(cái)務(wù)管理工作的重點(diǎn)放在對貨幣資金的管理上。

醫(yī)院經(jīng)營中的貨幣資金類型是多樣的，不僅包括庫存現(xiàn)金、零余額賬戶用款額度，還包括銀行存款與其他貨幣資金等。對貨幣資金的管理是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，其工作量大、涵蓋種類繁多。所以，公立醫(yī)院想要提升對貨幣資金的管理水平，首先應(yīng)該加強(qiáng)對該項(xiàng)工作的重視，然后進(jìn)一步確保該項(xiàng)工作的合理性與科學(xué)性，從而有效提高公立醫(yī)院資金管理的安全性與效益，促進(jìn)公立醫(yī)院長期健康發(fā)展。

公立醫(yī)院的資金管理工作在新醫(yī)改的大背景下需要進(jìn)一步完善和提高。資金管理工作的重要性主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：第一，能夠有效確保醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作的科學(xué)性，從而確保相關(guān)會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性與可靠性，全面提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作水平。第二，加強(qiáng)公立醫(yī)院的資金管理工作有利于保障資金安全，從根源上減少貪腐事件的發(fā)生，相關(guān)的資金管理制度能夠發(fā)揮其規(guī)范與監(jiān)督作用。所以，加強(qiáng)對公立醫(yī)院的資金管理是急迫的、必要的。醫(yī)院的資金管理工作還能夠?yàn)闆Q策者與管理者提供有效的數(shù)據(jù)信息，為相關(guān)決策工作提供有力的保障與支持。

二、新醫(yī)改對公立醫(yī)院資金管理的要求

公立醫(yī)院屬于公益性事業(yè)單位，其主要任務(wù)是治病救人，同時(shí)其財(cái)務(wù)管理工作也有一定的特殊性，與私立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理不同，是一種準(zhǔn)財(cái)務(wù)管理，也稱為不完全的財(cái)務(wù)管理。所以對整個(gè)資金管理的關(guān)注主要集中于對財(cái)務(wù)資源的獲取和使用，這在一定程度上可能會(huì)導(dǎo)致事業(yè)單位性質(zhì)的公立醫(yī)院履職目標(biāo)與實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的有效途徑無法產(chǎn)生明確的聯(lián)系，對此，應(yīng)對現(xiàn)有會(huì)計(jì)核算和信息系統(tǒng)建設(shè)提出具體的要求。

（一）對會(huì)計(jì)核算要求的分析

公立醫(yī)院大都以全面核算成本的方式進(jìn)行成本的總體控制，這樣能夠真實(shí)、客觀地反映醫(yī)院的經(jīng)營狀況，有效反映醫(yī)院財(cái)務(wù)收支管理的問題[2]。公立醫(yī)院提高其經(jīng)濟(jì)效益的主要手段就是成本核算。新醫(yī)改要求會(huì)計(jì)核算工作進(jìn)行改革與升級，進(jìn)一步完善院科二級核算體制，對各個(gè)科室的運(yùn)轉(zhuǎn)實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)的監(jiān)管與分析，這樣可以從總體上對醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的變化進(jìn)行及時(shí)的反應(yīng)，并對此進(jìn)行靈活應(yīng)對與調(diào)整，以提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理科學(xué)化的程度和水平。

（二）對信息系統(tǒng)建設(shè)要求的分析

在新醫(yī)改背景下催生出兩種新制度，分別是《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，經(jīng)過不斷地發(fā)展，2019年醫(yī)院開始實(shí)行《政府會(huì)計(jì)制度》，制度的提出對現(xiàn)有的信息系統(tǒng)建設(shè)提出了更高的要求，包括藥品成本的核算方法、物價(jià)項(xiàng)目組套聯(lián)動(dòng)調(diào)整，還有固定資產(chǎn)的折舊與分類等等。依托網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對醫(yī)院財(cái)務(wù)進(jìn)行管理，對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算和入賬，采用基數(shù)定額的辦法，讓病床的使用率和床位收費(fèi)等標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)收入。可以運(yùn)用相關(guān)財(cái)務(wù)軟件對醫(yī)院經(jīng)營成本和收入進(jìn)行分析比對，分析各個(gè)科室的總體情況，對預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行分析，以此作為各科室績效考核的標(biāo)準(zhǔn)。在互聯(lián)網(wǎng)的加持下，現(xiàn)有公立醫(yī)院的管理在一定程度上有了突破，但是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的精細(xì)化、系統(tǒng)化程度并不高，醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺(tái)有很多數(shù)據(jù)的接口，各個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)與相對應(yīng)的財(cái)務(wù)匯通通道之間缺乏良好的溝通，沒有建立有效的溝通機(jī)制，信息與信息之間難以進(jìn)行高效的整合，同一個(gè)指標(biāo)在不同的報(bào)告中存在數(shù)據(jù)顯示不一致的問題。

（三）對財(cái)務(wù)管理制度的分析

想要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院資金管理的完整性和安全性，就要建立健全醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)的管理體制和制度，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，有效地建立起財(cái)務(wù)管理的自我監(jiān)督與調(diào)控機(jī)制[3]。公立醫(yī)院相較于私立醫(yī)院缺乏有效的競爭，資源的提供和享有之間常常是不對等的，缺乏有效的競爭機(jī)制的激勵(lì)，很難通過傳統(tǒng)市場模式在醫(yī)院內(nèi)部優(yōu)勝劣汰，這時(shí)候就要建立起強(qiáng)有力的行政監(jiān)督與考核機(jī)制，綜合運(yùn)用各種手段來保障醫(yī)院財(cái)務(wù)決策的科學(xué)性和高效性。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院資金管理存在的問題分析

（一）資金管理內(nèi)控制度有待優(yōu)化

資金能否做到合理安全地使用與資金管理的完善程度直接相關(guān)，在大多數(shù)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，員工對于自己的工作內(nèi)容不了解，對工作的職責(zé)不清晰，人員之間的職責(zé)劃分也有待進(jìn)一步明確，其問題不僅包括對醫(yī)院相關(guān)票據(jù)、印章管控不到位，同時(shí)還缺乏嚴(yán)格的審批制度來管控資金的獲取和使用活動(dòng)[4]。醫(yī)院的資金管理是醫(yī)院管理活動(dòng)中最重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，因?yàn)橘Y金本身的流動(dòng)性很大，貫穿于醫(yī)院管理的全過程，涉及的科室多、人員多，在實(shí)際的運(yùn)行過程中可能會(huì)滋生腐敗，只有加強(qiáng)醫(yī)院的資金管理、保障貨幣資金安全有效地使用，才能夠確保醫(yī)院的正常運(yùn)行。

（二）應(yīng)收賬款管理不到位

醫(yī)院的應(yīng)收賬款不僅包括應(yīng)收醫(yī)療款，同時(shí)還包括應(yīng)收在院病人醫(yī)療款和其他應(yīng)收款。但是，大多數(shù)公立醫(yī)院對第一項(xiàng)應(yīng)收賬款的管理工作是不夠重視的，在工作中的操作與管理也是不到位的。相關(guān)的制度考核機(jī)制不成熟，現(xiàn)有應(yīng)收賬款比重大，占據(jù)了大量的資金流，使得資金的價(jià)值貶損，資金的使用率總體上下降。沒有健全的催款制度和方案也影響了應(yīng)收款的及時(shí)回流，增加了資金壞賬的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響公立醫(yī)院資金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，阻礙醫(yī)院整體效益的提升。現(xiàn)行醫(yī)保結(jié)算工作部門是一個(gè)相對獨(dú)立的單位，其與醫(yī)院原有的財(cái)務(wù)部門并行工作，但是部門與部門之間缺乏溝通與聯(lián)系，沒能建立有效的溝通機(jī)制，工作方向容易出現(xiàn)不統(tǒng)一的情況。

很多時(shí)候，醫(yī)院的現(xiàn)金回流相對較少，而且常常出現(xiàn)逃費(fèi)情況，這是因?yàn)橛行┽t(yī)院實(shí)行先看病后付費(fèi)的管理模式，即住院時(shí)不需交費(fèi)而在出院的時(shí)候進(jìn)行費(fèi)用的結(jié)算，這樣會(huì)直接減少醫(yī)院現(xiàn)有的貨幣資金存量。除此之外，應(yīng)該注意到現(xiàn)有的健康扶貧措施沒有得到有效的發(fā)揮，醫(yī)院沒有實(shí)現(xiàn)對現(xiàn)有資金的有效管理，健康扶貧人員所推行與采用的先報(bào)銷后支付的模式也大大減少了醫(yī)院現(xiàn)有的貨幣資金量，醫(yī)院被當(dāng)前的資金補(bǔ)償渠道所限，不利于醫(yī)院的長期健康發(fā)展。

（三）資金預(yù)算管理調(diào)控不足

醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作想要實(shí)現(xiàn)自身的現(xiàn)代化建設(shè)，就應(yīng)該加強(qiáng)對資金預(yù)算的管理與調(diào)控，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金的精細(xì)化、科學(xué)化、合理化管理。但是現(xiàn)有的資金預(yù)算體系透明度不足，進(jìn)而影響了財(cái)務(wù)資金的精細(xì)化管理，常常出現(xiàn)盲目采購?fù)顿Y的情況，加大成本支出，造成很大的資源浪費(fèi)。現(xiàn)有資金預(yù)算的管理僅僅流于表面，形式化問題嚴(yán)重，資金容易出現(xiàn)過剩太多或者不足的現(xiàn)象，使醫(yī)院處于一種被動(dòng)的形式與局面當(dāng)中，資金在整體上的收益率較低，且要面臨的潛在風(fēng)險(xiǎn)較大。

（四）資金使用效率低下

公立醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)院的管理人員大多時(shí)候?qū)︶t(yī)院資金方面的認(rèn)識不夠明晰，醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員又在編制內(nèi)，有其工作的慣性與習(xí)慣，并且在思想觀念上比較傳統(tǒng)和保守，首先考慮的就是醫(yī)院資金的安全問題，并對資金的收益會(huì)做較多的考量[5]。所以，總體上來說，公立醫(yī)院對資金使用的優(yōu)化配置觀念比較薄弱。比如，當(dāng)醫(yī)院需要進(jìn)行融資的時(shí)候，僅僅考慮貸款而不考慮其他融資手段，不能夠在考慮全局的基礎(chǔ)上制定效益高且相對穩(wěn)健的方案。

四、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院資金管理對策

（一）規(guī)范醫(yī)院資金內(nèi)部控制制度

貨幣資金的流動(dòng)性較強(qiáng)，同時(shí)貨幣資金也是醫(yī)院最主要的資產(chǎn)之一，是醫(yī)院發(fā)展的重要資金保障，所以應(yīng)該從資金的安全性角度出發(fā)，建立并完善貨幣資金的各項(xiàng)內(nèi)部控制制度。第一，建立收入實(shí)時(shí)管控制度。財(cái)務(wù)部門應(yīng)該對醫(yī)院各個(gè)科室的收入情況進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)督，并動(dòng)態(tài)掌控，每日做好清結(jié)工作，對于不能實(shí)時(shí)到賬的收入應(yīng)該做好記錄。第二，明確崗位職責(zé)。醫(yī)院的印章、票據(jù)要有專門的人來監(jiān)管。第三，規(guī)范相關(guān)退費(fèi)流程，明確并細(xì)化相關(guān)制度，減少不必要的環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)式管理。第四，對審批制度進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范,各級部門的審批流程與權(quán)限應(yīng)該受到一定的監(jiān)督。如果有重大事項(xiàng)發(fā)生,應(yīng)該首先在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行充分的討論，再結(jié)合具體情況作出合理的支出決策，降低醫(yī)院不必要的成本支出。第五，建立并完善資金賬目核對制度。相關(guān)部門應(yīng)該定期檢查、核對醫(yī)院的貨幣資金所產(chǎn)生的賬單數(shù)，以完成對相關(guān)數(shù)據(jù)信息的集中整理與歸納，發(fā)現(xiàn)其中的問題，比如重復(fù)進(jìn)賬或扣款失敗等，并對具體的問題進(jìn)行有針對性的解決與管理，實(shí)現(xiàn)對數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，追查相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

（二）加強(qiáng)應(yīng)收款管理力度

要加強(qiáng)對應(yīng)收款的管理力度，建立應(yīng)收款明細(xì)賬的分層管理制度，對其進(jìn)行細(xì)化分類，定期對應(yīng)收款進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測與分析，編制催款計(jì)劃，形成一套完整的應(yīng)收款管理程序。對于病人個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的部分，應(yīng)該及時(shí)準(zhǔn)確地在電腦系統(tǒng)中設(shè)置合理比例。對于各類欠款情況進(jìn)行及時(shí)分析，尤其應(yīng)該重視長期無法收回的款項(xiàng)，相關(guān)部門應(yīng)該制定科學(xué)、合理的追款方式。除此之外，還應(yīng)該重視三無病人在醫(yī)院的就醫(yī)與付費(fèi)情況，及時(shí)向相關(guān)的政府部門提出申請，確保款項(xiàng)的收回。

進(jìn)一步提高現(xiàn)有的醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療事故的發(fā)生。相關(guān)工作人員應(yīng)該了解并掌握最新的醫(yī)保政策，不僅應(yīng)該對內(nèi)部工作人員進(jìn)行政策的普及，傳遞政策精神，同時(shí)還應(yīng)該向患者進(jìn)行普及與宣傳，綜合病人的實(shí)際情況幫助其優(yōu)化就醫(yī)方案與付費(fèi)方案，為其提供多樣選擇，積極響應(yīng)醫(yī)保政策，全面推行醫(yī)保下的單病種付費(fèi)制度。依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，通過大數(shù)據(jù)的采集，規(guī)范醫(yī)保用藥，減少因各種原因而產(chǎn)生的醫(yī)保拒付等問題。醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員還應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的系統(tǒng)化建設(shè)，對醫(yī)保中心和醫(yī)院醫(yī)保部門的數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控與管理。

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展出現(xiàn)了很多新型的支付模式，比如微信和支付寶，在醫(yī)院也有很多人用該種方式進(jìn)行支付，醫(yī)院也跟上了這種信息化的發(fā)展趨勢，優(yōu)化了現(xiàn)有的服務(wù)流程[4]。但是，應(yīng)該注意這種新形式的運(yùn)用一方面給患者就醫(yī)支付帶來了方便，同時(shí)也對醫(yī)院的財(cái)務(wù)精細(xì)化管理工作提出了更高的要求。相關(guān)人員應(yīng)該樹立信息管理觀念，加強(qiáng)專業(yè)技能的培訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)應(yīng)用中的風(fēng)險(xiǎn)與漏洞，有效減少人為錯(cuò)誤的出現(xiàn)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控。對工作全流程的重點(diǎn)與關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行監(jiān)督與管理，全面提高醫(yī)院收入資金的安全性、完整性、關(guān)聯(lián)性。

（三）加強(qiáng)預(yù)算管理力度

首先，應(yīng)該從思想意識上加強(qiáng)對預(yù)算管理重要性的認(rèn)識，充分調(diào)動(dòng)全院職工的積極性，將預(yù)算管理觀念落實(shí)到具體的工作中，同時(shí)可以與科室績效掛鉤，從每一個(gè)科室的具體情況出發(fā)，綜合分析科室本身的情況和未來發(fā)展的方向，同時(shí)還應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院的長期發(fā)展戰(zhàn)略，做到開源節(jié)流，有效降低不必要的成本支出，重大支出應(yīng)該及時(shí)上報(bào)，并分析其適用性與合理性。醫(yī)院管理層應(yīng)該發(fā)揮其自身的作用，合理規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展方向，同時(shí)還應(yīng)該做好關(guān)于醫(yī)院的各項(xiàng)決策工作，管理層對各項(xiàng)活動(dòng)與決策進(jìn)行敲定之后不能輕易改動(dòng)。貨幣資金的預(yù)算編制應(yīng)該詳細(xì)，具體到每一個(gè)月的支出與收入，從項(xiàng)目上來講應(yīng)該細(xì)化預(yù)算門診、住院、教研、上級補(bǔ)助等收入。

（四）提高資金獲利能力，降低籌資成本

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)該發(fā)揮自身的典范作用，院長要發(fā)揮帶頭作用與宣傳作用，牢固樹立理財(cái)意識，并將這一理念貫穿到醫(yī)院工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門的工作人員也應(yīng)該轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思想觀念和現(xiàn)有的工作模式、工作方法，發(fā)揮其與時(shí)俱進(jìn)的能力，豐富自身的理財(cái)能力知識，提升專業(yè)能力。

醫(yī)院應(yīng)該創(chuàng)建良好的工作環(huán)境，構(gòu)建和諧的工作關(guān)系，各個(gè)部門的工作人員都可以直接向院長提出自己的意見和建議，加強(qiáng)溝通，將貨幣資金理財(cái)理念落實(shí)到具體的工作實(shí)踐中。

進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院貨幣資金的動(dòng)態(tài)監(jiān)督與動(dòng)態(tài)管理，了解醫(yī)院當(dāng)前的發(fā)展情況，并對發(fā)展計(jì)劃進(jìn)行戰(zhàn)略性的優(yōu)化與調(diào)整，有效增加貨幣資金的使用效率，提高現(xiàn)有資金和閑置資金的活躍度，擴(kuò)大現(xiàn)有資金的實(shí)際收益。除此之外，醫(yī)院管理層應(yīng)該轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維模式，改變醫(yī)院單一的投融資方式，拓寬醫(yī)院的融資渠道，有效緩解醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)期間可能面臨的資金問題，比如，可以用銀行承兌匯票的方式。優(yōu)化并重組醫(yī)院當(dāng)前的負(fù)債結(jié)構(gòu)，加大對財(cái)政補(bǔ)助的吸收與獲取，有效減少現(xiàn)金支付或直接銀行貸款等行為，以實(shí)現(xiàn)降低籌集成本的目的。

五、結(jié)論

在醫(yī)改的新形勢下，醫(yī)院內(nèi)部和外部都在發(fā)生著變化。公立醫(yī)院是具有特殊職能的公益性事業(yè)單位，其內(nèi)部管理較為復(fù)雜。目前，從總體上來說醫(yī)院的資金管理工作沒有得到重視，同時(shí)該項(xiàng)工作也是醫(yī)院所有工作中最薄弱的部分，想要進(jìn)一步提升公立醫(yī)院資金管理的合理性與有效性，就應(yīng)該對醫(yī)改的具體要求進(jìn)行逐步的落實(shí)，讓醫(yī)院的資金管理工作成為保證醫(yī)院總體運(yùn)轉(zhuǎn)的重要支撐。資金管理做得好，就能夠?yàn)獒t(yī)院業(yè)務(wù)的正常開展提供一個(gè)有力的保障。公立醫(yī)院傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理模式已經(jīng)不再適應(yīng)當(dāng)下的發(fā)展了，比如，存在缺乏財(cái)務(wù)監(jiān)管制度保障、資金管理預(yù)算混亂，相關(guān)從業(yè)人員專業(yè)素養(yǎng)較低、人員專業(yè)技能較弱等問題，財(cái)務(wù)管理是公立醫(yī)院發(fā)展中十分重要的工作，要提高公立醫(yī)院的資金使用效率和安全性，醫(yī)院就應(yīng)建立健全資金管理制度，明確相關(guān)崗位職責(zé)，加大應(yīng)收款管理力度的同時(shí)提高對醫(yī)院資金預(yù)算的管理能力，進(jìn)而從根本上提高醫(yī)院資金的獲利能力，同時(shí)減少資金流轉(zhuǎn)中的各種意外風(fēng)險(xiǎn)。