基于肺癰“熱毒血凝”理論從風、熱、毒、瘀、虛論治支氣管擴張并感染*

甘盼盼，劉 暢，王佳春，全毅紅

華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院中醫科，湖北 武漢 430014

支氣管擴張（bronchiectasis）指支氣管及其周圍組織的慢性炎癥和氣道阻塞，主要表現為反復咳嗽、咳大量黃色膿痰、咯血，而且病原菌極易定植，常伴有慢性細菌感染［1］，臨床反復應用抗生素易導致病原菌種類變遷和耐藥性增加［2］。常規抗生素治療難以達到有效血藥濃度，療效差。

支氣管擴張合并感染屬祖國醫學“肺癰”范疇，基本病機為邪熱郁肺，蒸液成痰，邪阻肺絡，血滯為瘀，而致痰熱與瘀血互結，醞釀成癰，血敗肉腐化膿，肺損絡傷，膿瘍潰破外泄［3］。臨床醫家或從陰虛肺熱論治，或從正邪盛衰論治，或從熱盛血瘀論治，或從痰熱郁肺論治，百家爭鳴，卻缺乏整體性認識和一體化防控原則。

肺癰，《金匱要略心典》云：“癰者壅也，如土之壅而不通，為熱聚而肺潰也。”《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》云：“風中于衛，呼氣不入；熱過于榮，吸而不出。風傷皮毛，熱傷血脈……熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥”，將肺癰之病責于風、熱、毒、瘀、虛之邪。筆者基于相關論述，結合臨床實踐，倡扶正祛邪之宗，兼祛風、清熱、解毒、化瘀、補虛諸法，分階段論治。

1 關于“熱毒血凝”理論的認識

現代醫學認為，氣道黏液高分泌及黏液清除障礙導致黏液潴留是支氣管擴張癥的特征性改變。由于肺組織的破壞，支氣管擴張癥易發生病原菌定植，導致反復感染和肺功能進行性下降［4］。目前治療主要應用抗生素、激素和化痰劑。

中醫認為，肺主氣，外合皮毛，風熱犯肺，則“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄著”；火為熱之極，熱盛郁火，火性趨上，灼心陰、耗肺津；熱入營血，生風動血，血脈瘀滯，瘀熱化毒，《靈樞·癰疽》篇云：“大熱不止，熱勝則肉腐，肉腐則為膿，故名曰癰。”風熱之邪入里化熱，熱盛致瘀，瘀熱釀毒，乃成肺癰。然“正虛”貫穿于肺癰的全過程。肺衛不固，風熱之邪有機可乘；肺熱傷陰，津虧耗氣，邪漸成勢；氣衰陰竭，瘀毒益盛，血敗臟衰，遂成癰毒。膿潰，正氣復則生，正氣亡則死。可見，正氣是肺癰形成、發生、發展及預后的重要條件。

2 “熱毒血凝”是支氣管擴張合并感染發生、發展的關鍵

支氣管擴張癥是一種常見的慢性感染性肺部疾病，是由于一支或多支支氣管不可逆性擴張、變形引起，常繼發細菌感染，氣道炎癥性水腫狹窄，容易引起支氣管阻塞和分泌物引流不暢。中醫學對于支氣管擴張合并感染的論治無外乎虛實兩端。虛者責之于氣衰陰傷；實者多為風熱、痰濕、血瘀、郁毒諸邪。“熱毒血凝”是支氣管擴張合并感染發生、發展的關鍵。

2.1 風熱犯肺，邪襲肌表病初，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》云：“風中于衛，呼氣不入。”外感風邪熱毒，侵犯肺衛，正邪交爭，故見發熱、畏寒；肺失宣降，故咳嗽、咳痰；熱傷肺陰，故見口干。《張氏醫通·肺癰》云：“肺癰者由感受風寒，未經發越，停留胸中，蘊發為熱。”

此階段多表現為上呼吸道感染相關癥狀，患者發熱惡寒，咳嗽、咳痰，痰多、呼吸不利，血生化炎癥因子可輕度升高或正常，肺部影像學多無明顯異常改變，病原學檢查無特異性變化。

2.2 熱入營血，瘀熱化毒病中，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》云：“熱過于榮，吸而不出。”肺衛無以鼓邪外出，邪熱深入營分，灼耗陰津，傷及血脈，《傷寒指掌》曰：“氣分不解。則傳心營。營不解。則入下焦血分矣。”故可見傷陰、動風、動血、耗血之臨床諸癥。

此階段患者臨床多為肺部感染、支氣管擴張并感染等疾病相關癥狀，表現為發熱、畏寒，煩躁，咳嗽、喘息，咳大量腥臭膿痰，血生化可見炎癥因子升高，肺部影像學可見支氣管印戒征，肺部可見斑片狀模糊影，痰培養可見細菌生長。

2.3 熱毒壅肺，癰勢始成病進，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》云：“熱之所過，血為之凝滯，蓄結癰膿，吐如米粥。”正虛邪愈盛，火邪劫陰，血熱郁毒，陰愈耗則毒益盛，火熱、瘀、毒之邪相互搏結，則癰膿始成。《類證治裁·肺癰》云：“肺癰毒結有形之血，血結者排其毒。”

這一階段多與肺膿腫、肺壞疽、肺結核空洞伴化膿感染等疾病相關，主要表現為高熱、寒戰，咳濃痰，或痰中帶血，或咯血，胸悶、胸痛，血生化可見炎癥因子異常升高，肺部影像學可見大片模糊影或伴空洞并有液平。痰培養可見金葡菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌等多種細菌混合生長。

2.4 毒盛血敗，陰衰陽竭病終，血敗氣衰，陰竭陽亡，熱毒之邪充斥、彌漫經絡臟腑，邪襲五臟，則真元不存；邪壅六腑，則清竅失用。心神陽衰則肢冷氣厥；邪蒙腦府則元神不用；血敗陰衰則形容枯槁。得正氣則復，失正氣則亡。

疾病在該階段多表現為肺心病、肺性腦病、呼吸衰竭等。可合并惡病質、電解質紊亂、代謝性腦病，甚至導致多器官功能障礙綜合征而致死亡。

3 “扶正驅邪”是治療支氣管擴張合并感染的基本法則

邪氣多為風熱、痰火、血瘀、郁毒之邪，正虛則表現為肺衛氣虛、肺脾虧虛、肺腎陰虛、肝火犯肺、心肺血虛等。邪氣是致病的重要因素，正氣是疾病發生、發展的重要條件。扶正氣，滋肺陰，養肺氣；祛邪氣，通肺絡，復肺魄。

3.1 疏風散熱，宣肺利氣《溫病條辨》云：“治上焦如羽，非輕不舉。”病初主要變現為風熱之邪侵犯肺衛，治宜疏風散熱，宣肺利氣。《景岳全書》言：“外感之邪多有余，若實中有虛，則宜兼補以散之”，宜用銀翹散加減治之，鼻塞加白芷、荊芥；咳嗽選貝母、百部；咽痛、口干加板藍根、玄參之屬。《醫門法律》云：“凡邪盛咳頻，斷不可用止澀藥。”

3.2 清肺涼營，益氣化瘀《醫門法律》云：“凡治肺癰者，以清肺熱，救肺氣，俾其肺葉不致焦腐，其生乃全”。病中肺衛之邪入里，耗營動血，漸化郁毒，治宜清肺涼營，益氣化瘀。《溫熱論》云：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”宜用百合固金湯合犀角地黃湯加減。百合固金湯養肺陰、益肺氣；犀角地黃湯涼血熱、解血毒。痰多腥臭可加蘆根、冬瓜子、瓜蔞子；喘氣、乏力可加白芥子、陳皮；燥熱煩渴可用桑白皮、地骨皮等。

對于反復高熱的患者可酌情使用激素。根據痰培養的結果合理選用有效抗生素，主張聯合用藥，應用支氣管擴張劑，同時給予營養支持治療。

3.3 滋陰救肺，消癰排毒《雜病源流犀燭·肺病源流》云：“肺癰，肺熱極而成病也……或已吐膿血，必以去膿補氣為要”。病情進展，火熱郁毒猖盛，癰膿始成，治宜滋陰救肺，消癰排毒。《醫門法律》云：“故清一分肺熱，則存一分肺氣。”宜用清燥救肺湯和桔梗湯加減。清燥救肺湯清肺熱、宣肺氣；桔梗湯消癰排膿。痰中帶血或咯血用血余炭、地榆炭；胸悶、胸痛重用桔梗，加瓜蔞子；痰多黏膩加薏苡仁、陳皮；毒盛加金蕎麥、魚腥草、敗醬草。

西醫可加用止血藥、抗真菌藥及免疫球蛋白替代治療，必要時體位引流、介入及手術治療等。

3.4 回陽救陰，通腑醒神疾病后期，病情進一步加重，臟腑功能失調，陰衰陽竭，元神空虛。《河間六書》云：“熱盛而生涎，至極則死。”治宜回陽救陰，通腑醒神。脫證者可用獨參湯；閉證者可用羚角鉤藤湯；神昏者可用安宮牛黃丸鼻食管灌服。魏成功［5］等在雙水平正壓通氣治療肺性腦病過程中聯合醒神開竅針刺療法，可促進神志的恢復，提高人機配合度，降低氣管插管率。

西醫多以機械通氣、體外膜肺輔助呼吸及肺動脈高壓靶向藥物、醒腦、強心、利尿、呼吸興奮劑、腸外營養等手段維持患者生命體征，預后極差。

4 結語

空氣污染、人口老齡化被認為是支氣管擴張疾病發病率升高的重要原因［6-7］。支氣管擴張主要病理改變表現為支氣管壁的組織結構受到損壞以及彈性散失，從而導致支氣管變形、不可逆性擴張［8-9］，常伴有細菌感染、呼吸功能減退，甚至危及患者生命健康［10-11］。

抗生素使用的不規范、病原學的變異導致病情進行性加重，對患者及社會帶來沉重負擔。雖然近年肺泡灌洗術聯合局部使用抗生素成為治療該病的熱點，但為侵入性操作，易致患者劇烈咳嗽、缺氧，甚至心律失常、猝死［12］。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》首次提出“肺癰”，并系統描述病因、病機、預后及臨床證治，提出葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯、桔梗湯等經典名方，一直為醫家沿用、發展、創新。

甘盼盼［13］等從陰虛燥熱理論出發，以當歸六黃湯加減，相對于西醫治療，在癥狀改善、生化指標好轉以及肺功能提高等方面有明顯優勢。趙明哲［14］等以百合固金湯聯合西藥治療陰虛肺熱型支氣管擴張并發感染患者40例，總有效率75%，可有效改善患者臨床癥狀，減輕炎癥水平，改善肺功能，縮短療程。呂華［15］提倡以祛邪扶正為原則，以清熱化痰，活血散瘀，顧護肺氣為基本治法。宋康［16］認為治療應遵循發作期以標為急，兼顧治本，以宣肺化痰、清熱解毒、活血化瘀等法為主；穩定期以固護正氣為主，補益肺脾腎之氣陰之外，再配清熱解毒、消癰排膿、活血化瘀等法。治療方法百花紛呈，但缺乏整體性認識和一體化防控原則。

筆者基于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣脈證并治》中“熱之所過，血為之凝滯”相關論述，從風、熱、毒、瘀、虛之邪分階段論治，倡扶正祛邪之宗，兼以祛風、清熱、解毒、化瘀、補虛諸法，結合臨床癥狀、疾病發展規律及現代醫學相關認知治療，為本病的臨床論治提供了新方法、新思路。