孫希煥主任辨治百日咳經驗

李 蕾，戎 萍，孫希煥

天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300000

百日咳是由百日咳桿菌引起的一種傳染性極強的呼吸道傳染病，在兒童特別是嬰幼兒群體中發病率及致死率均較高。有研究表明75% 的新生兒出生時體內的百日咳桿菌抗體低于保護性水平，超過90% 的新生兒出生后因體內抗體流失，6周后易受病原菌侵染出現新生兒百日咳［1］。雖然百日咳疫苗的引進與廣泛使用使得百日咳死亡率及致病率顯著降低［2］。但近20 年來，許多疫苗高覆蓋國家的百日咳感染呈上升趨勢，出現了“百日咳再現（pertussis re-emergence）［3］”。2013 年報導全球百日咳桿菌感染死亡的5 歲以下兒童約126000例［4］。

目前對于百日咳的治療，西醫主要應用抗生素，但療效與用藥早晚有關。疾病早期即予治療，效果最好。痙咳出現后使用抗生素治療不能改善臨床癥狀或縮短病程，其作用主要在殺滅附著于鼻咽部的百日咳鮑特菌，限制疾病的傳播，縮短傳染期［5］。故對于百日咳痙咳出現后的治療，西醫缺乏較完善的措施，治療有局限性，而中醫獨具優勢。天津中醫藥大學第一附屬醫院兒科孫希煥主任應用中藥治療百日咳痙咳期頗有療效，現論述如下。

1 溯本求源尋因辨機

1.1 外感時邪，阻遏肺氣小兒百日咳屬中醫學頓咳范疇，因其咳時為陣發性連續咳嗽，故名為頓咳。關于頓咳，古人多認為由外感時邪疫毒所致。秦景明《幼科金針·天哮》記載：“夫天哮者……蓋因時行傳染，極難奏效。其癥咳起連連，而嘔吐涎沫，涕淚交流，眼胞浮腫，吐乳鼻血，嘔衄睛紅。”現代醫家鄭茂溫［6］、孫燕鴻［7］也認為本病與時行疫邪從口鼻而入，侵襲肺衛，進一步導致肺氣阻遏有關。此外也有醫家研究發現，本病的發病與運氣理論有一定聯系［8］。《素問·五運行大論篇》中提到：“氣有余，則制己所勝，而侮所不勝；其不及，己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”，即歲運之氣太過而邪生，且歲運所勝之臟腑受制發病，如“歲木太過，風氣流行，脾土受邪”；以及歲運所不勝之臟腑也會受侮發病，如“木運太過，木反侮肺金，肺臟發病”。故可根據運氣學說推演百日咳致病時邪。

1.2 肝氣橫逆，痰熱壅肺《黃帝內經》中首先提出：“五臟皆令人咳。”指出咳嗽不僅與肺臟相關，也可關乎于其他臟腑。高世栻《醫學真傳·咳嗽》曰：“頻頻服藥，醫者但治其氣，不治其血，但理其肺，不理肝，頓嗆未已，又增他病。”《諸病源候論·卷十四·咳嗽候》中曰：“肺咳，咳而引頸項而唾涎沫是也……厥陰咳，咳而引舌本是也。”可見古代醫家認為本病不僅與外邪侵襲肺衛有關，而且與肝臟密切聯系。肝主升肺主降，兩者配合調節人體氣機，時邪侵襲肺衛，肺主降失常，進而影響肝主升失常，肝失調達，肝氣橫逆，氣郁化火，肝火循經犯肺，使肺經蘊熱，熱盛又引動肝風，風痰火相博，阻于氣道，痰阻氣逆而痙咳陣作。

1.3 素體脾虛，易生痰濕除肺、肝之外，脾胃與本病發病也尤為密切。《素問·咳論篇》首先提出：“久咳不已，三焦受之……此皆聚于胃，關于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也。”《圣濟總錄·小兒門》中曰：“小兒咳逆上氣者，肺經有寒也。肺者氣之主，處于膈上，小兒啼呼未定，因以飲乳，與氣相并，停滯胸膈，引乳射肺。令咳而氣逆，故謂之咳逆……治小兒咳逆上氣，喘滿氣促，調順胃氣，進益飲食。”《幼幼新書》記載：“嗽病所生，兒離其母，獨居而啼，其氣未定，因而乳之，啼時陰陽俱盛，虛實更作，肺胃受邪，故令兒嗽。”《五關貫真珠囊》中亦提到：“因乳哺無節，傷于肺，或乳之，次與氣相沖，氣乳相沖于肺，故令氣逆而嗽也。”可見，本病與脾胃關系密切。

孫希煥主任尤重脾胃。一方面她認為小兒五臟六腑的形氣皆不足，以肺、脾、腎3 臟不足尤為突出。小兒初生，脾稟未充，胃氣未動，運化力弱，而小兒除了正常生理活動外，還要不斷生長發育，因而對脾胃運化輸布水谷精微之氣的需求更為迫切，故脾常不足，且小兒飲食不節，脾胃之氣常常受損，運化功能失常。故“正氣”不足，不能很好地抵御外邪；另一方面“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，脾胃運化功能失常，導致津液代謝障礙，易生痰濕。故孫希煥主任認為本病多由患兒素體脾胃虛弱，痰濕蘊結于肺，且感受時邪，痰與邪氣搏結氣道，肺失肅降，繼而導致肝失調達，肝氣橫逆，氣郁化火，肝火循經犯肺，痰熱壅盛，肺臟郁閉，氣機上逆而痙咳不止。

2 以因求果辨證施治

2.1 “治肺理肝”以治咳諸多醫家認為本病病因為時邪疫毒侵襲，病位在肺肝，故治療多從此入手。名老中醫謝任甫老先生［9］認為百日咳初期一般宜宣發肺氣，使邪從外達；中期宜清燥潤肺，以減輕病勢；后期宜養陰清肺，以促進恢復。劉如秀教授［10］認為痙咳期，患兒咳聲不已，彎腰曲背，面紅目赤，涕淚交橫，舌引外出，如雞啼鳴，乳食俱出，此宜宣肅氣機，透泄伏熱，調肝降逆，逐痰止咳。方選麻杏石甘湯加減。喻閩鳳教授［11］認為本病病機的關鍵在于風痰，故以祛風止痙為主，輔以化痰之法，因此確立“平肝熄風降逆，祛痰解痙止咳”的治療原則。臨床選用古方白附飲加味。

孫希煥主任認為百日咳痙咳期屬虛實夾雜，此時邪氣尚在，故主要以“祛邪”為主。病機關鍵在于“痰熱”，應清肺化痰，調肝降逆。臨床見患兒咳嗽日久，病情遷延，且小兒肺臟嬌嫩，故常配以“扶正”之法。方用葶藶大棗瀉肺湯合止嗽散加減。葶藶大棗瀉肺湯中葶藶子氣味辛寒，無毒。主治癥瘕積聚，結氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道，與大棗相配可瀉肺去痰，利水平喘，治療痰熱壅盛之咳喘；止嗽散止咳化痰，宣肺解表，可治諸般咳嗽。兩方相配，前者取瀉肺開通之意，后者取潤肺兼疏表之意，瀉中寓補，補中兼收，表里同治，以恢復肺臟正常生理功能。

2.2 “健脾和胃”以治咳在治肺、肝的基礎上，孫希煥主任提出要重視脾胃。臨床常用二陳湯加減。《太平惠民和劑局方》中記載：“本方是治療濕痰的要方。濕痰之成，多因飲食生冷，脾胃不和，運化失健，以致濕聚成痰。方中半夏燥濕化痰，和胃止嘔；橘紅理氣化痰，使氣順則痰降。氣行則痰化；痰由濕生，故以茯苓健脾滲濕；甘草和中益脾。煎加生姜，既制半夏之毒，又協同半夏、橘紅和胃祛痰止嘔；少用烏梅，味酸收斂，配半夏散中有收，使其不致辛散太過。凡是痰濕為患，均可用本方增損治之。”孫希煥主任亦取其健中焦脾胃，兼燥濕化痰之力，臨床常加入生姜增強本方溫中散寒之功，又可和胃止嘔，恢復中焦脾胃正常生理功能。另外常配伍炒冬瓜子、炒薏苡仁。薏苡仁性味甘淡，涼。歸脾、肺、腎經。《本草綱目》中記載：“薏苡仁陽明藥也，能健脾、益胃，虛則補其母，故肺痿肺癰用之。”可以看出薏苡仁燥濕化痰，兼能補脾肺。現代藥理學研究發現薏苡仁的主要活性成分為糖類、酯類、不飽和脂肪酸類及內酰胺類等［12］，具有抗腫瘤、提高機體免疫力、降血糖、抗炎鎮痛等多方面作用［13］。

3 典型病例

案患兒男，3歲，主訴間斷咳嗽1月余，加重20 天。咳嗽呈頓咳，并可聞及雞鳴樣回聲，咳嗽劇烈時出現惡心、嘔吐，有痰不會咳，病初曾發熱1 次，持續兩天后熱退，納欠佳，二便調。查體：神清，精神可，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，心音有力，未聞及心臟雜音，雙肺呼吸音粗，左肺聽診可聞及痰鳴音，腹稍脹無壓痛及反跳痛。舌淡紅苔白微厚膩。患兒此前曾于天津市多個醫院就診，天津市傳染病醫院診斷為“百日咳”，予“依托紅霉素、馥感啉、百日咳糖漿”治療，未見明顯好轉。胸片提示：支氣管炎。考慮患兒系“百日咳”，屬痙咳期。醫囑：繼予依托紅霉素治療，葶藶大棗瀉肺湯合止嗽散加減，3劑。具體方藥：桔梗、蟬蛻各6 g，旋覆花、蜜麻黃各5 g，白前10 g、炒紫蘇子、炒苦杏仁、葶藶子、黃芩片、百部、蜜紫苑、浙貝母、蜜枇杷葉、六一散、清半夏、陳皮、麩炒枳殼、茯苓、白芍各10 g，炒冬瓜子、麩炒薏苡仁各15 g，生姜3 片，大棗3 枚。二診：患兒藥后咳嗽明顯減輕，頓咳偶有發作，仍可聞及雞鳴樣回聲，無惡心嘔吐，有痰，納食較前好轉，二便調。血常規：WBC10.75×109/L，N 24.1%，L 69.0%，CRP：陰性。繼續服用依托紅霉素，療程7 天。原方加側柏葉10 g，4 劑。三診：患兒藥后偶有咳嗽，近2 天未發生頓咳，未聞及雞鳴樣回聲，無發熱，納可，二便調。停服依托紅霉素。去旋覆花、葶藶子，加白術10 g，4劑。

按患兒于天津市傳染病醫院行相關檢查，診斷為百日咳，且咳嗽呈頓咳，并可聞及雞鳴樣回聲，咳嗽劇烈時出現惡心、嘔吐，處于痙咳期，且患兒咽紅，舌苔微厚膩，說明熱像漸出，但不屬壯熱，故不能用過于寒涼之品。患兒近幾日納食較少，說明脾胃已傷，故應顧護脾胃。治宜清肺化痰，平肝降逆，健脾和胃。方用葶藶大棗瀉肺湯合止嗽散加減。

本方有宣肺、降氣、瀉肺、潤肺之力。方中桔梗、蟬蛻宣發肺氣；旋覆花、白前、蜜麻黃、炒紫蘇子、炒苦杏仁降肺氣；葶藶子、黃芩瀉肺熱；百部、蜜紫苑、浙貝母、蜜枇杷葉潤肺。4 法合參，恢復肺臟的生理功能；最后顧護脾胃：方中半夏、陳皮、茯苓取自二陳湯，燥濕化痰，理氣和中，基于兒童生理病理特點而獨獨不要甘草，且患兒舌苔白微厚膩，恐易生熱，故用六一散補中兼走泄。配合炒冬瓜子、炒薏苡仁增強健脾燥濕之功，加生姜理氣止嘔。諸藥相配在健脾燥濕，消除痰液的同時鼓舞正氣，以恢復脾胃的生理功能。另外白芍補血柔肝止痙，正合王好古“白芍可療肺急脹逆喘咳”之論，恰合小兒肝常有余之特點，以降逆止咳。

方中側柏葉為點睛之筆，味苦、澀，性寒，歸肺、肝、脾經，可涼血止血，化痰止咳。《本草從新》記載：“側柏葉最清血分濕熱。止吐衄崩淋。腸風尿血。血痢。一切血證……丹溪以為補陰要藥。”本案患兒咳嗽日久，恐邪毒入血分，又恐氣血已傷，故二診中加入血分藥，清血分之邪兼以養陰。三診時患兒癥狀基本消失，“邪實”大多已去，此時應以“扶正”為主，去葶藶子、旋覆花以防宣泄太過損傷肺氣，加白術健脾益氣。

4 小結

孫希煥主任臨床治療百日咳特別強調對于百日咳痙咳期的治療，除了認識到“祛邪”的重要性，也應認識到“扶正”的重要性。具體治療過程中“扶正”主要體現在兩個方面：一是在清熱化痰過程中注意潤肺收斂，顧護肺氣，以恐寒涼太過及邪氣損傷肺臟，遷延難愈，且易感他邪，出現并病；二是重視脾胃，這一思想貫穿百日咳治療的整個階段，具體根據不同時期進行辨證，靈活用藥。