呂久省教授舌診辨治亞臨床甲狀腺功能減退癥經驗*

張國玉，萬會娜，郭盼盼，陳 玲，涂玉潔，呂久省，燕樹勛，3△

1 河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2 河南中醫藥大學第一附屬醫院；3 湖北陳氏中醫癭病學術流派主要傳承人

呂久省，女，主任醫師，第三批全國名老中醫學術繼承人，中國中醫學會糖尿病專業委員會委員，世界中醫藥學會聯合會第一至十四屆內科糖尿病專業委員會副秘書長。長期從事教學、科研和臨床工作。在診療亞臨床甲狀腺功能減退癥方面有獨到見解，現將其診療經驗小結如下。

現代醫學已經明確，甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導致的全身代謝減低綜合征，主要分為臨床甲減和亞臨床甲減［1-3］。根據2010 年我國10 城市甲狀腺疾病患病率調查顯示，以TSH＞4.2 mIU/L為診斷切入點，甲減的患病率為17.8%，其中亞臨床甲減患病率為16.7%，臨床甲減患病率為1.1%［4］，我國甲減年發病率為2.9‰［5］。亞臨床甲減發病隱匿，病程較長，缺乏特異癥狀和體征，國際報道亞臨床甲減患病率為5%～10%，亞臨床甲減患病率高于臨床甲減，患病率隨年齡增長而增高，每年約有5% 的亞臨床甲減發展為臨床甲減，需要甲狀腺激素終生治療［6］，亞臨床甲減診斷主要依賴實驗室檢查，僅有血清TSH 水平升高，FT3 和FT4 水平正常［7-9］。皮膚干燥、記憶力差、反應遲鈍、肌無力、肌肉抽筋、畏寒、眼瞼水腫、便秘、聲音嘶啞常常提示亞臨床甲減，但多數患者甚至醫師對本病認識不足，最終導致心包積液和心力衰竭甚至黏液性水腫昏迷的可能［1］。

1 病因病機

亞臨床甲減機體代謝降低，中醫指五臟六腑氣機不暢，津液壅滯，多稱之為“癭病”，由于亞臨床甲減甲狀腺多不腫大，故中醫也可按“郁證”“水腫”“虛勞”等辨證［10］。中醫認為與脾、胃、肝關系密切。脾胃為氣機升降之樞，為后天之本，脾虛導致運化不足，則百病始生。同樣，與肝關系密切，肝主疏泄，調暢氣機，促進津液輸布。若肝失疏泄，氣機郁結，往往影響津液的輸布，水液停滯。同時，肝與脾關系密切，一方面肝郁為脾所致，《醫宗金鑒·逍遙散》中論述：“肝木之所以郁，一為土虛不能升木也，一為血少不能養肝也”；另一方面，肝郁致脾虛，《黃帝內經》有“土疏泄，蒼氣達”的記載，是指肝氣調達，才能維持脾胃升降功能的正常。情志不遂、熬夜等導致氣機運行失暢，久則氣滯，肝失調達，橫乘脾土。而亞臨床甲減與飲食、情志息息相關。亞臨床甲減的病機無論是脾不養肝，還是肝郁乘土，多是肝郁、脾虛，脾失健運則積液成痰，痰隨氣升，壅于頸前，肝郁則氣機不暢，頸前之痰無法運行，發為本病。肝郁反映的是機體氣機不暢，脾虛則指痰濕更盛，病情進一步加重，發展成為脾虛痰濕證。

2 辨“舌”分型

中醫診病，講究望、聞、問、切。《四診抉微》曰：“四診為岐黃之首務，而望尤為切緊。”舌診，是望診的重要部分，即通過觀察舌質和舌苔輔助診斷及鑒別疾病的方法，在中醫診病中具有舉足輕重的地位。舌診與脈診是中醫診病常用的診法。《黃帝內經》記載：“有諸內者，必形諸外”“司外揣內”“視其外應，以知其內臟，則知所病矣”。舌診方便易行，只要光線充足，就可達到“望而知之”。

舌頭是人體唯一可見的內臟組織，而且舌與多臟腑通過經絡溝通，如手少陰心經之別系舌本，足厥陰肝經絡舌本，足太陰脾經連舌本、散舌下，肺系上達咽喉，與舌根相連，足少陰腎經循喉嚨、夾舌本，足太陽膀胱經經筋結于舌本。可以認為，舌與五臟六腑密切相關。中醫認為，舌尖主心肺，舌中主脾胃，舌根主腎，舌邊主肝膽，左邊屬肝，右邊屬膽。舌是五臟六腑功能正常與否的外在征象，是人體生命全息的縮影。

2.1 肝郁脾虛證肝郁脾虛證的特點為氣郁，其舌象為舌質暗淡，苔薄少。舌為血脈豐富的肌性組織，有賴氣血濡養。脾為后天之本，為氣血生化之源。氣血是否充足，責之于脾。脾主升清，“清”為水谷精微等營養物質，脾氣散精，上歸心肺，化生氣血，濡養全身，濡養舌。舌體依賴氣血的濡養，舌的色澤，就直接體現全身氣血是否充盈。舌淡，反映脾主升清功能減弱，其運化谷食、化生氣血的生理功能受損。

舌頭作為人體唯一可見的內臟組織，反映了人體氣血盈虧及津液代謝輸布情況。舌暗，說明機體氣機壅滯狀態，特別是肝氣郁滯，但尚未發展到紫舌、舌有瘀斑。

舌苔是由胃氣蒸發谷氣上乘于舌面而成。胃主通降，胃氣降，其受納、腐熟水谷的生理功能方可正常。而胃的生理功能必須與脾氣的運化功能相互配合，納運協調才能將水谷化為精微，化生氣血津液，濡養全身，濡養舌。苔薄少，反映胃氣蒸發水谷不足，是脾胃功能受損的表現，同樣反映氣血虧虛的狀態。

2.2 脾虛痰濕證脾虛痰濕證的特點為氣虛，其舌象為舌質淡，苔白膩，可伴有齒痕。舌質淡反映脾氣受損，運化功能減弱，化生氣血不足。之所以舌暗的情況不如肝郁脾虛證明顯，是因為亞臨床甲減以肝郁氣滯為主，氣滯則血不達，可表現為舌質淡，為病進。苔白膩反映中焦濕濁內停，脾虛難以運化，濕濁粘滯，胃氣下降難以上乘于舌面，是脾虛進一步加重的體現。氣虛，無力推動津液代謝，導致機體水濕無法正常運行，舌體胖大，產生舌齒痕。

3 辨證治療

由于亞臨床甲減缺乏典型的臨床癥狀，呂久省教授主要按“舌”分型，按證下藥，并結合不適癥狀進行藥味加減及調理。

3.1 肝郁脾虛證選用逍遙散加減：當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術、炙甘草、薄荷、川芎、地龍。柴胡性升散，可調達肝氣；當歸養肝血；白芍養肝陰，以防肝血虛；柴、歸、芍3 藥合用，既補肝又疏肝郁。白術、茯苓、甘草健脾補中，以助脾健，使脾氣升、氣血健；薄荷辛香透達郁熱，助柴胡疏散肝經郁遏之氣，肝郁氣機多不暢，郁易化熱，若非怕冷嚴重，多不用生姜等溫熱之品。“氣為血之帥”“血非氣不運”，氣滯則血行不暢，日久不通則形成瘀血，故用川芎、地龍。川芎為血中氣藥，走而不守，又入血分；地龍為血肉有情之品，既可平肝，又可走經絡、清郁熱。全方合用，肝脾并治，活血通絡。隨癥加減：畏寒怕冷甚者加桂枝、生姜；倦怠乏力明顯者加黨參、山藥；手足腫脹感加丹參、紅花；便秘嚴重加郁李仁、肉蓯蓉；情志抑郁加合歡花、枳殼；腹脹食少納呆者加檳榔、雞內金；水腫者加豬苓、澤瀉；甲狀腺明顯腫大者加浙貝母、山慈菇、夏枯草。

3.2 脾虛痰濕證選用逍遙散合二陳湯加減：當歸、白芍、柴胡、茯苓、白術、炙甘草、薄荷、川芎、地龍、半夏、陳皮、生姜、人參。半夏、陳皮理氣化痰燥濕，生姜溫化痰濕；人參大補元氣，使人體有生發之根，且人參與逍遙散中茯苓、白術、炙甘草組成四君子湯，為益氣健脾之基礎。清代馮楚瞻《馮氏錦囊》曰：“凡有生之物，莫不假諸陽氣以為生發之根，及其經也，必陽氣去而生氣始絕。明乎此，則救生者，當知其所重矣”。故用少許人參。全方合用，共奏疏肝健脾化痰之功。

4 典型病例

案患者劉某，女，36 歲，2018 年10 月15 日初診。主訴：雙上肢肌無力半年余。多處求診，未明病因，試驗性治療效果差，經人推薦來就診。診見：雙上肢無力，難以握固，甲狀腺觸診不腫大，伴有情緒低落、大便干結，雙下肢無水腫，舌質暗淡、苔薄，脈細無力。心率60 次/min，心音可。考慮甲減可能，查甲狀腺功能示：FT3：3.79 pmol/L，FT4：5.69 pmol/L，TSH：12.98 μIU/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體：72.3 IU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體：10.8 IU/mL；甲狀腺彩超：雙側甲狀腺實質回聲彌漫性稍增強。中醫診斷：癭病，辨證為肝郁脾虛證。西醫診斷：亞臨床甲狀腺功能減退癥。方予逍遙散加減，處方：當歸15 g，白芍15 g，柴胡15 g，茯苓15 g，白術15 g，炙甘草10 g，川芎10 g，地龍10 g，黃芪20 g，郁李仁15 g，肉蓯蓉15 g。每日1劑，水煎服至400 mL，早晚各服用200 mL。堅持服用2月，雙上肢無力、難以握固、大便干結癥狀基本消失。復查甲狀腺功能示：FT3：4.73 pmol/L，FT4：8.75 pmol/L，TSH：4.67 μIU/mL。半年后復查未復發。

5 討論

現代醫學治療亞臨床甲減主要以小劑量優甲樂或雷替斯等藥物替代療法為主，未從根本上解決甲減病因及隨著病情的進展逐漸加大的藥物用量，久之轉化為臨床甲減。呂久省教授通過舌診辨病（亞臨床甲減）減少了漏診率，且通過辨“舌”分證，辨證論治，與中醫“未病先防，已病防變”的思想不謀而合，形成了特有的診療思路。通過調節臟腑功能、通達氣機及提高機體免疫力達到治療的目的，能明顯改善患者癥狀，提升患者的生活質量，突出發揮了中醫診療疾病的特色。但呂久省教授認為舌診可作為診療本病的一種思路，但不可絕對化、盲目化，要四診合參，方可知犯何逆，隨證治之。