肝纖維化中醫辨證論治研究現狀

黃麗玲，吳春城，唐金模，王 敏，梁惠卿

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350100；2.福建中醫藥大學附屬廈門中醫院肝病中心，福建 廈門 361009）

肝纖維化（liver fibrosis）是肝臟慢性炎癥損傷后的一種修復反應，是慢性肝炎向肝硬化、肝癌發展的中間過程。因此，防止、延緩或者逆轉肝纖維化的進展具有重要意義[1]。目前，尚未有明確的化學藥物或者生物制劑用于治療肝纖維化，而中醫藥抗肝纖維化已取得不錯的成效。如何將西醫指標納入中醫辨證，進而指導中醫辨證論治，是中西醫結合治療肝纖維化的突破點。本文就肝纖維化的中醫證型、病因病機、肝纖維化中醫證型與客觀指標的關系、肝纖維化中西醫治療作一綜述。

1 肝纖維化的中醫證型

證候是中醫學理論選方的根據，它能夠揭示疾病發展過程和演變趨勢[2]。在中醫學文獻上并沒有“肝纖維化”這一病名，據古籍記載及相關文獻將其納入“黃疸”“臌脹”“肝積”“肝病”“積聚”等，現代研究將其歸于“肝積病”范疇[3]。據《肝纖維化中西醫結合診療指南（2019 年版）》指出[1]，醫辨證分型有基本證型和常見證型，前者分為氣陰虛損、瘀血阻絡，后者包括肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛。鈐培國[4]認為常見的肝纖維化中醫證型包括肝郁脾虛證、氣滯濕阻證、肝血瘀阻證、陰虛內熱證以及脾腎陽虛證5 個，肝郁脾虛證占比最多，是基本及主要證型。王偉芹等[5]認為慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）肝纖維化中醫不同證型中以肝郁脾虛證和肝膽濕熱證分布最多。張娟等[6]研究發現，肝豆狀核變性（Wilson disease，WD）肝纖維化患者主要有痰瘀互結、濕熱內蘊、脾腎陽虛、肝氣郁結、肝腎陰虧等證，最為常見的是痰瘀互結、濕熱內蘊。因此，縱觀各家學說，在肝纖維化中常見的肝郁脾虛證，肝脾為基本病變部位，其病機變化大致相同，隨著肝纖維化病情發展，逐漸進展為瘀血阻絡證，體現了疾病由淺入深、從輕到重進展。

2 肝纖維化的病因病機

肝纖維化的基本病機是“本為虛損，標為血瘀”?；咀C型有氣陰虛損和瘀血阻絡[3]。邵銘教授認為肝纖維化的發生發展進程中包括肝郁脾虛以及濕熱瘀血，其主要致病因素是濕熱邪毒，而疾病病理產物及病機的重要環節則是血瘀阻滯[7]。毛創杰等[8]認為肝纖維化后期主要病機特點為正氣不足與血瘀。劉賢永等[9]認為肝纖維化病變的本質是肝脾存在血瘀，肝血瘀阻貫穿始終。李吉彥等[10]表示肝纖維化本虛則為氣血虧虛，之后腎氣虛，氣滯血瘀、痰濁積塊為標。肖志鴻等[11]認為肝纖維化的本虛是指肝脾腎虛以及氣血虧虛，以脾虛最常見；標實是指濕熱疫毒互結留于血分，疾病是動態沿“濕-熱-毒-瘀-虛”的軸線發展。魯玉輝等[12]從葉天士的“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”提出肝纖維化是由“濕熱”到“瘀”，由經病到絡病的動態過程，要做到未病先防，既病防變，以防止由濕熱化瘀到久病入絡。王云寶等[13]認為濕熱內蘊、痰瘀互結、肝腎不足始終表現在WD肝纖維化不同時期，早中期體現在實證，晚期則表現為虛實夾雜。張弘等[14]認為慢性丙型病毒性肝炎（chronic hepatitis C，CHC）肝纖維化的發病基礎是正氣不足，病性證素主要是瘀、虛，其中重度肝纖維化則主要為氣虛血瘀及肝腎陰虛。王繼萱等[15]認為肝纖維化的中醫病機是正虛血瘀，毒瘀內蘊，輕者在氣，重者在血。總之，肝纖維化基本離不開濕熱、疫毒、痰濁、血瘀及正虛幾個方面，虛實夾雜，符合肝纖維化“血瘀之體，虛損之根”。

3 肝纖維化中醫證型與客觀指標的關系

占凱[16]對肝纖維化主要中醫證型與肝臟組織硬度（liver stiffness measurement，LSM）之間的相關性進行研究，結果發現肝纖維化各中醫證型與LSM 值存在相關性，其中LSM 最高值是肝膽濕熱證，其考慮的原因是肝膽濕熱對應肝纖維化的活躍期，炎癥反應劇烈，肝組織結構破壞較為嚴重。莊敦顯[17]研究CHB 相關的肝硬化代償期與LSM 值關系，結果顯示3 個主要常見中醫證型間的LSM 值卻是以瘀血阻絡證最高，符合“凡肝氣脅痛，初起在氣，久則入絡”之說。鈐培國[4]對肝纖維化的中醫證型與臨床指標的相關性進行研究，指出肝纖維化中醫證型與FibroScan、基于4 因子的纖維化指數（FIB-4）、Frons指數、透明質酸（hyaluronic acid，HA）等存在關聯性。趙康[18]研究也發現，HA、Ⅲ型前膠原、天冬氨酸轉氨酶與血小板之比指數（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index，APRI 指數）、肝彈指數與CHB 肝纖維化不同的中醫證型存在顯著相關性，此外還有脾臟厚度，以瘀血阻絡最為顯著，中醫認為肝脾腫大是瘀血阻絡表現。綜上，臨床的肝纖維化各種診斷指標與中醫證型之間存在關聯性，這些生化指標在一定程度上可提高中醫辨證的準確性，可豐富和創新中醫證候理論，使證候診斷更加客觀化，進而指導臨床實踐和提高臨床療效。

4 肝纖維化中西醫治療

肝纖維化的治療要遵循“雙抗”原則，其“雙抗”指的是病因治療和抗纖維化治療，在病因治療的同時也要及時抗纖維化治療。西醫對于抗纖維化尚無明確的藥物，中醫藥卻有獨特的功效。目前國內一些中成藥顯示具備抗纖維化作用，臨床更多的是依據中醫證候病機將病癥結合來指導用藥[3]。

4.1 肝郁脾虛證 賴國權[19]研究發現，芪莪保肝膏聯合恩替卡韋（ETV）治療CHB 肝纖維化后，患者LSM和FIB-4 值優于單純抗病毒治療。葛冰景等[20]研究發現，逍遙散聯合ETV 治療肝郁脾虛型CHB 肝硬化代償期患者后，在改善肝纖維化方面聯合治療療效比單用ETV 更有效，且APRI、FIB-4 各項指數均較對照組改善。范靈芝等[21]研究發現，和血柔肝方治療肝郁脾虛證CHB 肝纖維化后的LSM、APRI 的改善值顯著優于對照組。李雅潔等[22]研究發現，經和肝湯治療的肝纖維化（肝郁脾虛證）患者，其癥狀體征積分、LSM、肝纖四項均比對照組低。王宇亮等[23]研究發現，調肝理脾方治療肝郁脾虛型肝纖維化在降低肝纖四項水平及LSM 值比西醫治療加服鱉甲煎丸組更有效果。王金周等[24]研究發現，疏肝健脾化纖方可改善肝纖維指標值，逆轉肝郁脾虛型CHB 患者肝纖維化進程。以上研究表明，對于肝失疏泄，脾失健運導致的肝郁脾虛證，在抗病毒的基礎上加用疏肝健脾法，可提高抗纖維化的療效，改善肝纖維化進展。

4.2 肝膽濕熱證 魏東等[25]據“濕毒痰瘀”的辨證理論，在扶正氣、清濕毒等治法組成扶肝祛瘀丸加減治療，其臨床療效顯著，能明顯降低患者血清肝纖維化指標。何曉可等[26]研究表明，加減膈下逐瘀湯不僅可以保護瘀熱阻絡型肝纖維化患者肝細胞，還能抑制肝纖維化，顯著改善患者的臨床癥狀。李忠意等[27]研究認為，肝纖維化濕熱相因，瘀熱為患，藏藥郎慶阿塔治具有清熱、化瘀、通絡作用，抗肝纖維化收效頗豐。對于濕熱邪毒、痰濁血瘀證，據辨證分型給予清熱利濕、活血祛瘀，可起到抗纖維化作用。

4.3 瘀血阻絡型 李正鑫[28]研究表明，榮絡化纖飲聯合ETV 在改善中醫臨床證候、肝纖四項、Fibroscankpa 值方面等均優于恩替卡韋抗病毒治療，證明了聯合治療可改善瘀血阻絡型CHB 患者臨床證候及肝纖維化指標。張瑜[29]研究發現，桂枝茯苓丸加味治療瘀血阻絡型CHB 肝纖維化，可有效改善CHB 肝纖維化患者臨床癥狀、體征、肝功能、肝纖四項、彩超、FIB-4 指數。曾健等[30]研究發現，軟肝化纖湯聯合ETV 治療肝郁脾虛并瘀血阻絡型CHB 肝纖維化患者的中醫癥候積分、肝功能指標、APRI、血清肝纖維化指標、肝脾彩超改善程度均優于對照組，表明聯合治療CHB 肝纖維化臨床效果明顯?？傊?，肝絡受損，氣血不行而致瘀血阻絡型，在抗病毒基礎上加用活血化瘀法，可提高抗纖維化的療效，改善肝纖維化。

4.4 肝腎陰虛型 杜進軍等[31]研究發現，加味一貫煎治療對改善肝腎陰虛證CHB 肝纖維化患者中醫證候積分、肝纖四項，APRI 評分和FIB-4 指數方面具有積極作用。張廣業等[32]研究發現，滋腎養肝化瘀顆粒治療肝腎陰虛型CHB 肝硬化后的肝纖四項水平、LSM 檢測值低于對照組，證明滋腎養肝化瘀顆粒有較好的抗纖維化效果。疾病發展到后期，肝損及腎而導致肝腎陰虛型，西醫治療加用滋補肝腎法，不僅可提高抗纖維化的療效，還可改善肝纖維化癥狀與指標。

5 總結

祖國醫學不斷發展，肝纖維化中醫證型與西醫客觀化指標的相關性研究成果也越來越多，這對于肝纖維化治療和預后起到必不可少的作用。對于肝纖維化的辨證論治不僅僅局限在中醫四診資料，還可利用現代西醫客觀指標作為中醫四診資料的延伸和補充，從新的中西醫結合角度來進一步指導辨證分型，進而提高辨證論治的準確性。