何訓昌老中醫運用溫膽湯加減化裁治驗

■林玉珍（廣州中醫藥大學附屬中山中醫院呼吸與危重癥醫學科）

何訓昌是廣東省中山市中醫院大內科主任，主任醫師，曾獲中山市科技“金菊獎”“中山市優秀專家、拔尖人才”“廣東省有突出貢獻專家”稱號，享受國務院特殊津貼。從事中醫臨床工作50 余年，擅長中醫內科，對月經不調、不孕不育癥及各種疑難雜癥的治療有獨到經驗。筆者現通過回顧整理，僅將何老部分運用溫膽湯加減的經驗介紹如下。

一、郁證

典型病例：陳某，性別：男，年齡：50 歲，2011 年8 月19 日初診。患者自訴數月來家事及工作不順，心情郁悶，周身疼痛不適數月，尤其胸脅上腹疼痛，善太息，失眠，口苦，胃納一般，大小便尚可，舌紅，苔黃厚，脈弦滑，多方求醫，曾使用多種安眠藥、抗抑郁藥治療無效。何老診為郁證，屬痰氣郁結，郁久化熱上擾心神，治宜行氣開郁，瀉熱化痰，黃連溫膽湯加減。處方：法半夏15 克，橘紅5 克，枳實15 克，云苓20 克，甘草5 克，竹茹15 克，川連10 克，浮小麥30克，郁金15 克，龍齒20 克先煎。7 劑，一劑兩煎，共取400 毫升，分兩次溫服。1 周后復診，胸脅疼痛較前明顯減輕，睡眠改善，原方再服數周以資鞏固，隨診癥狀好轉。

按：郁證是由于情志不舒、氣機郁滯而致病，以心情抑郁、情緒不寧、易怒善哭、脅滿脹痛或咽有物梗等為主要表現之證。《內經》最早將郁作為病證加以論述，認為情志所傷是致郁的病機，并提出五郁的治則。宋·陳言在《三因極-病證方論》中提出七情致郁學說。朱丹溪《丹溪心法》中首倡氣、血、火、食、痰、濕郁六郁之說。清·葉天士《臨證指南醫案》認為“七情之郁居多”。總括，郁證的發生是由于情志所傷，使肝氣郁結，心氣不舒，逐漸引起五臟氣機不和所致，主要是肝脾心及氣血不調而成。何老認為郁證由肝郁脾虛，聚濕生痰，或氣滯津不能化，凝聚成痰，氣滯痰郁化熱，交阻于胸膈而成，中醫證型大多可歸結為痰氣郁結、痰熱內擾證。何老認為本證患者尚體實，正氣未虛，主因氣滯日久肝氣犯脾，脾失運化，而挾痰挾濕，痰郁化熱上擾而成，治宜黃連溫膽湯加減，化痰清熱，疏利氣機。溫膽湯主治膽胃不和，痰熱上擾，何老隨證加減用治今人郁證，行氣開郁，化痰散結，痰郁化熱者加黃連即黃連溫膽湯加強清熱之功。

二、不寐

典型病例：鄭某，性別：男，年齡：45 歲，2011 年12 月16 日初診。患者自訴近3 個月來因工作繁忙壓力大而出現睡眠變差，入睡困難，即使入睡后多夢易醒。開始時自己認為工作緊張所致，未去就診，但后來逐漸出現徹夜不眠，白天精神不佳，甚則頭重頭暈，噯氣，納差，伴胸悶脘痞，心煩，口苦，目眩，大便秘結，舌紅苔黃，脈滑。既往無特殊病史。曾服“谷維素”“安定”均無效。何老診為中醫不寐，屬痰熱上擾心神，治宜清化痰熱安神，方以黃連溫膽湯合酸棗仁湯加減治療。處方：川連10 克，竹茹15 克，枳實15克，浮小麥30 克，龍齒30 克先煎，法半夏15 克，橘紅5 克，云苓20 克，棗仁15 克，郁金15 克，甘草5 克。7劑，一劑兩煎，共取400 毫升，分兩次溫服。2012 年1月13 復診一次，癥見心煩口苦減輕，未見徹夜不眠，舌淡紅，苔黃膩。處方：上方去川連、竹茹，加佛手、百合，繼續服用上方2 月，以資鞏固，癥狀明顯改善。

按：不寐病因可為多方面，但總與心脾肝腎及陰血不足有關，病位在心常見，病性有虛有實，實證多責之肝郁化火，或心火獨亢，或脾失運化，痰熱內擾，不寐常與痰熱有密切的關系。飲食不節或勞倦過度等可損傷脾胃，運化失職，水濕停滯，釀成痰熱，痰熱上擾心神而致不寐。何老認為本證患者因工作壓力大，勞倦過度，致心火亢盛，脾失運化，痰熱內擾心神，故予黃連溫膽湯加減清熱化痰，并配以寧心安神之品。

三、眩暈

典型病例：李某，女，45 歲，2011 年2 月16 日初診。患者一周前早起時突然頭暈目眩，視物旋轉搖動，不能站立行走，伴惡心嘔吐痰涎，出汗，口苦咽干，納差，在家自服止暈藥無效，遂由家人送來診。癥見神清，能對答，但目不能睜，表情痛苦，惡心欲嘔，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。何老診為眩暈，證屬痰熱上蒙清竅，治以清熱化痰，和胃止嘔，方用溫膽湯加半夏白術天麻湯加減。處方：陳皮10 克，法半夏10 克，茯苓20 克，枳實15 克，竹茹15 克，天麻10 克，菊花15 克，鉤藤15 克，白芍15 克，白術10 克，生姜10克，甘草5 克。7 劑后惡心嘔吐止，頭暈好轉，守原方7 劑后病情痊愈。

按：眩暈發作時的典型癥狀為頭暈頭重，如坐舟車，伴胸悶，惡心嘔吐。自古以來，中醫診述眩暈病因病理的經典之論為風、火、痰、虛理論。眩暈病因多樣，但人體在病因與體質因素的共同作用下可以彼此影響，互相轉化，風、火、痰、虛在病理上有一定的聯系，但臨床又錯雜兼見。病變主要在肝，但也涉及心脾腎。

四、閉經

典型病例：劉某，女，25 歲，2011 年1 月4 日初診。患者于1 年前開始出現月經數月不行，既往來經經色淡紅，質粘膩，量少，伴痛經，納差，口淡不渴，易疲乏，大便溏，體胖。舌淡胖、苔膩、脈滑。中醫診閉經，辨證痰濕內阻，治宜化痰燥濕調經，方以蒼附溫膽湯治療。處方：桃仁15 克，香附15 克，蒼術10 克，法半夏10 克，川芎10 克，神曲15 克，膽星10 克，枳實10 克，橘紅5 克，當歸15 克，云苓20 克。7 劑，一劑兩煎，共取200 毫升，分兩次溫服。后每周復診一次，囑首次方后每月經期均照服7 劑。2011 年7 月8日復診，月經已來，但經期延后10 余天，痛經減輕，經行7 天干凈。仍治宜化痰燥濕調經，方以原方去膽星、桃仁，加蒲黃10 克。7 劑，水煎服。每周復診。2011 年9 月10 日復診，服藥后幾個月可每月來經，但量少，色淡暗。治以蒼附溫膽湯加四物湯加減。處方：桃仁15 克，當歸15 克，川芎10 克，熟地20 克，神曲15 克，膽星10 克，枳實10 克，橘紅5 克，云苓20 克，蒲黃10 克。7 劑，水煎服。癥狀明顯改善。

按：何老認為治療婦科病需按體質分型辨證，肥胖之人，多痰多濕，痰濕阻滯，氣血不暢，沖任雍塞，故月經停閉，如《女科切要》說：“肥白婦人，經閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也。”閉經，有為痰濕內阻所致，治宜化痰燥濕調經，兼多做運動減肥，方用溫膽湯加蒼術香附成蒼附溫膽湯，在原溫膽湯基礎上加蒼術香附加強燥濕健脾，行氣消痰，加當歸、川芎養血活血通經，桃仁或蒲黃活血調經，使痰濕消除而經水得通而好轉。

五、體會

何老認為多種急慢性病證尤其心腦病證與痰濕有著密切的關系，癥見胸悶心悸、頭暈目眩、惡心嘔吐、心煩不眠等，常以溫膽湯靈活化裁，屢屢獲得很好的療效。溫膽湯出自宋代陳言《三因極—病證方論》，治癥病機正如《三因方》所云：“氣郁生涎，涎與氣搏。”分析調暢氣機化痰為溫膽湯基本功效，其主要表現在疏調肝胃氣機、和中降逆、化痰3 個方面，方由半夏、竹茹、陳皮、茯苓、生姜、大棗、甘草、枳實組成，其中二陳湯化濕祛痰，半夏降氣和中，橘皮調和中氣，枳實行氣破滯、化痰散結；竹茹清胃化痰降逆；甘草、生姜益氣和中、降逆止嘔，諸藥合用，共奏行氣化痰之功。溫膽湯主治膽胃不和，痰熱上擾，辨證要點以胸悶心悸或頭暈目眩、惡心嘔吐、心煩不眠、咽紅、口干、便秘、尿黃、脈數等為宜。運用本方時，可在辨證基礎上配合其他方藥，如肝郁化火，痰熱內擾，心內煩熱，可加黃連即黃連溫膽湯加減治療；痰濕內停，阻滯經絡，可加蒼術、香附即蒼附溫膽湯等治療。