老年糖尿病并發肺部感染合并胸腔積液的護理1例*

翟會嬌，裴永菊

(河南省人民醫院呼吸與危重癥醫學科，河南 鄭州 450000)

糖尿病并發肺部感染高達21.36%～45.36%，糖尿病患者并發肺部感染要比非糖尿病者高4.3倍且控制效果差[1]。糖尿病患者出現肺部感染與長期處于高血糖狀態有關，可能是由于血糖升高導致血液中血漿滲透壓升高、淋巴細胞分裂減慢，抑制中性粒細胞和單核-巨噬細胞系統功能，引起血流中氧解離困難，最終造成肺組織缺氧，使肺部不能有效地清除致病菌從而增加感染機會[2]。老年糖尿病患者的三大營養物質代謝紊亂，碳水化合物、蛋白質、脂肪呈負氮平衡狀態容易導致低蛋白血癥的形成，清蛋白具有一定抗炎功效，一旦缺乏也容易并發肺部感染[3]。糖尿病患者本身的蛋白質含量降低,從而誘發低蛋白血癥導致血液中的血漿膠體滲透壓降低,由此產生滲出液,逐漸形成胸腔積液[4]。高齡糖尿病患者因營養不良，感染發生率顯著增加，而感染后會進一步加重營養不良而造成惡性循環，病死率高[5]。所以，老年糖尿病并發肺部感染合并胸腔積液患者在調控血糖、抗感染治療的同時給予營養支持及治療胸腔積液顯得至關重要。本科于2021年2月26日收治1例老年糖尿病并發肺部感染合并胸腔積液患者，經過營養支持、積極抗感染、胸腔引流、調控血糖等治療與護理，患者營養狀況得到改善，疾病轉歸，好轉出院，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者，女，82歲。長期臥床，生活不能自理，糖尿病史，1周前受涼后發熱，最高體溫38.7 ℃，口服藥物后出現惡心、嘔吐癥狀，在河南省職工醫院診斷為肺部感染，給予對癥治療后效果欠佳，于2021年2月26日以肺部感染、胸腔積液收入本院呼吸重癥病房，患者嗜睡、喘息明顯、有痰咳不出、雙下肢水腫。查體： 體溫38.0 ℃，脈搏97次/分，血壓128/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，白細胞16×109L-1，清蛋白25 g/L，總蛋白54 g/L，前清蛋白25 mg/L，血紅蛋白91 g/L，C-反應蛋白80.28 mg/L，葡萄糖17 mmol/L，入院診斷：肺部感染、胸腔積液、低蛋白血癥、糖尿病、腦梗死后遺癥。患者進食不利，營養不良，于入院當天給予鼻飼管置入術，遵醫囑積極抗感染，化痰平喘、利尿，保持呼吸道通暢，糾正低蛋白血癥，控制血糖，給予腸內外聯合營養支持，預防血栓形成，加以胸腔穿刺術治療，入院第11天病情穩定，轉入本科，生命體征平穩，血氣分析：酸堿度7.506，二氧化碳分壓25.1 mm Hg，氧分壓50.3 mm Hg，白細胞13.3×109L-1，清蛋白30 g/L，前清蛋白59 mg/L，C-反應蛋白50.17 mg/L，體重指數18.4 kg/m2，營養風險篩查(NRS)評分5分，持續抗感染、糾正低蛋白血癥，控制血糖，入院第29天，患者清蛋白38.6 g/L，前清蛋白150 g/L，血紅蛋白120 g/L，白細胞8.39×109L-1，經過1個月余的精心護理患者低蛋白血癥得到糾正，感染得到控制，血糖穩定，預后良好，康復出院。

2 討 論

2.1營養評估和代謝監測 老年患者，由于其本身年齡原因機體免疫功能減退，同時由于缺乏鍛煉，合并有其他慢性疾病，胃腸蠕動功能減弱，各種消化酶分泌減少，營養物質的吸收和利用減退，代謝紊亂，出現低蛋白血癥及電解質紊亂，在急性病狀態下，留置胸腔閉式引流管，身體功能消耗增加，營養風險進一步增加。本例患者經過NRS-2002營養風險篩查，評分為5分，存在營養高風險。體重指數18.4 kg/m2，入院即存在營養不良，營養護士對患者進行營養測評，定期檢測患者體重指數、皮褶厚度等，根據1.0～1.2倍的靜息能量消耗給予營養支持，氮平衡是檢測營養支持合理的重要指標，每3天對患者進行血液檢測，以評估其營養狀況，轉入第17天該患者低蛋白血癥得以糾正，體重略上升。

2.2血糖水平調控 老年糖尿病患者，由于預期生存期限受限，有更寬松的血糖控制水平，加之家庭護理血糖檢測不及時，飲食不合理，導致血糖水平升高，長期高血糖，感染風險增加，營養不良加劇。患者入院隨機血糖17 mmol/L，遵醫囑給予胰島素組泵調控血糖，每4小時檢測血糖水平。轉入本科后，結合內分泌科會診，給予三餐前諾和銳(特充)速效胰島素皮下注射，睡前給予甘特長效胰島素注射液(來的時)皮下注射，并給予空腹+三餐后血糖檢測，經過治療患者血糖穩定，控制在8～10 mmol/L。

2.3腸內營養護理 長期臥床加之進食不暢的老年患者，及早給予腸內營養支持，能使腸道黏膜及黏膜免疫活性受到保護，避免腸道菌群移位，使發生肺炎后胃腸道應激性反應發生率降低，增加蛋白質合成[6]。目前臨床應用比較廣泛的腸內營養劑為標準型腸內營養乳劑，但能夠使患者血糖升高[7]，該患者為2型糖尿病患者，血糖高達17 mmol/L，結合營養科會診，選擇復方腸內營養乳劑(瑞代)進行腸內營養支持，瑞代主要適用于糖尿病患者，其含豐富蛋白質、膳食纖維，足夠糖尿病患者所需能量，所含碳水化合物主要以木薯淀粉、果糖、蠟質谷淀粉、緩釋淀粉為主，能夠有效降低患者的血糖，減少血糖波動。膳食纖維能通過延緩胃排空速度延長食物在小腸的轉運時間，延緩糖類吸收。輸注營養液時的護理：(1)妥善固定腸內營養管，每2小時觀察記錄營養管的長度和位置，及時更換導管固定貼，預防壓迫鼻黏膜。(2)使用營養泵由慢到快輸注營養液，從小劑量20 mL/h開始逐漸過渡到100 mL/h，觀察患者無腹脹腹瀉等不適時[8]；根據患者情況可酌情使用加熱器加熱營養液，保持營養液溫度在37～40 ℃[9]，以減輕不適。(3)為防止營養管堵塞護士每4小時用20 mL生理鹽水沖管1次。(4)在常規護理上給予家屬腸內營養健康教育提示卡和多學科營養健康教育講解，更好地幫助患者適應并配合好腸內營養的支持治療。

2.4腸外營養護理 老年患者，肺部感染、發熱、機體消耗增加、水分及大量營養物質丟失，腸內營養不耐受或補充不足時，需通過腸外營養支持糾正患者的水、電解質及酸堿平衡紊亂等。因此，患者在腸內營養的同時給予腸外營養支持。遵醫囑給予白蛋白、氨基酸+谷氨酰胺注射液、中長鏈脂肪乳等營養制劑外周靜脈輸入，輸注時護理如下：(1)營養液現配現用；(2)防止導管相關性感染，定時巡視，及時觀察穿刺點部位有無紅腫和滲出等輸液反應的發生；(3)嚴格無菌操作，保證管路通暢。

2.5低白蛋白血癥護理 低白蛋白血癥是各種原因所致氮負平衡的結果，主要表現為營養不良。低蛋白血癥經及時、合理的治療，可取得良好療效。該患者由ICU轉入普通病房，低蛋白血癥的治療對于預防各種并發癥的發生意義重大。主要護理措施為：(1)進行多學科會診，制訂治療方案；(2)在營養師指導下給予患者腸內外營養補充優質蛋白質；(3)積極督促患者早期下床及功能鍛煉，預防壓瘡和下肢深靜脈血栓的形成。

2.6胸腔閉式引流護理 護士應在患者胸腔穿刺術后，密切觀察患者病情變化，嚴格無菌操作、控制感染，對于首次胸腔積液排放量和排放速度應嚴格把控，不應超過700 mL，此后應間斷引流且每日引流量不能大于1 000 mL。此外，護士還應查看首次胸腔積液引流顏色、患者胸悶氣喘癥狀變化情況。如果發現患者有胸部不適或者持續咳嗽，應立即關閉引流管，通知主治醫師根據患者病情進行對癥處理。患者行胸腔穿刺引流術后，護士還應按時評估管路滑脫風險。每次交班均應交接患者導管是否通暢，引流液顏色和引流量，還應觀察患者是否出現血胸、氣胸及肺水腫等并發癥，觀察穿刺部位皮膚是否紅腫、患者體溫情況及是否有液體滲出，如發現異常及時處理[10]。對于引流管應防止其扭曲、受壓、滑脫等，使引流管保持通暢，在患者搬運及傾倒引流液時需夾閉上下導管，防止發生逆行感染。

2.7控制感染 因2型糖尿病患者的氣管支氣管纖毛運動及肺組織彈性明顯下降，從而引起患者咳嗽咳痰功能顯著降低，細菌易侵犯呼吸道，從而引發肺部感染，重者可轉變為肺炎[11]，氣道中痰液、內分泌滯留是導致重癥肺部感染肺不張及呼吸衰竭主要因素[12]。隨著糖尿病患者年齡的增大、免疫力下降、血糖控制不佳，易并發肺部感染且癥狀較重。該患者在控制感染治療同時，給予支氣管鏡抽吸痰液，保持呼吸道通暢，減輕感染；同時護理人員要定期清潔病房，在病房內放綠植，進化室內空氣，為患者創造良好的恢復環境。與此同時，對于患者家屬的探視護理人員還應嚴格把控，讓患者在一個相對安靜的環境恢復，避免交叉感染。定期為患者排痰，指導患者深呼吸，防止肺不張，進行有效咳嗽，觀察痰液的顏色和量。

2.8預防下肢靜脈血栓形成 美國胸科醫生學會(ACCP)抗栓指南指出，年齡大于50歲的患者連續臥床大于3 d，深靜脈血栓形成的危險等級屬于高危級[13]。由于老年人小腿肌肉的泵作用減弱及血液凝血因子的高活性使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內淤滯嚴重。同時，患者靜脈注射各種治療藥物，尤其是各類營養藥物，使血管壁受到不同程度的損害，易形成靜脈血栓。低分子肝素抗凝活性持續時間長，對血小板和凝血酶活性有很好的抑制作用，能降低血栓形成風險[14]。護理人員還應注意老年患者對肝素較敏感，使用肝素抗凝過程中在發生出血、過敏等不良反應時應及時處理。該患者呈嗜睡狀態，無法自主運動，故采用肢體的按摩和壓力抗栓泵被動活動護理，促進患者下肢血液回流，防止血栓形成。肢體按摩由本院康復科醫師入科進行1 d 2次護理，壓力抗栓治療患者取平臥位，雙下肢自然舒展，將下肢放入壓力套中，從按照遠端至近端的順序對氣囊依次充氣，完成后待所有氣囊自動排氣，然后停5 s，重新開始，將壓力調節為60～80 mm Hg，每天2次，每次25 min，1周為1個療程，根據患者身體耐受程度調節時長及壓力[15]。體位干預，護理人員將患者上下肢抬高20°～30°，并使膝關節屈曲15°，每間隔1 h為患者更換1次體位。

老年患者器官功能和代謝能力下降，大多數伴隨多種慢性疾病，當伴有糖尿病或者發生感染時，營養風險就會增加。NRS-2002營養風險篩查，評分≥3分存在營養風險。該患者入院營養篩查評分為5分，存在營養不良高風險。針對營養不良患者首先腸內營養，腸內營養不能滿足患者需要時聯合腸外營養。該患者是糖尿病患者，在營養補充劑選擇時應注意不能增高血糖，同時該患者還伴有低蛋白血癥，還應補充優質蛋白。在進行腸內、腸外營養及蛋白補充時，護士應做好營養、血糖監測及營養的維護工作。對于胸腔積液及肺部感染，在使用胸腔引流和抗感染藥物應用的同時，護士應觀察引流顏色、引流量，防止引流管彎曲等因素造成逆行感染，清潔病房，減少探視，防止交叉感染。該患者長期臥床，應預防下肢靜脈血栓形成，護士應協助患者更換體位，同時可應用壓力抗栓泵進行輔助治療，護士應根據患者情況調節壓力及治療時間。該患者病情復雜，經多方面全程精心護理，該患者最終病情好轉出院，取得滿意療效。