腦梗死吞咽障礙患者應用臨床護理路徑的效果觀察

許侃娜 沈國美 孫如 何幫劍

腦梗死表現(xiàn)為腦血管缺血，主要為多因素導致的腦血管動脈粥樣硬化，腦血管閉塞及狹窄，造成局部供血下降、腦細胞缺氧，甚至造成腦組織壞死［1］。腦梗死并發(fā)癥多，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，腦梗死患者吞咽障礙發(fā)生率可達50%［2］，吞咽障礙主要引起肺部感染，其中約37%是由于誤吸造成肺炎［3］。腦梗死并發(fā)肺炎會降低患者的遠期預后，改善腦梗死患者的護理，提高吞咽功能，從而預防吸入性肺炎發(fā)生十分重要。本研究分析了護理臨床路徑在腦梗死合并吞咽障礙中的效果，以為臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2020年1月至2021年12月住院治療的136例腦梗死吞咽障礙患者，通過隨機數(shù)字表法分為兩組，每組68例。（1）納入標準：①確診腦梗死［4］；②有不同程度的吞咽障礙［5］；③患者意識清醒，且正常，可與醫(yī)護人員進行正常的溝通交流；④所有患者均自愿參與研究；⑤本次研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理會批準。（2）排除標準：①腦血管畸形；②惡性腫瘤；③阿爾茨海默癥者；④聽力障礙者。其中，對照組的女性、男性分別為27例、41例；年齡為45~77（61.0±2.2）歲；病程為0.5~3個月。觀察組的女性、男性分別為32例、36例；年齡47~76（62.0±2.0）歲；病程為0.5~2個月。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法 對照組采取常規(guī)護理。觀察組基于此采取臨床護理路徑：由腦病專科醫(yī)師及康復醫(yī)師等組成的團隊進行腦梗死、吞咽障礙評估等相關培訓；護士長帶領相關人員學習后，檢索整理文獻，綜合分析制定臨床護理路徑［6］。見表1。

表1 腦梗死吞咽障礙臨床護理路徑表

1.3 評價指標 （1）吞咽障礙功能分級評價：運用洼田飲水試驗［10］。事先準備好30 mL溫水，患者坐下后飲水，記錄飲水時間。5級：飲水完畢在10 s以上，出現(xiàn)嗆咳；4級：5~10 s內(nèi)分2次飲水完畢，出現(xiàn)嗆咳；3級：一次飲水完畢，但在5 s以上，出現(xiàn)嗆咳；2級：在5 s時間里分次飲完，或者一次性飲畢時間超過5 s，無嗆咳；1級：5 s時間里一次飲完，無嗆咳。1~5級分別計1~5分。（2）心理狀況評估：應用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）［11］，該量表從患者的生理表現(xiàn)和一般表現(xiàn)兩個維度對患者的心理狀態(tài)進行評估，兩個維度分別包含7個項目，每個項目記為0~4分，其分數(shù)與患者心理狀態(tài)呈負相關。（3）營養(yǎng)狀況：應用微型營養(yǎng)評定法（MNA）［12］對患者營養(yǎng)狀態(tài)進行評估，該量表從一般評估及營養(yǎng)篩檢兩個方面評估，兩個方面分別包含6項、12項，其分數(shù)與患者營養(yǎng)狀況呈正相關。（4）肺部感染：綜合體溫、氣道分泌物、白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、胸部X線片、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等評估［13］。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能比較 干預30 d后，對照組、觀察組吞咽功能評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組吞咽功能比較［分，（）］

表2 兩組吞咽功能比較［分，（）］

注：與本組干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 干預前 干預后觀察組 68 3.36±1.08 2.03±0.95*#對照組 68 3.12±1.17 2.73±1.27*

2.2 兩組心理狀態(tài)比較 干預30 d后，在心理狀態(tài)方面，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心理狀態(tài)比較［分，（）］

表3 兩組心理狀態(tài)比較［分，（）］

注：與本組干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 生理表現(xiàn) 一般表現(xiàn)干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 68 16.24±4.57 9.31±3.05*# 17.65±3.24 10.89±3.11*#對照組 68 16.77±4.62 12.79±3.54* 18.11±2.93 13.47±3.29*

2.3 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較 干預30 d后，在營養(yǎng)狀況方面，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較［分，（）］

表4 兩組干預前后營養(yǎng)狀況比較［分，（）］

注：與本組干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 營養(yǎng)篩查 一般評估干預前 干預后 干預前 干預后觀察組 68 8.07±1.68 12.57±2.08*# 17.88±2.04 23.11±3.07*#對照組 68 8.37±1.52 10.34±1.92* 17.54±2.66 20.07±2.98*

2.4 兩組患者肺部感染的發(fā)生率比較 干預30 d后，在肺部感染的發(fā)生率方面，對照組、觀察組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組患者肺部感染的發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

由于腦梗死患者腦部缺血、缺氧，神經(jīng)功能受損，故患者對肌肉組織的支配能力下降，吞咽過程中肌肉無法有效收縮，導致吞咽障礙。腦梗死不僅可造成身體不適，患者還可由于擔憂疾病預后等原因出現(xiàn)心理障礙［14］。本研究結果顯示，觀察組相較于對照組，其洼田氏飲水試驗法及HAMA分數(shù)降低幅度更高且差異顯著，這表明臨床護理路徑可更好改善腦梗死患者的吞咽功能，分析其原因：①臨床護理路徑基于循證醫(yī)學，使護理操作在步驟、流程及規(guī)范等方面標準化，較好保證了患者入院至出院的醫(yī)治以及護理，提供患者最優(yōu)質(zhì)、最高效護理［15］。②臨床護理路徑可通過臨床護理路徑表單的制定，幫助護理人員各階段的護理目標及措施［16］。③臨床護理路徑表單的制定還可幫助患者明確護理流程及具體操作，可提高依從性，使護理措施發(fā)揮最大效能。④臨床護理路徑還通過護理過程中增加與患者間的互動、正向病例引導等方式增加腦梗死吞咽障礙患者治愈信心，改善其心理狀態(tài)。

腦梗死吞咽障礙患者需留置鼻飼管給予營養(yǎng)支持，以此為患者提供每日所需營養(yǎng)，此過程中可出現(xiàn)鼻飼管返流、誤吸，導致肺部感染。而腦梗死吞咽障礙患者有吞咽困難，故患者有攝食障礙，可有營養(yǎng)不良，同時口腔咀嚼及咀嚼過程中口腔唾液酶的分泌可促進食物的消化吸收，故長時間留置鼻飼管可使腦梗死患者出現(xiàn)營養(yǎng)障礙。本研究結果顯示，觀察組與對照組相對比，其MNA上升幅度更高，肺部感染發(fā)生率更低且差異顯著，這表明臨床護理路徑可幫助腦梗死吞咽障礙患者改善營養(yǎng)狀況，預防肺部感染。分析其原因：①臨床護理路徑過程中通過體位維持、口腔護理等方式降低誤吸幾率，防止肺部感染發(fā)生。②臨床護理路徑通過制定規(guī)范、流程化護理路徑在合適的時間給予適宜強度的吞咽功能訓練及攝食訓練，幫助患者早日恢復進食，促進患者營養(yǎng)恢復。本研究未對患者疾病相關知識掌握度、健康教育達標率、治療依從性、住院時間、住院費用、并發(fā)癥等分析，今后將設計相關實驗對上述指標作進一步研究。

綜上所述，臨床護理路徑可降低腦梗死吞咽障礙患者吞咽障礙程度，改善其心理狀態(tài)，促進其營養(yǎng)狀況恢復，降低肺部感染發(fā)生風險，有利于腦梗死吞咽障礙的轉(zhuǎn)歸。