醫共體模式下同質化護理質量控制體系的建立與實施

孫玲玲 謝珠紅 陳林 金國堅 尉霞芬

醫共體模式是以縣級公立醫院為龍頭，整合縣鄉醫療衛生資源，實施集團化運營管理，集中部署，分級享用的方式，有效提升基層醫療衛生服務能力，提高縣域醫療資源的合理配置和有效使用［1-2］。為了貫徹執行《浙江省醫改辦關于開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》，以破解基層醫療服務能力弱為重點，以更好滿足患者看病就醫需求為導向。2018年9月份該院作為牽頭單位，與7家鄉鎮醫院組建緊密型醫共體。醫共體成立后，總院護理部秉承“服務共同體、責任共同體、利益共同體、管理共同體”原則［3］，建立了同質化的護理質量控制體系，運行后取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 前期調研 7家醫共體分院均設有門診、急診、輸液室、供應室、住院病房等護理單元，其中3家開展有手術治療。總院護理部通過走訪交流，逐步摸清各分院的管理模式、人力配置、護理質量、工作狀態、患者滿意度等基本情況，發現護理人員專業理論知識滯后、護理操作欠規范、關鍵環節流程不暢、護理措施落實不到位、護理記錄漏洞多、服務意識薄弱等護理質量及安全方面均存在不少的風險隱患。分院由于外出學習、培訓機會較少，管理新理念不能及時更新，目前尚無完整的護理質量控制體系，不能有效運用質量改進工具進行持續質量改進。同時，基于 DONABEDIAN［4］提出的質量三維理論即結構-過程-結果模式，查詢相關文獻，為制定醫共體分院適宜的質量評價指標提供參考依據。

1.2 制定同質化護理質量控制體系方案 （1）成立醫共體護理質控組織：由總院護理部正副主任、科護士長、結對幫扶護士長及各分院護理部主任組成醫共體護理質控組織，組織框架。該組織在總院的基礎上，結合分院的實際情況，商討制定護理規章制度、崗位說明書、專科護理常規、護理操作規范、護理應急預案、護理質控標準、護理工作模式、護士長工作臺賬等，梳理風險隱患，制定標準規范，保障護理質量和安全。結合目標管理，各分院成立自己的質控組織，每年制定質量安全工作計劃及護理質量敏感指標目標值，保證護理質控的有序進行。建立醫共體護理管理微信群，及時發布更新制度、最新行業標準等，保證信息暢通，上下一致。（2）提升護士自身業務素養：分院作為農村三級衛生服務體系的核心力量，大部分就診的是慢性病、常見病、多發病。為了夯實分院護士業務理論知識，醫共體成立初期每季度組織一次三基理論考試，逐步過渡到半年一次。每月組織一次操作技能培訓與考核，在強化基本操作的基礎上，加強心肺復蘇、除顫儀、心電監護、微泵等急救技能的規范化培訓，提升急救應急能力。同時，在秉承“以人為本”、“以患者為中心”的服務理念，進行人文素養培訓，強化護理職業素質。積極開展優質護理服務，營造健康向上的人文環境，提升患者的優質就醫服務。（3）加強分院結對幫扶：總院挑選業務技術過硬、管理水平較高、溝通交流能力較強的護士長下派至各分院，每家有兩名護士長結對幫扶，給予規范標準的講解、指導及護理質量安全意識宣傳教育。幫扶專家每周下沉實地指導，協同分院護理部主任進行護理管理，逐步傳遞先進管理理念，實行責任制整體護理管理模式。指導進行業務查房、理論操作培訓、應急演練，做到同質化、標準化，并及時傳播護理新技術、新進展。梳理重點問題，把握關鍵環節，理順工作流程，教會分院如何發現問題，如何選擇、運用質量工具進行有效改進。定期參加分院護理相關會議，了解、掌握各層級護理人員需求、困惑，及時調整工作方案。（4）實行總院分院上下聯動：為了讓醫共體各分院更好的融入總院護理管理中，具有強烈的歸屬感。總院護理部在每年的新入職護士崗前培訓、國際護士節活動、每月護士長例會、公開課比賽及持續質量改進報告會等活動，均會將分院納入其內，相互借鑒，相互分享。同時，各分院選派合適護理人員加入總院各護理專科小組，如靜療、傷口造口、營養、糖尿病護理等，參加各小組每季度的業務培訓及臨床巡查，以點帶面，不斷夯實分院專科護理技能。分院根據人力配置，每年選派適宜人員到總院進行1~3月的進修培訓，參加總院的各類學術活動及科片業務查房，逐步提高業務技能。（5）定期督促改進：每月上旬，各分院將本院上月護理質量自查結果、分析、整改措施及不良事件討論記錄上傳至總院，總院在審查的基礎上將各分院值得引起注意的關鍵環節、整改亮點分享至醫共體護理管理群里，相互借鑒，共同進步。總院每季度組織質控專家對各分院進行臨床護理質量督查，并用浙江省護理質控中心下發的患者滿意度調查表進行患者滿意度調查。每季度組織召開醫共體成員單位護理質量及安全工作會議，討論存在的問題，制定相應的整改措施。同時，對于護理質量安全改進明顯的分院給予表揚并分享經驗，形成“趕超比”的氛圍，盡量縮短同質化的時間。

1.3 評價指標 結合分院實際情況，醫共體護理質控組織選取危重患者護理質量、護理文書書寫質量、搶救儀器設備管理質量、患者滿意度作為評價標準。2019年1月開始運行同質化護理質量控制體系方案，每季度督查上述4項質量評價指標，記錄醫共體7家分院護理質量改進前與改進后不同年段的情況。患者滿意度采用百分比（%）、其他7項指標采用完全符合率（%）來體現結果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（）表示，各組內比較采用單因素重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨著各項改進措施的不斷落實、強化，各項護理質量都在逐年提高，尤其是搶救儀器設備管理質量完全符合率接近100%，患者滿意度達到95%以上，效果顯著。見表1。

表1 醫共體分院不同時段護理質量評價指標比較［%，（）］

表1 醫共體分院不同時段護理質量評價指標比較［%，（）］

時間 危重患者護理質量 護理文書書寫質量 搶救儀器設備管理質量 患者滿意度改進前2018 年 64.04±4.72 65.82±6.42 73.40±5.95 75.06±6.89改進后2019 年 70.21±2.90 78.36±3.33 93.17±3.45 86.79±5.66 2020 年 79.95±3.58 89.05±4.82 98.84±1.34 90.52±2.82 2021 年 90.69±2.35 93.60±2.73 99.70±0.60 95.88±3.37 F值 50.811 25.960 44.118 29.831 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

3.1 醫共體模式下同質化護理質量控制體系的實施，提升了區域護理質量 護理管理的重點是提高護理質量、保障護理安全和持續質量改進，而護理質量是護理管理的核心，是推動醫療高質量發展的基石［5-6］。從表1數據可以看出，同質化護理質量控制體系實施前，分院各項護理質量評價指標均在80%以下，特別是危重患者護理質量和護理文書書寫質量完全符合率只有65%左右，說明分院護理人員在業務專業技能和安全防范意識方面比較薄弱。緊密型醫共體成立后，通過下沉專家結對幫扶、總院分院上下聯動、定期督查整改等措施的落實，找到各分院的癥結所在，制定相應的對策，在實施過程中不斷優化。尤其是每季度召開的醫共體成員單位護理質量及安全工作會議上通報各個分院質控成績，對結對幫扶專家和分院護理部主任均形成一定壓力，形成趕超比的氛圍，讓存在問題的整改更有針對性和時效性。由表1可以看出，通過近3年嚴格的同質化護理質量控制體系的實施，紹興市中心醫院醫共體所屬區域的護理質量明顯提升，達到了總院同質化水平，保障了區域就診患者安全。

3.2 醫共體模式下同質化護理質量控制體系的實施，實現了區域資源共享 《浙江省醫改辦關于開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》中明確指出：醫共體內實行規章制度、技術規范、質量管理、信息系統、采購配送、后勤服務的“六統一”［7］。同質化護理質量控制體系的建立和實施，通過信息互聯互通，如院內網信息共享、分院每月參加總院護士長例會領會指導精神、參與護理專科小組活動掌握新進展、新護士崗前規范化培訓、遠程會診疑難病例等等，做到了規章制度、標準規范上下一致，有效實現了技術、信息資源共享，節約成本，提高工作效率，避免沒有技術支撐的鄉鎮醫院出現安全隱患或醫療糾紛。資源共享，使醫共體成員單位的護理人員專業技能和安全意識明顯提高，護理質量得到有效保障。

3.3 醫共體模式下同質化護理質量控制體系的實施，達到了醫共體目標 護理質量控制是及時糾正護理工作偏差和有效實現護理目標的手段［8］。醫共體模式下同質化護理質量控制體系的實施，通過構建統一的護理標準、規范護理流程、急救應急演練等，使臨床各項護理操作有據可循，更加科學、規范。總院在宣導醫院管理與文化精神的同時，積極推進各項優質護理舉措，使護理工作不僅僅是治愈疾病，更關注患者需求，真正實現以患者為中心的人文護理。從表1中患者滿意度的提升幅度可以看出分院就醫患者對護理技術和護理服務還是相當滿意的。《浙江省醫改辦關于開展縣域醫療服務共同體建設試點工作的指導意見》中強調成立醫共體的目標：開展醫共體建設試點，加快提升基層醫療衛生服務能力，提高縣域醫療資源的有效使用，提高患者滿意度。醫共體模式下同質化護理質量控制體系的實施，已基本達到醫共體成立的基本目標。

綜上所述，以縣區級醫院醫共體為平臺，使優質資源下沉，是提高縣域醫療服務功能的有效途徑［9］。近三年來，通過醫共體模式下同質化護理質量控制體系的建立與實施，分院護理同仁夯實了護理專業技能，轉變了護理服務理念，強化了質量安全意識，避免護理風險隱患事件的發生，保障了護理安全，提高了患者滿意度。醫療資源在橫向整合、縱向流動的基礎上，分院護理質量、應急能力、患者滿意度都得到明顯提升。有效利用縣域醫共體統一管理制度優勢建立起責任共同體，真正實現了技術下沉、資源共享的初衷。