車載移動DR用于大規模人群肺結核篩查的診斷效果及影響因素

王永強 林夕雨 汪濤 張宏偉

我國是30個結核病高感染率國家之一，結核病患者數量位居全球第3位［1］。早期發現和治愈結核病患者是目前公認的最有效和最具成本效益的結核病控制和預防措施。數字X線胸片（digital radiography，DR）是早期篩查高危人群結核病的首選影像技術，但是胸片肺結核的診斷在不同年資放射科醫師中存在顯著差距［2］。在過去十年中，很多國家已將搭載DR的移動車載設備納入其結核病篩查規劃［3-4］，可以讓受檢人員在自己社區接受胸片檢查。與其他新技術一樣，車載移動DR應用于結核病主動篩查也面臨著實施挑戰［5］，系統嚴格評估在實際工作中干預措施的情況，可以幫助指導在規劃規模上引入新實踐［6］。本研究通過結合肺結核病原學結果，評價車載DR診斷肺結核的診斷效能，及診斷醫師在不同環境下的診斷一致性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性研究選取某人員密集型工廠的一例痰涂片陽性活動性肺結核患者的2,178例密切接觸者，進行DR胸片檢查及實驗室檢查。

1.2 檢查設備 配備數字X射線機（SIMENS DXR-530）的車載DR設備，3 d內完成全部人員攝片。

1.3 技術人員 （1）初級診斷醫師一名，具備5年以上胸部亞專業放射診斷醫師，篩查現場直接出具診斷報告；（2）高級診斷醫師兩名，具備10年以上肺結核專科醫院放射診斷醫師，篩查完成后所有圖像經兩名高級診斷醫師分別診斷，如不一致，討論決定。為避免短期記憶對診斷的干擾，14 d后同一初級診斷醫師在院內環境下再次對所有圖像閱片。

1.4 診斷標準 肺結核診斷參照《肺結核診斷WS288-2017》及《結核病分類WS196-2017》。在診斷建議中出現“結核病”或“疑似結核病”的人被認為是結核病陽性。“正常”和“其他異常”結果被認為是結核病陰性。

1.5 統計學方法 采用MedCalc 20.0統計軟件。不同時間初級醫師診斷肺結核一致性采用 Cohen's Kappa 一致性檢驗，K=0.8~1.0為很好，K=0.6~0.8為較好，K=0.4~0.6為中等，K=0.2~0.4為一般，K=0~0.2為差，以P＜0.05為差異有統計學意義。以高年資診斷醫師診斷結核病陽性結果為參照標準，評估初級放射醫師兩次不同時間的診斷效能，包括ROC曲線的AUC值，敏感度、特異度。

2 結果

2.1 研究對象臨床特征 從2021年5月21日至23日，為期3 d的現場篩查對來自同廠區的人員進行胸片檢查，共2,178例。此次現場篩查后經兩位高年資診斷醫師閱片后，23例（1.06%）為結核病陽性；經證實5例（0.23%）為病原學陽性肺結核病患者，其中4例通過結核分枝桿菌分子生物檢測，1名通過痰培養檢測。

2.2 不同時間初級醫師診斷肺結核一致性結果 初級放射醫師兩次診斷一致性中等（K=0.566，P＜0.05），95%CI：0.462~0.670。

2.3 不同時間初級醫師診斷效能比較結果 初級醫師現場的診斷敏感度為86.96%，特異度為98.56%；初級醫師14 d后院內的診斷敏感度為91.30%，特異度為97.40%；以敏感度作為縱坐標，1-特異度作為橫坐標，分別繪制ROC曲線，曲線下面積分別為0.928（95%CI：0.916~0.938）、0.944（95% CI：0.933~0.953）。 不同時間初級醫師診斷肺結核之間差異沒有統計學意義（Z=0.417，P=0.677），見圖 1。

圖1 初級醫師診斷效能ROC曲線圖

3 討論

該研究發現，密切接觸者這類大規模人群使用車載移動DR進行肺結核篩查，對結核病的診斷是有效的。控制及篩查結核分枝桿菌感染的主要對象為高危人群，除肺結核家庭密切接觸者外，學校、社區、企業、監管場所等與肺結核患者接觸的人群，都是結核分枝桿菌感染高危人群［7］。肺結核接觸史是肺結核發病的重要危險因素，這是傳染病的特有屬性，故做好結核病的防治工作首先要早期發現、隔離及治療傳染源，切斷傳播途徑，使其周圍的人群減少接觸到傳染源的機會［8］。在中國，對痰涂片陽性活動性結核病患者的密切接觸者中實施了積極的主動篩查，主要是通過疑似癥狀篩查，出現疑似結核病癥狀的人將接受胸部 X 線和常規實驗室檢查。世界衛生組織建議，胸部 X 線（DR）作為結核病的主要篩查工具，比癥狀篩查更敏感，胸片DR篩查不僅可以立即檢查提示結核的病變的存在，而且還可以確定病變的位置、性質和嚴重程度［9］。

一項關于使用移動車載DR的研究結果表明，患者對車載移動DR的接受度很高，認為使用車載移動DR很安全［10］。PRECHT等［11］使用視覺分級分析研究了胸部、臀部和骨盆圖像的圖像質量，發現車載移動DR和醫院DR之間的圖像質量沒有顯著差異。但是在一些養老機構中使用車載移動DR的研究中指出，圖像的診斷質量可能是一個挑戰，因為醫護人員可能需要在檢查現場出具診斷報告［12］。

此次研究中，每位患者使用車載移動DR設備攝片結束后，由于無法把圖像實時傳輸至院內，故由初級醫師現場直接診斷，并將結果告知廠區管理人員，使其有進一步措施。研究發現，14 d后，同一個醫師在院內診斷環境下，兩次診斷結果的一致性中等。將兩名高年資診斷醫師的結果作為參考標準，比較初級醫師兩次診斷效能，院內診斷的敏感度提高了4.34%；在現場診斷時，初級醫師漏診一例右肺下葉病灶結核。這一結果表明診斷醫師在篩查現場出具的報告準確性較低，可能與車載設備環境工作條件一般、空間狹小及攝片工作量有關。漏診病例與初級醫師診斷經驗不足、慣性診斷思路相關。先進精確的肺結核診斷技術對于實現預防性治療的目標非常關鍵，一方面可通過提高診斷速度和質量，排除預防性治療的對象；另一方面，可以通過采用配有計算機輔助檢測軟件的數字化X 線影像開展結核病篩查和分檢加強結核病篩查和診斷［13］，加強診斷措施，提高預防性治療的有效性。

本研究存在一些局限性。第一，篩查出結核陽性的患者沒有進行全面的流行病學調查研究，與首例活動性肺結核患者的線索證據未作深入研究；第二，診斷醫師的部分“疑似結核”患者未持續跟蹤，后續筆者團隊將采取年度主動篩查的模式，對該廠區所有人員進行回訪。

綜上所述，車載移動DR設備在大規模人群中進行肺結核篩查，特別是在密切接觸者人群是可行的，可以快速準確發現肺結核患者。提高現場醫師的診斷敏感度、完善現場診斷環境以及增加計算機輔助檢測軟件是需要進一步完善的地方。