子宮附件超聲指標(biāo)對中樞性性早熟女童的診斷價值

張玲芳 虞忠東 楊玉環(huán) 項華慶 許秀娟 呂笑俏

中樞性性早熟（central precocious puberty，CPP）主要因機(jī)體下丘腦-垂體-性腺軸啟動過早導(dǎo)致，此時患兒多數(shù)存在促性腺激素釋放激素（gonadotropinreleasing hormone，GnRH）分泌增加，第二性征、卵巢、睪丸等提前發(fā)育，且從生理情況來看，患兒僅為發(fā)育年齡提前，性發(fā)育過程與青春期一致［1-2］。CPP可以分為特發(fā)性性早熟以及繼發(fā)性性早熟，其中特發(fā)性性早熟在女童中較為多見，約占女童CPP的80%［3］。CPP女童臨床上可具體表現(xiàn)為8歲以前出現(xiàn)乳房發(fā)育，身高、體質(zhì)量增長過快，骨骼加速成熟，骨齡大于實際年齡，陰毛逐漸增多等特征。CPP患兒由于骨骼成熟較少，生長加速，極大可能造成成年身高減損與心理受損，需及時進(jìn)行人工干預(yù)治療［4］。由于CPP女童與單純性乳腺過早發(fā)育（premature thelarche，PT）初期表現(xiàn)相似，都有乳房發(fā)育現(xiàn)象，但兩者治療方式相差較大，CPP女童需用GnRH治療，而PT僅需長期隨訪觀察［5］。因此，若無法在早期精準(zhǔn)區(qū)分二者可能會延誤CPP的最佳治療時機(jī)。目前臨床多用GnRH激發(fā)實驗診斷CPP，但該項目檢查費用較高，需多次采血，且對實驗室檢驗要求高，不利于基層推廣。超聲在多類疾病診斷中表現(xiàn)突出，且超聲對女性卵巢、子宮發(fā)育情況評估有較高敏感度。因此，筆者將100例因乳腺發(fā)育就診的女童納入研究，評價超聲診斷CPP的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2020年1月至2022年1月因乳腺發(fā)育初次于浦江縣人民醫(yī)院就診的女童100例，以GnRH激發(fā)實驗結(jié)果將其分為CPP組促黃體生成素［（luteinizing hormones，LH）峰值 ＞5 U/L］50例、PT組（LH峰值≤5 U/L）50例。其中CPP組年齡6~8（6.99±0.60）歲；骨齡8~11（9.69±0.84）歲；Tanner分期乳房B2期41例，B3期9例。PT組年齡6~8（7.05±0.57）歲；骨齡 6~8（7.13±0.58）歲；Tanner分期乳房B2期42例，B3期8例。兩組間年齡、Tanner分期比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。（1） 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院就診時，體格檢查確定為乳腺提前發(fā)育，通過實驗室及影像學(xué)檢查確診為CPP或PT；②年齡范圍在6~8歲；③入院后均行GnRH激發(fā)實驗；④了解研究內(nèi)容，知曉利弊，已簽署知情同意書；⑤有較高溝通能力，檢查結(jié)果清晰，臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)腫瘤，或有顱內(nèi)腫瘤史，合并其他惡性腫瘤；②合并慢性內(nèi)分泌疾病、基礎(chǔ)代謝疾病、肝腎功能異常等；③合并下丘腦、垂體、性腺疾病，入組前服用相關(guān)藥物；④屬外周性早熟；⑥不配合超聲檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《諸福棠實用兒科醫(yī)學(xué)》為導(dǎo)向擬定CPP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①存在身高、體質(zhì)量增長過快，陰毛增長過多；②骨齡測定結(jié)果顯示大于實際年齡；③免疫化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行GnRH激發(fā)實驗，LH峰值＞5 U/L或LH/卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）峰值＞0.6~1.0，確認(rèn)性腺軸功能啟動；④B超檢查可見卵巢內(nèi)存在4個或以上直徑超過4 mm的卵泡；⑤MRI檢查無顱內(nèi)腫瘤。

1.3 檢查方法 所有患者入組后行GnRH激發(fā)實驗與超聲檢查。GnRH激發(fā)實驗操作如下：靜脈注射戈那瑞林（馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960064）2.5μg/kg，于注射后30、60、90 min測血清LH、FSH水平，計算各個時間點LH、FSH峰值與差值。超聲檢查方式如下：使用彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司，型號：VOLUSON E8），腹部探頭C1-5，頻率2.5~7.0 MHz。取患兒仰臥位，檢查前排空直腸內(nèi)容物，適度充盈膀胱，將超聲探頭于多切面（子宮矢狀切面、冠狀切面和卵巢矢狀切面等）掃查子宮及附件，將圖像放大進(jìn)行測量，終點圍繞子宮及卵巢大小測量，記錄子宮與卵巢長徑、前后徑、橫徑。采用局部放大、高頻探頭技術(shù)測量卵巢內(nèi)卵泡個數(shù)與最大卵泡直徑。子宮及卵巢體積按照公式V=（長徑×前后徑×橫徑）×π/6計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。超聲測量參數(shù)與LH峰值的相關(guān)性分析采用 Pearson 相關(guān)分析法，用Logistic回歸分析女童中樞性性早熟的影響因素，構(gòu)建受試者工作特征（ROC）曲線分析超聲診斷 CPP的價值，繪圖用GraphPad Prism 8軟件。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間LH峰值比較 CPP組LH峰值（13.64±4.58）U/L顯著高于PT組（3.72±1.02），差異有統(tǒng)計學(xué)意（t=14.949，P＜0.001）。見圖1。

圖1 兩組間LH峰值比較

2.2 兩組子宮附件超聲指標(biāo)比較 CPP組與PT組子宮附件超聲指標(biāo)比較有明顯差異，CPP組卵巢容積、卵巢長徑、卵巢橫徑、卵泡個數(shù)、最大卵泡直徑、子宮容積、子宮長徑、子宮橫徑、子宮長徑與宮頸比值均明顯大于PT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組子宮附件超聲指標(biāo)比較（）

表1 兩組子宮附件超聲指標(biāo)比較（）

組別 n 卵巢 子宮容積（mL） 長徑（cm）橫徑（cm） 容積（ml）長徑（cm）橫徑（cm）CPP 組 50 2.01±0.97 1.99±0.55 1.37±0.35 2.41±0.64 2.66±0.62 1.64±0.45 PT 組 50 1.06±0.69 1.43±0.57 0.99±0.29 1.58±0.61 1.78±0.53 1.18±0.37 t值 5.696 4.986 6.057 6.652 7.660 5.700 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 n 卵泡個數(shù)（個） 最大卵泡直徑（mm） 子宮長徑與宮頸比值（%）CPP 組 50 6.56±2.89 6.60±1.42 1.24±0.28 PT 組 50 3.58±2.12 4.01±0.71 0.80±0.24 t值 5.884 11.538 8.399 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 子宮附件超聲指標(biāo)與LH峰值相關(guān)性分析 LH峰值與卵巢容積、卵巢長徑、卵巢橫徑、卵泡個數(shù)、最大卵泡直徑、子宮容積、子宮長徑、子宮橫徑、子宮長徑與宮頸比值呈顯著正相關(guān)性，見表2。

表2 子宮附件超聲指標(biāo)與LH峰值相關(guān)性分析

2.4 影響女童CPP因素的Logistic回歸分析 以上述卵巢容積、卵巢長徑、卵巢橫徑、卵泡個數(shù)、最大卵泡直徑、子宮容積、子宮長徑、子宮橫徑、子宮長徑與宮頸比為自變量，GnRH激發(fā)試驗結(jié)果為因變量，Logistic回歸分析顯示卵巢容積、卵巢長徑、卵巢橫徑、卵泡個數(shù)、最大卵泡直徑、子宮容積、子宮長徑、子宮橫徑、子宮長徑與宮頸比是導(dǎo)致女童出現(xiàn)CPP的危險因素（P＜0.05），見表 3。

表3 影響女童CPP因素的Logistic回歸分析

2.5 超聲指標(biāo)診斷女童CPP的ROC曲線分析 卵巢容積、卵巢長徑、卵巢橫徑、卵泡個數(shù)、最大卵泡直徑、子宮容積、子宮長徑、子宮橫徑、子宮長徑與宮頸單獨診斷女童CPP曲線下面積（AUG）分別為0.811、0.773、0.822、0.829、0.849、0.840、0.868、0.784、0.862，超聲指標(biāo)聯(lián)合診斷女童CPP的AUG為0.880，見圖2、表4。

圖2 超聲指標(biāo)診斷的CPP女童ROC曲線

表4 超聲指標(biāo)診斷的CPP女童ROC曲線下面積分析

3 討論

隨著全球經(jīng)濟(jì)發(fā)展加快，人們飲食習(xí)慣改變，越來越多的女童出現(xiàn)性早熟現(xiàn)象［6］。性早熟除了容易導(dǎo)致兒童骨骼成熟過快，出現(xiàn)日后矮小的可能外，對于女童而言，更容易引發(fā)心理問題，如出現(xiàn)自卑、害怕、抑郁等，甚至部分性早熟患兒可能有早戀、過早性行為等表現(xiàn)，對患兒生活、學(xué)習(xí)造成了巨大影響［7-8］。CPP又可稱為GnRH依賴性性早熟，是一種因下丘腦過早增加GnRH分泌量，提前激活機(jī)體性腺軸功能，致使性腺發(fā)育并分泌性激素的疾病，CPP患兒最典型的特征是在8歲以前出現(xiàn)內(nèi)外生殖器發(fā)育以及第二性征［9］。因CPP女童與PT女童早期表現(xiàn)癥狀類似，多以乳腺發(fā)育為主，故臨床診斷CPP常用GnRH激發(fā)實驗，但從以往經(jīng)驗來看，GnRH激發(fā)實驗是一種有創(chuàng)且需長時間反復(fù)操作的診斷方式，患兒配合度較低，且GnRH激發(fā)實驗價格昂貴，對醫(yī)務(wù)人員操作要求較高，不利于在基層醫(yī)院進(jìn)行推廣［10-11］。

經(jīng)腹盆腔彩色多普勒超聲在疾病診斷中應(yīng)用頻率較高，具有無創(chuàng)、操作簡單、可反復(fù)執(zhí)行等優(yōu)勢，針對CPP組，超聲可清晰直觀顯示其子宮附件的各種病變情況，能夠幫助醫(yī)務(wù)人員快速進(jìn)行診斷，更適合在基層醫(yī)院廣泛開展［12］。目前，國內(nèi)外已有多位學(xué)者對經(jīng)腹盆腔彩色多普勒超聲在診斷女童CPP的應(yīng)用進(jìn)行了研究報道。覃慧利［13］等人在研究盆腔超聲對女童CPP的診斷價值時發(fā)現(xiàn)，CPP組卵巢長徑和體積、子宮長徑和體積以及最大卵泡的直徑與PT組比較明顯更高。袁博等［14］在對比特發(fā)性中樞性性早熟（idiopathic central precocious puberty，ICPP）女童和PT女童乳腺和盆腔超聲時發(fā)現(xiàn)，ICPP女童最大卵巢體積、子宮內(nèi)膜厚度、≥4 mm卵泡數(shù)均與PT女童有顯著差異。但在上述研究中，均未對經(jīng)腹盆腔超聲檢測卵巢及子宮相關(guān)參數(shù)得出最佳切割值，沒有明確顯示最具診斷價值的超聲測量參數(shù)。

在本研究中，除了將卵巢、子宮、卵泡等超聲參數(shù)納入分析外，還添加了子宮長徑與宮頸比值，完善了超聲診斷的全面性，提高了精準(zhǔn)度。從研究結(jié)果來看，CPP組卵巢容積、卵巢長徑、卵巢橫徑、卵泡個數(shù)、最大卵泡直徑、子宮容積、子宮長徑、子宮橫徑、子宮長徑與宮頸比值均明顯大于PT組，與其他學(xué)者所得結(jié)論一致。此外，本研究通過分析LH峰值與超聲指標(biāo)相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，9項超聲參數(shù)與LH峰值均呈正相關(guān)性，進(jìn)一步證明了超聲參數(shù)對CPP的診斷價值。通過把超聲參數(shù)納入Logistic回歸分析可知，卵巢容積、卵巢長徑、卵巢橫徑、卵泡個數(shù)、最大卵泡直徑、子宮容積、子宮長徑、子宮橫徑、子宮長徑與宮頸比是導(dǎo)致女童出現(xiàn)CPP的危險因素，這提示在對有高風(fēng)險CPP的女童而言，需定時關(guān)注其超聲指標(biāo)參數(shù)［15］。在ROC曲線分析結(jié)果中，通過對超聲指標(biāo)參數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)卵巢容積、卵巢長徑、卵巢橫徑、子宮容積、子宮長徑、子宮橫徑、卵泡個數(shù)、最大卵泡直徑、子宮長徑與宮頸比值精準(zhǔn)最佳切割值分別為1.165、1.715、1.115、1.930、2.280、1.265、3.500、5.105、0.840，證明了超聲指標(biāo)參數(shù)對診斷女童CPP有重要臨床意義。

綜上所述，女童CPP的早期診斷非常重要，子宮附件超聲對診斷CPP有一定臨床價值。