老年嚴重燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的危險因素及其對預后的影響

李吉良 崔勝勇 范友芬陳粹 潘艷艷

我國自2000年進入老齡化社會以來，目前正處于老齡極速化階段，預計2035年全國老年人口達4.18億［1］。燒傷是導致老年人意外傷害、死亡的主要原因之一［2］。由于老年人常伴有感覺、行動障礙，故老年嚴重燒傷的占比逐年升高［3］。同時老年人多存在臟器功能減退、機體代償能力下降且常伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，因此老年燒傷患者往往并發(fā)癥更多、救治難度更大。其中應(yīng)激性高血糖是嚴重燒傷患者最為常見的應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)可加重患者病情甚至導致死亡。本研究回顧性分析老年嚴重燒傷患者的臨床資料，探討導致老年嚴重燒傷應(yīng)激性高血糖的危險因素，并分析其對老年嚴重燒傷患者預后的影響，為嚴重燒傷老年患者應(yīng)激性高血糖的診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2022年2月在中國科學院大學寧波華美醫(yī)院燒傷整形科收治的老年嚴重燒傷患者123例，其中男65例，女58例；年齡60~91歲。（1）納入標準：①年齡≥60歲；②淺Ⅱ度以上燒傷總面積≥30%體表總面（TBSA），或Ⅲ度燒傷面積≥10% TBSA。（2）排除標準：①既往患有糖尿病或血糖代謝異常者；②合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；③患有自身免疫性疾病需長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者；④入院時已發(fā)生休克或伴有吸入性損傷及嚴重復合傷者；⑤3 d內(nèi)死亡或放棄治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 應(yīng)激性高血糖診斷依據(jù)及分組 ①既往無糖尿病或糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%；②入院72 h內(nèi)2次空腹血糖值≥7.0 mmol/L或隨機血糖值≥11.1 mmol/L；③排除藥物性高血糖及其相關(guān)疾病引起的高血糖。對123例患者進行分組，其中高血糖組71例，對照組52例。

1.3 觀察指標 分析兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、燒傷總面積、深度燒傷（深Ⅱ度+Ⅲ度燒傷）面積，APACHE Ⅱ評分；比較兩組入院7 d內(nèi)相關(guān)炎性指標最高值，包括WBC、CRP、PCT；統(tǒng)計90 d病死率的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高血糖組與對照組一般資料比較 兩組的性別、體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），高血糖組的平均年齡、燒傷總面積、深度燒傷面積及APACHE II評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）組別 n 年齡（歲） 男/女（n）燒傷總面積（%TBSA）深度燒傷面積（%TBSA）APACHE II評分（分）高血糖組 71 71.30±8.27 37/34 25.08±4.91 52.83±21.36 37.2±22.50 22.74±7.82對照組 52 67.04±6.27 28/24 24.57±3. 49 39.11±10.30 22.8±14.92 18.25±5.24 P值 0.032 0.849 0.523 0.003 0.006 0.012

2.2 高血糖組與對照組相關(guān)炎癥指標比較 與對照組相比，高血糖組的WBC計數(shù)、CRP、PCT水平均明顯升高（P均＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者炎癥指標比較（）

表2 兩組患者炎癥指標比較（）

組別 WBC（×109/L） CRP（mg/L） PCT（ng/mL）高血糖組 19.09±9.31 132.34±72.88 11.15±21.44對照組 14.18±5.24 83.70±52.74 2.90±2.69 t值 2.453 2.894 2.019 P值 0.017 0.005 0.048

2.3 引起老年嚴重燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的危險因素分析 以應(yīng)激性高血糖的是否發(fā)生為因變量，以性別、年齡、燒傷總面積、深度燒傷面積、WBC計數(shù)、CRP水平、PCT水平為自變量，進行Logistic回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示，燒傷總面積、深度燒傷面積、WBC、CRP、PCT是影響老年燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的危險因素（P均＜0.05），見表3。多因素分析結(jié)果顯示，燒傷總面積、深度燒傷面積、WBC、CRP是影響老年燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的獨立危險因素（P均＜0.05），見表 4。

表3 影響老年燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的單因素Logistic回歸分析

表4 影響老年燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的多因素Logistic回歸分析

2.4 高血糖組與對照組90 d內(nèi)病死率比較 高血糖組90 d內(nèi)死亡36例，病死率（50.7%）明顯高于對照組（21.2%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

嚴重燒傷為急性創(chuàng)傷，對機體造成沉重打擊，導致機體內(nèi)環(huán)境及內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，引起應(yīng)激性高血糖。目前認為引起嚴重燒傷患者應(yīng)激性高血糖的機制主要為：①燒傷后機體調(diào)節(jié)激素分泌增加，如兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素等，肝糖原異生增加致血糖升高。②應(yīng)激狀態(tài)下，機體釋放大量炎性介質(zhì)及細胞因子（如白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等），引起全身炎癥反應(yīng)，導致胰島素信號轉(zhuǎn)導異常和胰島素抵抗［4］。

應(yīng)激性高血糖被認為是危重癥患者適應(yīng)性的應(yīng)激反應(yīng)，可保證機體在應(yīng)激狀態(tài)下重要臟器的能量供應(yīng)，對機體有利。然而近年來大量研究顯示，應(yīng)激性高血糖不僅不會為危重患者提供有利的保護，反而會導致如嚴重感染、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等嚴重并發(fā)癥［5］。也有研究認為應(yīng)激性高血糖的發(fā)生促使危重患者創(chuàng)傷性腦損傷［6］、缺血性腦卒中后早期血管性認知功能障礙［7］、急性冠脈綜合征［8］等的發(fā)生發(fā)展，從而增加了危重創(chuàng)傷［9］、腦卒中［10］、急性心肌梗死［11］的病死率。

本研究發(fā)現(xiàn)，燒傷總面積、深度燒傷面積、WBC、CRP是影響老年燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的獨立危險因素。筆者認為，首先燒傷總面積、深度燒傷面積本身即為反映病情危重程度的重要因素。危重患者下丘腦-垂體-腎上腺素興奮性增強，反向調(diào)節(jié)激素分泌增多，導致糖異生速度加快，促進血糖的升高。其次，應(yīng)激性高血糖的發(fā)生與WBC、CRP等炎癥指標升高有關(guān)。嚴重燒傷會刺激機體釋放大量的炎癥因子、細胞因子和趨化因子等相關(guān)免疫因子，使胰島素信號轉(zhuǎn)導異常，從而造成外周組織產(chǎn)生胰島素抵抗，導致應(yīng)激性高血糖的發(fā)生。

本研究證實應(yīng)激性高血糖組90 d病死率更高，燒傷后應(yīng)激性高血糖的發(fā)生可能影響患者的預后。筆者分析，老年患者嚴重燒傷后，炎癥反應(yīng)在促進應(yīng)激性高血糖發(fā)生的同時，大量炎癥因子作用于單核巨噬細胞及中性粒細胞，使其免疫功能下降，導致患者的免疫機能下降，增加老年嚴重燒傷患者的感染風險。多項研究發(fā)現(xiàn)，與同等傷情的中青年嚴重燒傷患者相比，老年嚴重燒傷患者的心、肺、腎、肝、凝血系統(tǒng)損傷更加嚴重，并發(fā)感染的風險為中青年人群的3~5倍［12］，病死率更高［13］。而且老年人調(diào)節(jié)體液的能力減弱、心血管系統(tǒng)對血流動力學代償能力減退，休克期達到穩(wěn)定的復蘇更困難，休克期復蘇不平穩(wěn)會增加后續(xù)的治療難度，加重病情，因此對于老年嚴重燒傷合并應(yīng)激性高血糖的救治需得到足夠的重視。

由此可見，應(yīng)激性高血糖一方面反映了患者病情的危重程度，同時也加重了患者的病情，影響預后。因此，大多數(shù)燒傷中心對于應(yīng)激性高血糖都制定了胰島素強化治療的方案。胰島素強化治療可有效減輕老年危重癥患者的炎性反應(yīng)，有利于機體正常防御系統(tǒng)的恢復，降低總死亡率［14］，但也有學者研究顯示，胰島素強化治療不能降低老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者的病死率和MODS發(fā)生率［15］，反而會增高老年危重癥患者低血糖風險。而胰島素強化治療血糖控制范圍也一直存在爭論，因此需要更多隨機對照研究加以論證。

綜上所述，燒傷總面積、深度燒傷面積、WBC、CRP是老年嚴重燒傷患者早期應(yīng)激性高血糖的危險因素，同時應(yīng)激性高血糖又可促進老年嚴重燒傷患者多種并發(fā)癥的發(fā)生，導致病死率增加。因此，早期應(yīng)激性高血糖可作為評估患者預后的指標之一，對于老年嚴重燒傷患者的救治，積極控制應(yīng)激性高血糖至關(guān)重要。而采用何種控制血糖的措施，以及血糖控制范圍為多少，仍需大量RCT研究加以論證。本研究為單中心臨床回顧性對照研究，樣本量相對小，且影響因素多，有待進一步行多中心、前瞻性對照研究。