基層醫院腫瘤科560例營養不良患者治療的回顧性分析

王輝 潘國強 張峰 方紅明

營養不良是指因能量、蛋白質及其他營養素缺乏，對機體功能乃至臨床結局造成不良影響，包括饑餓相關性低體質量、惡病質/疾病相關性營養不良、肌少癥及虛弱癥［1］。在腫瘤患者中主要是由于惡性腫瘤疾病相關因素引起的營養不良，是腫瘤患者常見的并發癥［2］。晚期腫瘤患者營養不良的發生率較高，營養不良不但會導致患者生活質量的下降［3］，而且會引起抗腫瘤治療的中斷，縮短患者的總生存時間［4］。然而營養不良的治療卻沒有像手術、放化療、靶向、免疫等抗腫瘤治療一樣引起醫師和患者的重視，尤其是在基層醫院。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究回顧性調查2021年3月至2021年9月之間共計出院2,145人次。納入標準：惡性腫瘤患者；入院時2002營養風險篩查≥3分；有營養不良或惡病質診斷。符合納入標準的患者有913例，同一患者多次住院算多例，本院營養不良的發生率為42.6%。排除標準：住院時間少于8 d；除前白蛋白外觀察指標缺失。剩余560例患者納入統計分析。其中男300例，女260例；年齡最小34歲，最大93歲，平均年齡67.8歲。平均住院天數19.1 d。消化道腫瘤包括食管癌、胃癌、肝癌、膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、小腸癌、結直腸癌共319例，非消化道腫瘤包括肺癌、乳腺癌、宮頸癌、卵巢癌、鼻咽癌、膀胱癌、前列腺癌、淋巴瘤等共241例。

1.2 研究方法 通過調查電子病歷系統，收集每例患者住院時的身高、體質量、血紅蛋白、淋巴細胞、白蛋白、前白蛋白的數值，記錄患者住院后進行營養干預的方式，分為常規營養治療組、腸內營養治療組、腸外營養治療組、腸內腸外腸內腸外聯合治療組。經過1周以上的治療，記錄患者出院時的體質量、血紅蛋白、淋巴細胞、白蛋白、前白蛋白的數值。依據體質量（kg）/身高m2計算出體質量指數（BMI）。統計各組內各項指標治療前后的有效率，如治療后的數值較治療前的數值升高，代表治療有效，如治療后的數值較治療前相同或下降，代表治療無效，統計各組間治療有效率有無差異。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規營養治療組 共計165例，占總人數29.5%。其中有口服中藥或西藥（甲地孕酮、消化酶）治療的56例，營養科會診以后進行膳食指導而未給予營養素治療的53例。靜脈補充白蛋白的38例，占本組23%。前白蛋白結果數據完整的有140例。治療后與治療前對比，各項指標的療效評價，見表1。

表1 常規營養治療組165例治療后各項指標的療效評價［n（%）］

2.2 腸內營養治療組 共計137例，占總人數24.5%。其中瑞能96例，唯卡能高蛋白粉12例，乳清蛋白粉11例，瑞代9例，百普利7例，勻漿膳2例。靜脈補充白蛋白33例，占本組24.1%。前白蛋白結果數據完整的有96例。治療后與治療前對比，各項指標的療效評價，見表2。

表2 腸內營養治療組137例治療后各項指標的療效評價［n（%）］

2.3 腸外營養治療組 共計223例，占總人數39.8%。全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）治療的183例，單獨使用復方氨基酸的29例，單獨使用脂肪乳的11例。靜脈補充白蛋白70例，占本組31.4%。前白蛋白數據完整的有163例。治療后與治療前對比，各項指標的療效評價，見表3。

表3 腸外營養治療組223例治療后各項指標的療效評價［n（%）］

2.4 腸內腸外腸內腸外聯合治療組 共計35例，占總人數6.2%。靜脈補充白蛋白9例，占本組25.7%。前白蛋白數據完整的有27例。治療后與治療前對比，各項指標的療效評價，見表4。

表4 腸內腸外腸內腸外聯合治療組35例治療后各項指標的療效評價［n（%）］

2.5 各組之間比較 腸內營養治療組的各項指標有效率均為最高。各組之間有效率的差異，經卡方檢驗，在體質量指數、白蛋白、前白蛋白這3項指標上（P＜0.05），差異有統計學意義。說明腸內營養治療組在體質量指數、白蛋白、前白蛋白的有效率較其他治療組有明顯區別。在淋巴細胞血紅蛋白方面，腸內營養治療組較其他各組的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 不同營養治療對各項指標有效率的比較［n（%）］

3 討論

腫瘤患者由于腫瘤異常高代謝、腫瘤并發癥、抗腫瘤治療等因素導致營養不良的發生率較高。我國惡性腫瘤患者營養風險發生率為40%~80%［5］，張志紅對380例腫瘤放療患者調查發現入院時48.9%的患者營養不良［6］。侯雙雁調查121例計劃化療的患者，營養不良發生率為42.2%［7］。本院腫瘤患者營養不良的發生率為42.6%，與其他研究結果相似。本研究560例患者中395例進行了腸內、腸外營養治療，營養治療率70.5%。165例雖未予腸內、腸外營養素治療，但其中56例患者給予了中藥或西藥甲地孕酮、消化酶改善食欲、幫助消化。53例患者營養科會診認為是輕度營養不良給予營養教育和膳食指導，但仍有56例患者因為醫師忽視而沒有進行營養干預。

美國腸外和腸內營養學會指出，從住院患者的臨床結局考量，腸內營養優于腸外營養［8］。中國臨床腫瘤學學會發布的《惡性腫瘤患者營養治療指南2021》中指出，需要營養治療的患者，經營養教育和膳食指導后，經口進食仍不能滿足機體需要，則推薦腸內營養，首先通過口服營養補充［9］。李憶蘭通過74例隨機對照研究證實腸內營養支持比腸外營養支持效果更理想，各項營養指標數值明顯升高［10］。本研究中腸內營養治療137例，占總人數24.5%，低于腸外營養治療組和常規營養治療組，提示醫師對腸內營養治療不夠重視，導致部分應該腸內營養治療的患者未予治療或給予腸外營養治療。本研究結果同樣證實了腸內營養治療的效果最佳，與常規營養治療組、腸外營養治療組、腸內腸外聯合治療組比較，腸內營養治療組各項指標的有效率均為最高。其中在體質量指數、白蛋白、前白蛋白的有效率上，差異有統計學意義（P＜0.05）。血紅蛋白有效率上P值為0.07，繼續增大樣本量可能有統計學差異。在淋巴細胞的有效率上各組均在50%以上，均有良好效果，組間差異不大。各組均有使用白蛋白注射液病例及前白蛋白數據缺失病例，所占百分比差異不明顯，故排除對統計結果有影響。

腸外營養治療組223例中有190例患者為腫瘤終末期合并有腸梗阻、消化道出血、感染等并發癥，無法進食或進食極少，腸內營養不耐受或不可行，只能腸外營養治療來維持患者的營養狀態。腫瘤終末期患者也需要營養治療［11］，其治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦，保證患者的生命質量，維持體質量［9］。由于這部分患者一般身體狀況偏差，由于炎癥感染的消耗，出血、梗阻等并發癥，導致腸外營養治療效果差于腸內營養治療組，但略優于常規營養治療組。腸內腸外聯合治療組病人情況同腸外營養治療組相似，多數為先腸內營養治療不可耐受后改為腸外營養治療，所以兩組結果也大致相同。

本研究通過回顧性調查分析本院腫瘤科營養不良的發生率及營養不良患者治療的現狀，反映出在基層醫院，腫瘤患者營養不良的發生率比較高、營養治療率偏低、腸內營養治療比例過低等情況。因此，營養不良的規范化診療理念仍需進一步學習和加強。基層醫院腫瘤科醫護人員應該重視營養不良的早發現、早治療、早預防，重視營養宣教、膳食指導和腸內營養治療，才能更好提高患者的生活質量，增加抗腫瘤治療的機會，從而延長患者的生存時間。