一例小兒尿道下裂的術前及術后護理

李琪

桂林市人民醫院 廣西 桂林 541000

現如今，因生活壓力的增加、環境污染嚴重等因素，嬰兒出生后出現先天性外生殖器畸形率顯著增加，較常見的為尿道下裂[1]。尿道下裂是小兒泌尿系統中的常見先天畸形，屬于一種男性尿道開口位置異常的先天缺陷，以尿道發育不全、尿道外口開口于正常尿道口至會陰部的連線上為其特征，多伴有陰莖向腹側彎曲，主要臨床表現是患兒無法站立排尿，若未經治療成年后會出現性生活及生殖功能障礙[2]。該病占小兒泌尿外科患兒的1/3，手術是治療先天性尿道下裂的唯一方式。手術方式較多，治療效果各異，失敗因素是并發癥而致，其中尿瘺、尿道狹窄及感染占15～30%，尚未后的更好的解決。而小兒尿道下裂是目前護理研究熱點，我認為密切的觀察病情，加強生活護理和健康教育對提高療效及影響預后均有重要。

1 對象

2020年12月6日我院收治一例尿道下裂患兒，男，2歲。主訴：發現陰莖發育畸形2年余。現病史：患兒2年余前（出生后）發現陰莖彎曲，不能站立排尿，經常尿濕褲子，排尿通暢，尿線正常，無尿頻、尿色，尿痛，無肉眼可見血尿，無畏寒發熱等不適癥狀，期間未進行特殊治療，今來我院進一步就診，門診報“尿道下裂”收入我院，患兒自患病以來，精神食欲可，大小便通暢，體重增加與同齡人相仿。輔助檢查：血常規：血小板計數：355×109/L，紅細胞比容：0.389；腎功能：肌酐：25μmol/L，內生肌酐清除率：127ml/min;肝功能：總膽紅素：2.00μmol/L,總膽汁：12.00μmol/L ;性激素：促卵泡生成素：0.91mIU/L，睪酮:0.10ng/ml，催乳素：35.5ng/ml。既往史：否認熱性驚厥史，哮喘發作史。否認肝炎、麻疹、結核或其他傳染病史。否認過敏史。否認外傷史。個人史：系第一胎第一產，足月順產，出生時無青紫、窒息，哭聲洪亮。新生兒期一般情況良好。無黃疸、出血史。母孕期無特殊服藥史。無放射線及農藥接觸史。生長發育良好。查體：T:36.3,P:100次/分，BP:126/76mmHg。神志清楚,心肺檢查無特殊。臨床診斷：尿道下裂。入院后進行預防感染、改善循環、止疼、祛痰等治療。

2 護理診斷

2.1 術前

2.1.1 焦慮:與畸形的尿道及家屬的緊張有關

2.1.2 知識缺乏：缺乏術前后及預后的相關知識

2.2 術后

2.2.1 疼痛：與手術切口，包皮刺激有關

2.2.2 管道滑脫的危險：與術后留置尿管有關

2.2.3 有感染的危險：與術后創口及留置尿管有關

2.2.4 部分生活自理缺陷：與患者年齡小，留置治療性管道有關

2.2.5 潛在并發癥：出血，尿道吻合口狹窄，尿簍

3 護理措施

3.1 術前

3.1.1 一般護理

病房內保持干凈整潔，提供舒適、安全的住院環境，并且盡量滿足患兒的生活需要。因患兒好動易哭鬧，臥床休息時應及時拉上床欄預防患兒墜床并保證患兒住院期間留有一名家屬在旁看護。保持室內溫度適宜，定時通風換氣。剛入院期指導患兒家屬鼓勵患兒與醫護人員進行互動溝通，減少患兒對陌生環境和對陌生醫護人員的恐懼與不安。

3.1.2 心理護理及相關知識宣教

兒年齡小，生活依賴性大，對陌生環境、陌生事物易產生緊張恐懼心理，常表現為不合作或拒絕治療。同時因尿道畸形部位的特殊，難以站立排尿，患兒往往感到羞澀與自卑。且家長缺乏相關知識，對手術存在恐懼行李，擔心該病是否會影響患兒生育。護理人員需認真做好健康教育，熱情接待，態度和藹可親，耐心介紹周圍環境，建立良好的護患關系，促使患兒適應新環境。向患兒家長講解疾病性格知識，告知其手術方式治療的特點，術后外形美觀、尿道功能良好；掌握患兒的性格，給予心理安慰，指導家屬共同參與護理活動，強化遵醫行為。本病出現早，病程長，個別患兒要經歷幾次手術才能成功，多次手術經歷使其產生恐懼感[3]。患兒對自身疾病的認知不足，對陌生環境及多次手術后有疼痛感覺產生恐懼心理，通常通過哭鬧表示其不滿。其家屬因心疼產生緊張情緒，醫護人員應耐心向家屬解釋其病情及時為患兒家屬宣傳小兒尿道下裂及術前后、預后的相關知識，消除其緊張情緒，并囑患兒家屬盡量通過其他分散患兒注意力，配合醫護人員治療。

3.1.3 皮膚準備

協助其完成術前各項檢查措施，例如肝、腎功能、血常規、尿常規、心電圖及胸透等檢查；用肥皂水擦清潔陰部，特別注意包皮及陰囊皺襞處的皮膚清洗，保證手術視野內皮膚清潔，將陰莖周圍毛發清理干凈，患兒皮膚細嫩備皮時注意動作緩慢輕柔，避免刮傷患兒皮膚。

3.1.4 腸道準備

術前禁食6-8個小時，禁水4個小時，睡前給予清潔灌腸。

3.2 術后

3.2.1 麻醉后護理

手術一般使用全麻或復合麻醉，患兒術后麻醉回病房時大多都處于未醒狀態，適當約束四肢，并有專人看護，同時為避免患兒舌后墜以及嘔吐物誤吸造成窒息，應將患兒去枕平臥，頭偏向一側。密切觀察患兒的生命征，給予低流量吸氧直至患兒完全清醒。定時檢查患兒體溫、呼吸、脈搏、血壓、甚至及瞳孔等，并做好記錄。

3.2.2 疼痛護理

術后因手術創傷，會出現不同程度疼痛，囑患兒家屬應盡量安撫患兒，必要時遵醫囑使用止痛藥[4]。囑患兒家屬通過手機、電視等轉移患兒注意力。保持床單位的干凈整潔舒適，為患兒提供良好的休息環境，避免因煩躁引起的疼痛。給與患兒支被架，防止被褥壓傷住口加重疼痛。

3.2.3 預防感染及管道護理

觀察切口滲血、陰莖頭血液循環情況及陰莖有無水腫。根據患兒的年齡大小，合理選擇支被架，避免衣被觸碰切口引起疼痛、感染。保持切口周圍清潔干燥，行外陰擦洗，2次/d。保持切口周圍清潔干燥，行外陰擦洗，2次/d。每次排便后由前向后用溫水洗凈會陰部。常規使用抗生素預防感染，每晚給予乙烯雌酚0.5～1.Omg口服，持續1周，防止陰莖勃起引起疼痛，影響睡眠[5]。定期檢查尿管是否固定在位，患兒好動應避免尿管受壓，保持尿管通暢,感染是尿道下裂術后失敗的原因之一。為防止尿道分泌物不斷淤積，應適量給予抗生素預防感染且定期更換尿袋，注意觀察尿液的性質、顏色、量，觀察有無出血情況。術后12-14d拔除尿道支架管。為患兒擦身時要避免浸濕敷料，保持傷口敷料、尿道口清潔干燥完整，防止細菌生長。換藥時可先用生理鹽水浸濕傷口敷料后逐層拆開，避免牽拉撕裂傷口[6]。因患兒年幼好動易煩躁防止患兒拉扯尿管，必要時可使用約束帶避免管道脫落。使用紅外線燈照射15分鐘每日兩次，有助于傷口的血液循環，利于傷口的愈合。術后24-48h密切觀察切口有無滲血滲液，若出現水泡、血泡及時通知醫生采取相應措施。如發現尿道口周圍皮膚發紺發紫應立即報告醫生，放松周圍繃帶，避免造成尿道口周圍皮膚缺血壞死。術后3d拆除紗布，密切觀察切口有無紅腫、滲血滲液。

3.2.4 飲食護理

術后鼓勵患兒多飲水，增加尿量而達到內沖洗作用，預防感染。給予高蛋白、高維生素、高熱量、易消化、含纖維素的飲食，一則可促進腸蠕動，減輕便秘，保持大便通暢，避免排便屏氣影響切口愈合；同時蔬菜中的有機酸根可在體內氧化，形成碳酸氫鹽，使尿液呈堿性，避免引流管阻塞。囑家長飲食上要注意營養，增加患兒抵抗力，促進傷口愈合。

3.2.5 健康指導

術后一個月內避免劇烈運動，以及避免騎跨運動，防止重力對陰莖的擠壓、撞擊、摩擦，必要時可將陰莖背屈固定于大腿內側[7]。注意會陰部位的清潔，勤更換內褲，保持患兒手部清潔，勸說患兒如有瘙癢不可抓撓，用溫水輕輕擦拭，否則會導致傷口愈合減緩并加重疼痛。出院后如有尿痛、尿簍、尿線變細等癥狀請及時復診。

3.2.6 出院指導

引導家長監督患兒堅持多飲水，指導其站立排尿；囑其衣著寬松、柔軟透氣，使用陰莖保護器。并觀察排尿情況，若尿線變細、射程變短、排尿不暢，說明存在尿道狹窄的狀況，應及時到醫院復診。囑家長看護好患兒，限制爬樹、騎單車等騎跨運動，以免使已形成的尿道裂開，造成手術失敗。若有出血或其他不適，及時到醫院就診[8]。

4 討論

小兒尿道下裂是小兒泌尿系統中的常見畸形，具體的病因不是特別明確，但有一點可以肯定的是，在胚胎期20周左右因母體或幼體的激素不足，影響了尿道的發育，解剖和組織胚胎學的研究發現[9-10]，外生殖器和尿道在胚胎第8周開始發生、發育，15周完成。若在發育過程中，尿道溝未完全閉合到陰莖頭的尖部，而停頓于不同發育階段，則發生不同類型的尿道下裂。因此手術是唯一的治療途徑。由于患兒過于年幼，配合治療的主動性不高且易產生煩躁情緒。應多注意術后各個環節的護理，如防止尿道口血痂的形成，注意龜頭血運以及管道的護理，保持尿管通暢，避免尿液外漏造成的感染。給予每日兩次紅外線照射燈照射可加速傷口的愈合，改善局部血液循環，一定程度上達到緩解疼痛的目的。紅外線照射期間應有一名家屬照看，多注意觀察照射燈與患兒傷口的距離，15-30cm即可，距離太近會引起皮膚灼傷，距離太遠則沒有達到照射的效果。術后患兒通過細致的護理，能有效的減少感染的危險，及時的發現和處理問題，從而促進患兒術后的康復，減少并發癥的發生。

小兒尿道下裂的并發癥分短期和長期，短期就是尿道傷口出血、感染。長期并發癥會造成尿道口漏尿，另外還有患兒出現尿道狹窄的情況，患兒小便會很困難，甚至要像便秘一樣用力才能把尿憋出來。長期的憋尿不僅對患兒膀胱的損傷極大，還可能會損傷腎臟。所以對預防小兒尿道下裂的并發癥顯得尤為重要，需要護士在住院期間將小兒尿道下裂的相關疾病知識告知家長，出院前做好健康指導。這不僅需要護理人員的護理干預還需要患兒家屬的積極配合。

對該病例的追蹤，讓我感受很深，小兒尿道的畸形給其生活帶來極大不便，同齡小孩已脫離尿不濕可自主排小便，尿道下裂患兒因漏尿或滲尿的癥狀不得不時刻穿戴尿不濕。住院期間家長剛開始表現的非常擔心焦慮。有相關研究顯示，患兒由于生理缺陷造成的不良情緒往往會影響其父母。長期以來，家長不僅要照顧孩子的生活，更要承受來自社會等各方面的壓力。調查結果顯示，引起患兒親屬焦慮的主要因素為患兒的病情、疾病預后和治療的有效性。因此加強健康教育，提高他們對疾病的認識尤為重要。建立良好的醫患關系，獲取患兒和家長的好感，緩解其的心理壓力，有助于患兒疾病的早日痊愈。通過醫務人員的耐心的講解其治療過程及并發癥的預防，使其家長消除了緊張情緒并積極配合治療。術后的患兒通常都會表現出煩躁不安、哭鬧的情緒，小兒的自控力、辨別力太差，這時家長應給予更多的關愛，盡量安撫患兒，可以通過患兒感興趣的東西分散其注意力，減少患兒對傷口的關注。為了更好的預防小兒尿道的畸形，提倡在懷孕前提前做好孕前檢查及做好懷孕期間的孕檢，盡量避免先天性畸形的發生。