應(yīng)用時(shí)間治療學(xué)指導(dǎo)高血壓患者護(hù)理的分析進(jìn)展

黃麗丹 韋柳

大化瑤族自治縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科 廣西 河池 530800

近幾年，隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，使高血壓的患病人數(shù)明顯者增多，已成為臨床十分常見(jiàn)的心血管疾病。針對(duì)高血壓的患病率日益升高，研究學(xué)者們提出諸多控制病情的治療及護(hù)理模式，目的均是為尋求一種最理想的干預(yù)方式，以延緩患者病情的進(jìn)展，從而促進(jìn)其生活質(zhì)量的提升。該疾病的“時(shí)間治療”是一個(gè)全新的治療概念，其是指人體血壓水平在24h顯示出節(jié)律性改變，清晨醒后6h內(nèi)，血壓水平會(huì)快速上升至峰值。根據(jù)血壓的節(jié)律性特點(diǎn)提出24h穩(wěn)定控制血壓水平的方式稱為“時(shí)間治療學(xué)”[1]。據(jù)相關(guān)研究顯示[2]，心腦血管疾病（如腦卒中、心肌梗死及猝死）好發(fā)于清晨。針對(duì)這一生物學(xué)特點(diǎn)，臨床在予以患者積極治療的同時(shí)需采取相應(yīng)的護(hù)理措施聯(lián)合干預(yù)，以平穩(wěn)的控制血壓水平，避免心腦血管疾病的發(fā)生。本文就應(yīng)用時(shí)間治療學(xué)指導(dǎo)該疾病患者護(hù)理的分析進(jìn)展綜述如下。

1 基礎(chǔ)研究

1.1 時(shí)間治療學(xué)的定義

20世紀(jì)70年代，時(shí)間治療學(xué)首次被提及的新興藥效學(xué)概念，具體是指患者在用藥物治療的期間內(nèi)，要結(jié)合患者實(shí)際生理需要，且通過(guò)不同時(shí)間來(lái)對(duì)患者進(jìn)行不同濃度的給藥[3]。這種通過(guò)機(jī)體節(jié)律變化來(lái)對(duì)藥物水平進(jìn)行有目的性的改變，能夠保證藥物達(dá)到最良好的療效，從而最大程度的降低藥物的不良反應(yīng)。在高血壓患者中應(yīng)用時(shí)間治療學(xué)，能夠針對(duì)血壓的節(jié)律特點(diǎn)對(duì)給藥時(shí)間進(jìn)行合適的調(diào)整，例如患者清晨血壓升高時(shí)控制給藥，使藥物的療效達(dá)到最強(qiáng)，而患者夜間血壓下降時(shí)則與之相反。

1.2 對(duì)時(shí)間治療學(xué)的意義認(rèn)識(shí)

相關(guān)專家認(rèn)為護(hù)理干預(yù)應(yīng)支持正常生理節(jié)奏的改變，以使生理機(jī)能與藥效提高[4]。針對(duì)這一點(diǎn)，在指導(dǎo)高血壓患者護(hù)理中，應(yīng)用時(shí)間治療學(xué)時(shí)需結(jié)合目前的護(hù)理發(fā)展模式，使其能夠適應(yīng)其中，以此為基礎(chǔ)以幫助其它具有節(jié)律性特點(diǎn)的疾病樹(shù)立探討性先例。時(shí)間治療學(xué)的出現(xiàn)不僅為醫(yī)療工作者提供一個(gè)新的術(shù)語(yǔ)，同時(shí)也為醫(yī)療保健提供一個(gè)新的實(shí)踐方法，使得高血壓患者在血壓控制及并發(fā)癥減少方面多一個(gè)新的選擇。不僅如此，時(shí)間治療學(xué)在高血壓患者中的應(yīng)用，能夠緩解其心臟、腎臟及大腦的損傷程度，其血壓呈現(xiàn)正常的晝夜節(jié)律變化，使得藥物治療學(xué)有其他的臨床目標(biāo)，例如高血壓患者心臟損傷的緩解能降低心肌梗死及左心室肥厚等疾病的發(fā)生；大腦損傷的緩解能降低腦卒中相關(guān)疾病的發(fā)生幾率；腎臟損傷的緩解能降低晚期腎衰竭及蛋白尿等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，時(shí)間治療學(xué)的研究有著極其重要的意義。

1.3 血壓晝夜節(jié)律性改變的特點(diǎn)

通常情況下，患者的血壓在夜晚睡眠時(shí)會(huì)呈下降的趨勢(shì)，其最低點(diǎn)通常為午夜睡眠狀態(tài)時(shí)；相反患者血壓在白天活動(dòng)時(shí)會(huì)呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，其最高水平通常在覺(jué)醒時(shí)或活動(dòng)情況下，例如工作等。高血壓患者的血壓值普遍會(huì)在清晨覺(jué)醒后的4-6h進(jìn)行持續(xù)升高，而到下午，患者血壓會(huì)持續(xù)下降，最低水平為凌晨0點(diǎn)-3點(diǎn)。同時(shí)，若患者每天的活動(dòng)水平不變，那其血壓值就會(huì)以24h為一個(gè)周期，不斷重復(fù)上述的節(jié)律變化[5]。此外，若患者在夜間下降的血壓值大于白天血壓值的10%，則稱之為杓型；若患者在夜間下降的血壓值不足白天血壓值的10%，則稱之為非杓型；若患者夜間下降的血壓值大于白天血壓值的30%，則稱為過(guò)度杓型。

2 血壓節(jié)律性改變的研究

2.1 清晨血壓上升

依據(jù)血壓的晝夜節(jié)律性改變，該疾病的治療及護(hù)理的目的均是使血壓水平平穩(wěn)降低、控制清晨醒后血壓水平的急劇上升。但在近些年的研究中高血壓的“時(shí)間治療學(xué)”重點(diǎn)將清晨醒后的血壓控制作為重要的干預(yù)目標(biāo)。相關(guān)研究表明[6]，患者清晨醒后患心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較高，這說(shuō)明清晨血壓水平的急劇上升是造成患者發(fā)生心腦血管疾病的重要原因。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[7]，心肌梗死發(fā)病高峰時(shí)間段為清晨6點(diǎn)-午間12點(diǎn)。原因?yàn)闄C(jī)體內(nèi)不僅心率及血壓發(fā)生改變，且血小板的聚集及凝血因子水平也呈現(xiàn)出節(jié)律性變化。在上述因素的參與下，清晨血壓急劇上升從而導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。

2.2 夜間血壓降低

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[8]，絕大多數(shù)人群夜間血壓與白天血壓相比下降至10-20%，若夜間血壓水平降低至該范圍，則會(huì)增加心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，下降不足10%易造成左心室肥大，且會(huì)加重合并腎病患者的病情。而夜間血壓顯著下降的患者易引發(fā)腦血管及缺血性視神經(jīng)病變。

3 采用時(shí)間治療學(xué)指導(dǎo)高血壓患者的護(hù)理

3.1 用藥指導(dǎo)

按照傳統(tǒng)的用藥方式，每日定時(shí)、定量用藥，使藥物在血漿中維持相對(duì)恒定的濃度，就有可能導(dǎo)致血壓水平處于較高時(shí)間段時(shí)降壓效果不理想，而正常時(shí)間段的血壓水平較低，這種現(xiàn)象會(huì)加重患者病情，且增加心肌缺血及腦卒中等病發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。而時(shí)間治療學(xué)是將用藥時(shí)間、劑量及血壓晝夜節(jié)律性變化結(jié)合起來(lái)，增加血壓急劇升高時(shí)間段的藥物劑量，在其他時(shí)間段適當(dāng)減少藥物劑量，該種用藥方式不僅能確保療效，且能顯著減少藥物的不良反應(yīng)。時(shí)間治療學(xué)不僅能根據(jù)患者血壓特點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)用藥時(shí)間與劑量，以達(dá)到提高夜間血壓控制效果，且能根據(jù)藥物發(fā)生的最大效應(yīng)時(shí)間及血壓峰值時(shí)間段對(duì)用藥時(shí)間進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，以避免清晨高血壓的發(fā)生。

3.2 提高服藥依從性

高血壓患者需終身接受降壓藥物治療，提升其服藥依從性極其重要。要提高服藥依從性，也要以時(shí)間治療學(xué)為指導(dǎo)：通過(guò)為患者開(kāi)展健康宣教工作，使其能認(rèn)識(shí)到自身疾病與腦卒中及心力衰竭等疾病的關(guān)系，了解清晨血壓急劇升高對(duì)心血管系統(tǒng)所帶來(lái)的不良影響，使患者能認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格遵照醫(yī)囑合理用藥對(duì)降低血壓及控制病情進(jìn)展的重要性；此外，讓患者認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，并定時(shí)對(duì)血壓進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有助于醫(yī)生制定和調(diào)整用藥方案，不僅能提高降壓效果，且能減少藥物的副作用，緩解患者的焦慮、緊張情緒，從而能有效提升其用藥依從性，使患者能自覺(jué)進(jìn)行用藥監(jiān)督，避免出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤[10-11]。以時(shí)間治療學(xué)為指導(dǎo)，予以患者經(jīng)濟(jì)的短效降壓藥物治療，也可間接提升其用藥依從性。雖然長(zhǎng)效降壓藥可在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮藥效，能減少服藥次數(shù)，但由于其價(jià)格相對(duì)昂貴，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者的服藥依從性也會(huì)降低。

3.3 生活方式的指導(dǎo)

3.3.1 活動(dòng)指導(dǎo)

根據(jù)血壓的監(jiān)測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)患者避開(kāi)血壓上升高峰期進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。若患者有清晨鍛煉的習(xí)慣，或參與體力勞動(dòng)的需要，可指導(dǎo)其對(duì)運(yùn)動(dòng)和勞動(dòng)時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。臨床建議該疾病患者在血壓上升高峰期減少活動(dòng)，以避免心腦血管疾病的發(fā)生。同時(shí)夜間患者的血壓水平會(huì)逐漸下降，其突然覺(jué)醒后會(huì)使血壓水平急劇上升，因此指導(dǎo)患者夜間起床應(yīng)清醒片刻，后緩慢坐起，再下床活動(dòng)，以避免發(fā)生腦組織供血不足而摔倒[12-13]。

3.3.2 飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)患者以低鹽低脂飲食為主，增加新鮮蔬菜及水果的攝入，向患者列舉含鹽、膽固醇及脂肪高的食物，強(qiáng)調(diào)日常飲食中應(yīng)控制其攝入量[14]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[15]，在諸多影響夜間血壓下降的因素中，鹽攝入量發(fā)揮重要的作用。結(jié)果表明，低鹽飲食可將夜間血壓無(wú)降低者的血壓在夜間降低，即把血壓從非杓型轉(zhuǎn)變?yōu)殍夹停瑥亩茱@著降低心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。

3.4 自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)

教會(huì)患者自我觀察病情，如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、夜間憋悶及呼吸困難等，應(yīng)警惕心臟意外事件發(fā)生；出現(xiàn)頭暈、頭脹痛、肢體活動(dòng)不靈活、言語(yǔ)不清，應(yīng)警惕腦血管意外。立即測(cè)量血壓，若血壓急劇升高，則立即服用降壓藥物，使血壓降至安全范圍。強(qiáng)調(diào)日常血壓監(jiān)測(cè)對(duì)了解血壓變化、指導(dǎo)用藥調(diào)整及降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的意義，教會(huì)患者及其家屬正確測(cè)量血壓的方式，需將每次測(cè)量結(jié)果進(jìn)行記錄。當(dāng)下測(cè)量血壓的方式包括：自我測(cè)量法、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及醫(yī)療室測(cè)量。其中在家或工作中自我監(jiān)測(cè)法能對(duì)診室內(nèi)外血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果的不同進(jìn)行評(píng)估，該種血壓監(jiān)測(cè)方式僅次于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，但若有時(shí)間治療學(xué)的指導(dǎo)，其也不亞于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，自我測(cè)量法不會(huì)對(duì)患者的日常活動(dòng)及生活造成影響，且不受動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀價(jià)格昂貴而造成的經(jīng)濟(jì)條件限制，在時(shí)間治療學(xué)的指導(dǎo)下，其能提供患者動(dòng)態(tài)變化的血壓值[17-18]。根據(jù)血壓的節(jié)律性變化特點(diǎn)，為其制定自測(cè)血壓的時(shí)間段，選擇血壓水平上升的高峰期及低谷期實(shí)施測(cè)量，將所測(cè)量的血壓值進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄，以備就診時(shí)查閱。

4 小結(jié)

通常情況下，在治療或護(hù)理高血壓患者時(shí)，往往會(huì)忽視該疾病的生物節(jié)律性，從而導(dǎo)致高血壓并發(fā)癥的發(fā)生幾率增長(zhǎng)。隨著我國(guó)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和自我血壓監(jiān)測(cè)的發(fā)展及普及，使得心血管系統(tǒng)生物節(jié)律問(wèn)題被重點(diǎn)關(guān)注，例如良好的控制晨起時(shí)血壓值的提升和夜間血壓值的下降。為保證患者血壓值在24h內(nèi)均能達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)，在使用降壓藥物時(shí)考慮血壓的生物節(jié)律是非常有必要的。時(shí)間治療學(xué)是一門新興的臨床學(xué)科，在對(duì)人的生命活動(dòng)與外界環(huán)境周期具有節(jié)律變化的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上，進(jìn)而對(duì)疾病采取擇時(shí)治療的方法。高血壓時(shí)間治療學(xué)就是選擇合適的藥物及給藥時(shí)間，使降壓藥物作用效應(yīng)與高血壓發(fā)作時(shí)間相一致，并能24h穩(wěn)定控制血壓，恢復(fù)正常模式的血壓，減少血壓的變異性，安全度過(guò)危險(xiǎn)期，從而減少靶器官損傷，避免冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，腦卒中等心腦血管意外發(fā)生。將時(shí)間治療學(xué)應(yīng)用于指導(dǎo)高血壓患者的護(hù)理干預(yù)可顯著提升患者的用藥依從性、平穩(wěn)的控制其血壓水平及降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，時(shí)間治療學(xué)的應(yīng)用還能有效減少藥物的副反應(yīng)，確保療效。建議將該種干預(yù)方式應(yīng)用于住院和社區(qū)高血壓患者的護(hù)理中，以進(jìn)一步提高降壓效果，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升。