未足月胎膜早破孕婦B 族鏈球菌、假絲酵母菌及解脲支原體陽性率及妊娠結局分析

潘圓圓 王劍平 黃賢蘋 項慧秋 董克

溫州醫科大學附屬第二醫院婦產科，浙江溫州 325000

未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membranes，PPROM）是指在妊娠20 周至36周+6d于臨產前發生的胎膜破裂，其在單胎妊娠中的發生率為2%～4%[1]。PPROM 發生的孕周越小，宮內感染、早產、流產，甚至死胎及出生后出現嚴重疾病的概率越高。B 族鏈球菌（group Bstreptococcus，GBS）、假絲酵母菌（candidamycoderma，CM）、解脲支原體（ureaplasma urealyticum，UU）是孕婦圍生期常見的生殖道病原體，但與PPROM 間的關系尚存在爭議，是否具有預測PPROM 的價值以及對妊娠結局的影響尚不能明確[2]。本研究主要探討孕35周前PPROM 孕婦GBS、CM 及UU 檢測的陽性率及其對妊娠結局的影響，為PPROM 的臨床預測提供更多的理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018 年1 月至2019 年12 月溫州醫科大學附屬第二醫院收治的妊娠28～35 周PPROM 孕婦172 例作為觀察組，隨機選取同期沒有發生胎膜早破的孕婦共206 例作為前瞻性研究的對照組，均在入組時進行GBS、CM 及UU 檢測，并收集其年齡、孕產史、孕周和體質量指數（body mass index，BMI）等資料。所有研究對象均經溫州醫科大學附屬第二醫院倫理委員會的批準（倫理審批號：2021-K-165-01），并簽署知情同意書。納入標準：①單活胎、頭位妊娠；②無糖尿病、高血壓、心臟病、嚴重肝腎功能不全等合并癥及并發癥；③孕周核對準確無誤；④標本采集前1 周內未使用抗生素或陰道栓劑；⑤知情同意，自愿受試，觀察資料完整。排除標準：①羊水過多或胎兒畸形者；②合并子宮畸形或宮頸機能不全者；③合并發熱、咳嗽等明顯感染癥狀者；④伴有精神疾病史患者。絨毛膜羊膜炎的診斷標準[3]：①孕婦體溫升高（≥37.8℃）的同時伴有以下2 個或2 個以上癥狀即可診斷為臨床絨毛膜羊膜炎：脈搏增快（≥100 次/min）、胎心率增快（≥160 次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數增高（≥15×109/L）；②胎盤病理檢查，絨毛膜、羊膜、臍帶任一組織中出現中性粒細胞浸潤，高倍鏡下出現≥5 個中性粒細胞浸潤即可診斷組織學絨毛膜羊膜炎[4]。新生兒宮內感染的診斷標準[5]：出生2d內血清C 反應蛋白＞10mg/L，且合并下列部分或全部癥狀：①皮膚發灰；②呼吸次數＞60 次/min、呼吸暫停、呼吸功能不全；③嗜睡；④灌注不良或血壓、肌張力降低；⑤心動過緩或過速。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 首先擦去過多的外陰分泌物，將1 根無菌棉拭子放置于陰道下1/3 處旋轉1 周以提取陰道分泌物，然后將另外1 根棉拭子插入肛門，于肛門括約肌上2～3cm 處輕輕旋轉以提取直腸分泌物，2 根棉拭子取材后置于無菌玻璃試管中作為1 份標本，用于GBS 檢測。另用窺陰器對孕婦的陰道進行擴張，當孕婦的陰道后穹窿暴露后，用1 根無菌棉拭子捻取陰道后穹窿及側壁的分泌物，取材后置于無菌試管中，用于假絲酵母菌檢測。再用1 根無菌棉拭子插入宮頸口內 1.5cm，旋轉4 周，并停留10s，將棉拭子置于無菌試管中，用于解脲支原體檢測。所有標本均于采樣后密閉立刻送檢。

1.2.2 GBS 檢測 將每份標本接種到5%的羊血瓊脂平板并置于5%CO2環境中培養24～48h，挑取其中β 溶血的可疑菌落進行純培養后，做涂片進行革蘭染色鏡檢，鏡下形態為革蘭陽性球菌，呈鏈狀排列，觸酶試驗陰性確定為鏈球菌屬，為GBS 陽性。

1.2.3 假絲酵母菌檢測 將每份標本接種到載玻片上，用10%氫氧化鉀溶液濕潤玻片后在顯微鏡下檢查，找到芽生孢子或假菌絲，則為CM 陽性。

1.2.4 解脲支原體檢測 采用支原體分離鑒別培養管，將宮頸分泌物標本棉拭子插入培養液中，置于35～37℃培養24～48h，如培養基清澈透明且呈明顯玫瑰紅色則為陽性；培養基明顯渾濁呈紅色則為陰性。

1.3 觀察指標

記錄孕婦GBS、CM、UU 陽性例數，同時分析GBS、CM 與UU 陽性對產婦胎兒窘迫、產后出血、絨毛膜羊膜炎、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內出血及宮內感染等不良妊娠結局的影響。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料以例數（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦基本資料比較

觀察組孕婦年齡 19～40 歲，平均年齡（30.94±5.19）歲，平均孕周（31.71±1.92）周；對照組年齡18～41 歲，平均年齡（28.71±5.03）歲，平均孕周（31.77±2.06）周。兩組孕婦年齡、孕次、產次、孕周、BMI 的基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組孕婦基本資料比較（）

表1 兩組孕婦基本資料比較（）

2.2 兩組孕婦GBS、CM、UU 陽性率比較

觀察組孕婦的GBS 陽性率、CM 陽性率、UU 陽性率、兩種及以上陽性率均分別明顯高于對照組，且差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦GBS、CM、UU 陽性率比較[n（%）]

2.3 兩組妊娠結局比較

觀察組絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內感染的發生率均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組與對照組胎兒窘迫、產后出血、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內出血的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3、表4。

表3 兩組產婦結局比較[n（%）]

表4 兩組新生兒結局比較[n（%）]

2.4 GBS、CM、UU 陽性對PPROM 妊娠結局的影響

172 例PPROM 孕婦GBS、CM 或UU 陽性者60例，均陰性者112 例。陽性者絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內感染的發生率均明顯高于陰性者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。陽性者與陰性者胎兒窘迫、產后出血、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內出血的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5、表6。

表5 GBS、CM、UU 陽性對PPROM 產婦結局的影響[n（%）]

表6 GBS、CM、UU 陽性對PPROM 新生兒結局的影響[n（%）]

3 討論

未足月胎膜早破是產科面臨的一大難題，尤其是妊娠不足35 周，可導致宮內感染、胎兒窘迫、早產、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺炎等，導致孕產婦的感染率及圍產兒的病死率明顯升高[6]。未足月胎膜早破的發病機制目前尚未完全明確，研究認為是多種因素共同作用的結果，如胎膜結構、宮腔壓力、胎位、生殖道感染、宮頸機能等均與其密切相關，其中生殖道感染是最主要的病因[7]。

近年來，B 族鏈球菌感染越來越受到關注，其發病率與研究對象的種族、生活環境、年齡、妊娠時期、采樣方法及培養條件等可能相關。歐美國家的孕婦GBS 陽性率為12%～27%[8]，我國報道為8%～15%[9]，大多數帶菌者只是定植，不會發病，持續至足月分娩。但有些GBS 感染者會發生不良妊娠事件，如胎膜早破、早產及新生兒感染等，影響母嬰健康[10,11]。隨著妊娠期間陰道糖原的積累和陰道pH值的改變，假絲酵母菌也是妊娠期生殖道感染的常見病原菌之一。研究表明，孕婦外陰陰道假絲酵母菌感染的發病率為18.11%，常引起生殖道比較嚴重的炎性反應，誘發胎膜早破、早產、絨毛膜羊膜炎、產褥感染和新生兒感染等[12]。解脲支原體是生殖道的主要致病支原體，而孕激素的升高會抑制細胞免疫，降低機體抵抗力，所以孕婦更容易被解脲支原體感染。本研究中，觀察組GBS、CM、UU 陽性率分別為11.6%、11.0%、14.5%，顯著高于對照組的4.4%、5.3%、7.8%，證實了GBS、CM、UU 感染是未足月胎膜早破的高危因素。主要考慮與相關的病理損害過程有關，B 族鏈球菌對絨毛膜具有較強的吸附力，可引起胎膜抗張力的下降[13]，并誘發局部的炎性反應，釋放腫瘤壞死因子、前列腺素等細胞因子，使得位于細胞骨架上的角蛋白下調，加速了絨毛膜的變性水腫，導致PPROM 的發生[14-16]。假絲酵母菌除感染孕婦引起生殖道炎性反應外，還具有較強的侵襲力，通過鞭毛的機械作用，損傷胎膜，增加胎膜早破的風險[17]。解脲支原體感染生殖道可誘發局部產生多種水解蛋白酶，如膠質酶、彈力蛋白酶等，在降解病原微生物的同時，也降解了臨近部位的胎膜機制，從而導致發生胎膜早破[18]。

本研究結果表明，觀察組絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內感染的發生率分別為76.2%、24.4%，明顯高于對照組的47.6%、15.5%；PPROM 孕婦中GBS、CM 或UU 陽性者絨毛膜羊膜炎、新生兒宮內感染的發生率高達85.0%、45.0%，均明顯高于陰性者的71.4%、13.4%，差異均有統計學意義（P＜0.05）。而兩組間、陽性者與陰性者間在胎兒窘迫、產后出血、新生兒病理性黃疸、呼吸窘迫綜合征、顱內出血發生率的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明孕婦感染GBS、CM、UU 是引起絨毛膜羊膜炎及新生兒感染的重要原因，與楊娜等[19]研究結果一致。GBS、CM、UU 可通過陰道上行至宮頸、子宮，然后破壞胎膜屏障，并進入羊膜腔，導致宮內感染，而絨毛膜、羊水和胎盤-臍血管的感染，可引起胎兒供血不足，從而影響新生兒的結局[20,21]。另外三者還通過垂直途徑或產后水平感染途徑感染新生兒，增加新生兒肺炎、敗血癥等風險[22,23]。

綜上所述，B 族鏈球菌、假絲酵母菌、解脲支原體與未足月胎膜早破的發生具有相關性，且是導致不良母嬰結局的重要因素。因此有必要在妊娠35 周之前對孕婦尤其是既往有胎膜早破、早產史的高危孕婦進行GBS、CM 聯合UU 的檢測，做到早發現、早治療，以降低未足月胎膜早破的發生率，減少不良妊娠結局的發生。