慢性乙型肝炎患者血清生化指標與肝組織病理特征的相關性分析

粟理禮 辛 杰 吳永彬

廣西壯族自治區南溪山醫院檢驗科，廣西桂林 541002

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是臨床常見的一種肝臟疾病，其發病主要是由乙型肝炎病毒入侵人體后在肝臟持續復制，引起肝臟炎性損傷[1]。肝活檢是肝炎診斷的“金標準”，但該方法創傷性大，患者不易接受，且不能重復檢查；影像輔助檢查方法對CHB 的早期診斷缺乏敏感性，所以探討微創或無創的CHB 檢查方法成為當前診斷CHB 的重點研究方向，但目前關于肝組織炎性反應活動度與肝纖維化程度過程中CHB 血清生化指標方面的研究報道較少[2]。血清生化指標能較準確地評估患者的肝組織炎癥活動度及肝纖維化程度。本研究選取2016 年1 月至2019 年7 月在廣西壯族自治區南溪山醫院行肝穿刺活檢術的241 例CHB患者的臨床資料，及同期116 名健康人的體檢資料，分析血清總膽汁酸（total bile acid，TBA）、腺苷脫氨酶（adenosinedeaminase，ADA）、膽堿酯酶（cholinesterase，CHE）及前白蛋白（prealbumin，PA）、Ⅲ型前膠原（procollagen type Ⅲ，PCⅢ）和透明質酸酶（hyaluronic acid，HA）水平，以及與肝組織病理特征間的關系。本研究旨在比較各項血清生化指標與CHB 患者肝組織炎性反應活動度及肝纖維化程度的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年7 月廣西壯族自治區南溪山醫院收治的241 例CHB 患者作為觀察組，患者診斷符合2015 年我國《慢性乙型肝炎防治指南》[3]中的相關標準；同期116 名經體檢確認的健康人員作為對照組。觀察組中男182 例，女59 例，年齡15～77歲，平均（37.11±12.63）歲。對照組中男86 例，女30 例，年齡24～82 歲，平均（50.58±14.25）歲。兩組入選對象的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①病程持續半年以上仍存在肝功能損傷表現，對照組肝功能正常；②乙型肝炎（hepatitis B surface antigen，HBsAg）為陰性；③無其他可能會對實驗結果造成影響的相關疾病。排除標準：①合并其他肝臟疾病者；②失代償期肝硬化者；③惡性腫瘤；④妊娠期或哺乳期婦女。入選患者均對本研究知情同意，并簽署知情同意書，均經廣西壯族自治區南溪山醫院倫理委員會批準（倫理審批號：NXSYY-2015-027）。

1.2 儀器與試劑

采用羅氏Cobas 8000系列C702全自動生化分析儀及配套試劑檢測CHE、TBA、ADA 水平。采用羅氏Cobas 601 全自動電化學發光儀及配套試劑檢測PCⅢ、HA。肝穿刺所用儀器為GE 公司生產的彩色多普勒B超儀。

1.3 方法

1.3.1 靜脈血采集 所有生化標本均為清晨空腹靜脈血，用真空采血管采血約5ml，4000 轉/min 離心10min，分離血清，2h 內完成檢測。

1.3.2 肝穿刺活檢 所有患者均于入院后行肝穿刺活檢，使用1s 快速穿刺法對肝組織樣本進行病理活檢，常規行HE 染色、Masson 三色及網狀纖維染色。參照2015 年版《原發性肝癌規范化病理診斷指南》[4]推薦的簡便易行的Scheurer 評分系統，按照肝組織病理診斷標準進行肝組織炎癥分級及肝纖維化分期，將肝組織炎性反應活動度分為G0、G1、G2、G3、G4 級；肝纖維化程度分為S0、S1、S2、S3、S4 期。由2 位病理醫師獨立閱片后作出病理學診斷，如診斷不一致時進行重復讀片以達成共識。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行處理分析，其中計量資料以均數±標準差（）表示，若符合正態分布，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比較

觀察組患者的TBA、ADA、PCⅢ和HA 水平明顯高于對照組（P＜0.01），而CHE 和PA 水平明顯低于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 兩組CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比較（）

表1 兩組CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比較（）

2.2 肝組織炎性反應不同活動度CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比較

肝組織炎性反應活動度水平上升時，CHE、PA水平呈下降趨勢，而TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平呈上升趨勢，且G0、G1、G2 級分別與G3 和G4 級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；HA 水平則G3、G4 級之間差異有統計學意義（P＜0.05）。經Spearman 法分析，血清生化CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平與肝組織炎性反應活動度分級間存在相關性（r分別為-0.343、-0.340、0.379、0.330、0.361、0.406，P＜0.05），見表2。

表2 肝組織炎癥不同活動度CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比較（）

表2 肝組織炎癥不同活動度CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比較（）

注：與前一分級比較，*P＜0.05；與G4 級比較，＃P＜0.05

2.3 肝纖維化不同分期CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比較

隨著肝纖維化程度的不斷增加，CHE、PA 水平呈降低趨勢，而TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平呈上升趨勢，且S0、S1 期分別與S3 和S4 期間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；TBA、PCⅢ、HA 在S3、S4 期比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。經Spearman 法分析，血清生化CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平與肝纖維化程度分期存在相關性（r分別為-0.369、-0.421、0.351、0.271、0.349、0.458，P＜0.05），見表3。

表3 肝纖維化不同分期CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比較（）

表3 肝纖維化不同分期CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 水平比較（）

注：與前一分級比較，*P＜0.05；與G4 期比較，＃P＜0.05

3 討論

CHB 是常見的慢性病毒感染性疾病之一，持續乙型病毒感染，可能會導致產生肝硬化及肝癌[5，6]。CHB 為乙型肝炎病毒感染所致，機體感染后，免疫系統被激活以修復受損肝組織，但當免疫功能失調時，肝損傷加重，大量肝細胞外基質合成并在肝組織沉積，導致肝組織炎性反應及肝纖維化；而隨著肝組織炎性反應及肝纖維化的逐漸加重，肝細胞脫落和壞死，同時增加的膠原組織會由匯管區域擴展和延伸至中央靜脈，形成纖維間隔，重新分割成肝小葉，形成假小葉及結節，造成肝組織血液供應不足，肝功能逐漸喪失，最終導致產生肝硬化。肝活檢是診斷肝組織炎癥及肝纖維化的“金標準”，其可直觀地反映肝細胞病變及分布特點，但存在取材誤差大、費用高等缺點，且穿刺會引起出血、疼痛等并發癥，故其臨床應用具有一定的局限性，因此，尋找一種簡便快捷的診斷肝炎活動度及肝纖維化程度的診斷方法是目前臨床研究的研究重點。

CHE、PA 主要由肝細胞合成釋放入血，當肝細胞被乙型肝炎病毒損害時，導致血清CHE、PA 降低[7]。本研究結果顯示，觀察組血清CHE、PA 水平明顯低于對照組（P＜0.05），而G0、G1、G2 級分別與G3和G4 級，S0、S1 期分別與S3 和S4 期比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明隨著肝炎活動度及肝纖維化程度的水平越高，患者血清CHE、PA 水平不斷降低[8]。CHE、PA 水平與CHB 肝炎活動度及肝纖維化程度密切相關（r分別為-0.343、-0.340 及-0.369、-0.421，P＜0.05）。

正常人的TBA 含量很低，只有當肝細胞發生病變時，血清中的TBA 含量才會顯著升高。血清TBA升高和肝組織細胞的受損程度呈正比關系[9]。TBA 可以反映肝細胞受損傷情況，發生炎性病變的肝組織，膽汁酸清除性能下降，致使血清TBA 水平增加[10]。本研究結果顯示，觀察組血清TBA 水平明顯高于對照組（P＜0.05），而G0、G1、G2 級分別與G3 和G4 級，S0、S1 期分別與S3 和S4 期，S3、S4 期之間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），說明隨著肝炎活動度及肝纖維化程度水平越高，患者血清TBA 水平也不斷升高，揭示TBA 水平與肝炎活動度及肝纖維化程度相關（r分別為 0.379、0.351，P＜0.05），可以進一步反映肝臟的合成儲備功能及其受損程度。國內相關研究報道[11]，慢性乙型肝炎病毒能夠導致肝細胞發生炎性壞死，降低攝取膽汁酸的能力，從而進入血液中使血清TBA 增高，與本研究結果基本一致。

血清中ADA 主要來源于肝細胞質，當肝細胞發生輕度損傷時，細胞膜通透性增加或發生破裂即可被釋放進入血液，其血清含量與肝組織細胞損傷程度密切相關。近年來有研究顯示，病毒性肝炎患者ADA 水平升高[12]。本研究結果與此一致，觀察組血清ADA 水平明顯高于對照組（P＜0.05），且G0、G1、G2 級分別與G3、G4 級，S0、S1、S2 期分別與S3、S4 期比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），ADA 水平與肝炎活動度及肝纖維化程度相關（r分別為0.330、0.271，P＜0.05），說明血清ADA 水平對患者肝炎活動度及肝纖維化程度具有較好的評價作用。ADA 通過促進T 淋巴細胞增生分化，增加輔助T 淋巴細胞分泌促炎細胞因子水平，介導患者肝臟持續炎性反應及免疫損傷，使機體肝炎活動度升高及促進肝纖維化[13]。

機體內活化的肝星狀細胞在轉化為肌成纖維樣細胞時分泌膠原蛋白，即PCⅢ[14]。隨著疾病的進一步發展，肝星狀細胞大量增生，導致膠原蛋白合成增加。由于機體降解膠原的能力降低，致使膠原在細胞間質中沉積，肝細胞炎性反應及肝纖維化程度加重，PCⅢ合成增加。而PCⅢ水平升高，表明肝細胞炎性反應及肝纖維化處于活動期，其水平持續升高，則提示病情惡化，肝細胞炎性反應加重[15]。本研究顯示，觀察組 PC Ⅲ水平顯著高于對照組（P＜0.05），且G0、G1 級分別與G2、G3、G4 級比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；S0、S1 期分別與S2、S3、S4 期比較，差異有統計學意義（P＜0.05），S3、S4 期比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。PCⅢ水平與肝炎活動度及肝纖維化程度相關（P＜0.05），說明PCⅢ參與了CHB 的病理過程，且其程度隨著肝炎活動度及肝纖維化程度的加重而升高。近年來，隨著CHB 患者病情的不斷發展，肝炎活動度及肝纖維化程度越來越嚴重，機體內PCⅢ上調表達，而高水平的PCⅢ會進一步加重肝細胞損傷，形成惡性循環。

HA 是肝細胞外間質中的蛋白多糖，CHB 時HA合成增加，降解減少，其血清水平升高。本研究結果顯示，隨著CHB 患者肝炎活動度加重及肝纖維化程度的增加，血清HA 水平出現不同程度升高，因此說明HA 對動態判斷肝炎活動度及肝纖維化程度具有一定的臨床價值。但在肝細胞炎性反應及肝纖維化的早期階段，血清HA 水平并未出現明顯改變，說明對早期肝細胞炎性反應及肝纖維化不具有較好的預測價值。本研究顯示，HA 水平與肝炎活動度及肝纖維化程度密切相關（r分別為0.4059、0.4581，P＜0.05）。觀察組血清HA 水平顯著高于對照組（P＜0.05），且G0、G1 級分別與G2、G3、G4 級，S0、S1 期分別與S2、S3、S4 期，G3、G4 級及S3、S4 期間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），尤其肝硬化期S4 期，血清HA 水平明顯升高，與研究報道[16]，HA 可作為預測肝纖維化進展為肝硬化的較靈敏、特異的指標是一致的。

綜上所述，肝活檢為CHB 患者診斷的“金標準”，但由于創傷性大，使其臨床應用受限。血清生化CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA 指標可以動態及重復獲取、方便，對患者損傷小，受到廣大臨床醫師青睞，能較準確地評估CHB 患者的肝臟炎性反應活動度及肝纖維化程度，從而為臨床及時地對患者進行抗炎與抗纖維化治療提供診斷、治療參考依據。血清生化CHE、PA、TBA、ADA、PCⅢ、HA指標與CHB 患者肝組織炎性反應狀態及纖維化程度存在一定的關聯性，可能是CHB 患者病情評估、監測和干預治療有用的標志物，值得臨床推廣和應用。