結腸息肉切除術后遲發性出血因素的臨床研究

郭淦華 張劍杰 葉淑云 應旭卿 施偉國

浙江省慈溪市第三人民醫院醫療健康集團總院消化內科，浙江慈溪 315324

結腸息肉，特別是腺瘤性息肉，是一種癌前病變，臨床上約90%的結腸癌是由結腸息肉演變而來[1]，因此對結腸息肉的早期發現和治療意義重大。近年來隨著結腸鏡的廣泛應用，使越來越多的無癥狀結腸息肉被發現，減少了腺瘤性息肉發生癌變的風險。結腸息肉切除術后常見的并發癥有出血、穿孔等，尤其以術中出血及術后遲發性出血多見[2]。隨著內鏡下止血技術如電凝、注射止血藥物及金屬鋏夾閉創面在臨床上的普遍應用，術中出血多能止住[3,4]，但術后遲發性出血常因出血量較多，不及時處理導致發生大出血。為降低結腸息肉術后出血等并發癥的發生，本研究旨在探討結腸息肉切除術后的出血因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析慈溪市第三人民醫院2019 年1 月至2021 年12 月開展的內鏡下息肉切除術治療的1732例患者的臨床資料，其中男892 例（51.5%）、女840 例（48.5%），平均年齡（47.0±13.6）歲。息肉切除包括內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）、內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD），所用設備為德國ERBE 200D，圈套器為常州九虹醫療器械有限公司生產，熱活檢鉗為南京微創醫療器械有限公司生產，組織夾（金屬鋏）為南京微創醫療器械有限公司產品。本研究經慈溪市第三人民醫院倫理委員會批準（倫理審批號：2022-LP-0501），所有患者均簽屬知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①單個息肉直徑≥0.5cm；②行結腸鏡完成全結腸檢查。排除標準：①術前有活動性出血；②合并有結直腸或其他部位中晚期腫瘤；③結腸鏡未完成全結腸檢查。

1.3 方法

所有患者檢查前均口服聚乙二醇電解質散劑（恒康正清）直至大便呈無渣清水狀，后行結腸鏡檢查和內鏡下息肉切除術，根據息肉的大小和生長方式選擇相應的切除方式：有蒂息肉予以圈套器圈套電凝切除；長蒂或粗蒂息肉先于息肉蒂部近基底予以鈦夾或尼龍繩結扎，再用圈套器在結扎上方行圈套電凝切除；0.5～0.6cm 的息肉予以氬離子束凝固術（argon plasma coagulation，APC）或電凝灼除；較大的無蒂或亞蒂息肉（0.7～1.9cm）行EMR；無蒂且直徑≥2.0cm 結腸息肉行ESD；對創面裸露血管均予電凝預止血處理，部分較大創面和帶蒂息肉殘端予金屬鋏夾閉。

1.4 觀察指標

統計和分析患者結腸息肉的位置、直徑、數量、切除方法、術中創面出血情況、有無合并有高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等慢性疾病，有無服用阿司匹林、氯吡格雷和注射低分子肝素等抗凝藥物，及出血發生率等；并分析所有出血患者出血息肉的位置、息肉直徑，有無合并有慢性疾病。所有息肉切除操作醫生均由有5 年以上結腸息肉切除術經驗的醫師完成；出血患者均經化驗室大便隱血實驗（occult blood test，OBT）檢測及結腸鏡檢查證實，均采用內鏡止血治療。術后要求患者臥床休息8h 以上，禁食12～24h。

1.5 統計學方法

采用 SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行處理和分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分比）[n（%）]比較采用χ2檢驗，單因素分析后差異有統計學意義的指標進行多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

1752 例患者中合并高血壓152 例、糖尿病107例、動脈粥樣硬化223 例，服用阿司匹林109 例、氯吡格雷77 例、皮下注射低分子肝素 21 例；共切除4277 枚息肉，息肉直徑＜1.0cm 2647 枚，1.0～1.9cm 1390 枚，≥2.0cm 240 枚；息肉位于乙狀結腸972 枚，結腸肝曲191 枚，其他部位3114 枚；帶蒂息肉684枚，無蒂息肉3593 枚；腺瘤性息肉4007 枚，非腺瘤性息肉290 枚。

期間共有20 例患者發生遲發性出血，出血率為1.14%（20/1752）；20 例出血患者共切除104 枚息肉，共20 枚息肉創面出血。對遲發性出血患者的部分合并癥進行統計：合并高血壓、糖尿病和動脈粥樣硬化患者的出血率分別為4.60%（7/152）、4.90%（5/102）和4.21%（9/214）；服用阿司匹林片、氯吡格雷片、皮下注射低分子肝素的出血率分別為3.80%（4/105）、2.67%（2/75）、10.52%（2/19）；按息肉直徑：0.5～0.9cm、1.0～1.9cm、≥2.0cm 息肉出血率分別為0.2%（7/2640）、0.6%（9/1381）、1.69%（4/236）；按部位統計：結腸肝曲 1.60%（3/188）、乙狀結腸1.14%（11/961），其他部位出血率分別為0.1%（6/3108）；按是否帶蒂統計：有蒂息肉出血率為1.40%（10/674），無蒂息肉為0.28%（10/3583）；按病理結果統計腺瘤性息肉出血率為0.45%（18/3989），非腺瘤性息肉為0.69%（2/288）；預防應用金屬鋏出血率1.17%（5/429），未應用金屬鋏為0.39%（15/3848）。

對上述相關出血的危險因素進行單因素分析，發現息肉切除術后遲發性出血與患者年的齡、性別、病理類型無相關性，與息肉直徑、息肉是否帶蒂、息肉位置、是否術中發生出血、是否合并有高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病及服用阿司匹林和皮下注射低分子肝素有相關性，但與服用氯吡格雷無關。另外發現，也與術中使用金屬鋏和息肉切除術后出血相關，見表1、2。

表1 息肉切除術后遲發性出血患者一般情況比較

2.2 息肉切除術后遲發性出血相關危險因素分析

根據上述相關的統計結果，對差異有統計學意義的相關因素進行多因素Logistic 回歸分析，發現合并高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、術前使用低分子肝素、息肉≥1.0cm 及帶蒂息肉、息肉位于乙狀結腸、術中有出血、術中使用金屬鋏均是息肉切除術后遲發性出血的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 息肉切除術后遲發性出血相關危險因素分析

2.3 20 例遲發生出血患者止血情況

20 例出血患者行內鏡下止血，初次成功16 例（80%），金屬鋏聯合尼龍繩或電凝治療的4 例患者均成功止血；單純金屬鋏和電凝進行止血均有再出血發生，術前使用過抗凝藥物，病理報告示腺瘤性息肉患者亦均有再發出血。

2.4 20 例遲發生出血患者術后出血時間

20 例患者術后24h 內出血1 例（5%），術后24～48h 內出血13 例（50%），術后48～72h 內出血2例（10%），術后72h 以上出血4 例（20%）。

3 討論

由于居民健康意識的增強，結腸鏡檢查人次明顯增多，大量無癥狀的結腸息肉被發現和切除，顯著減少了腺瘤性息肉癌變的風險[10-11]。目前結腸息肉切除術已在國內基層醫院廣泛開展。而結腸息肉切除術后常見的并發癥為出血，包括術中出血和術后出血。在息肉切除過程中持續超過60s 或需要內鏡干預的出血稱為術中出血，息肉切除術后30d 內發生的出血稱為術后出血。術后出血常反復多次出現血便，甚至可發生大出血，常需急診再次行結腸鏡檢查及內鏡下止血[12]。遲發性術后出血目前被認為是由息肉切除過程中對創面燒灼形成潰瘍的焦痂脫落后暴露和損傷底部血管所致。國外有關研究和息肉切除指南多認為息肉內鏡切除術后總體出血率應控制在1%以下[2,13]。本研究納入近3 年行內鏡下息肉切除術的1752 例患者，其中發生遲發生出血20例，出血率約為1.14%，略高于國外的相關報道。

同時，本研究通過探討內鏡下息肉切除術后出血的高危因素，結果顯示，術后出血與息肉直徑、是否帶蒂、術中有無出血以及息肉位于乙狀結腸或結腸肝曲等因素密切相關。本研究結果顯示，直徑≥1.0cm 的息肉較直徑0.5～0.9cm 的息肉更易發生術后遲發性出血（P＜0.05），考慮可能為較大息肉切除術后創面較大，損傷血管較多，出血的概率更高；帶蒂息肉切除術后較不再蒂息肉易發生出血（P＜0.05），考慮可能與帶蒂息肉滋養血管集中于蒂部，血管管徑更粗，術后愈合時間較長有關；乙狀結腸和結腸肝曲部位的息肉較其他部位的息肉切除術后出血率較高（P＜0.05），可能與腸管更迂曲，相對腸系膜血供更集中有關。術中有出血較術中未出血的患者術后更易發生遲發性出血，考慮可能與患者的凝血功能及底部血管管徑較粗有關[5,14]。

表2 不同息肉特征及處理方式至切除術后出血情況比較

郭雨棟等[5]報道＜1.0cm 的息肉使用金屬鋏并未有效降低術后遲發生出血風險；而齊榮等[15]和林東等[16]研究認為在較大創面中應用金屬鋏對預防遲發性出血有較好的效果。本研究結果顯示，預防性應用金屬鋏夾閉創面的患者，術后較未應用金屬鋏的患者出血率高（P＜0.05）。本研究中這些出血患者創面直徑在1.0cm 以上，采用黏膜下注射后EMR 息肉切除后再使用金屬鋏，分析其出血原因與黏膜下注射后夾閉組織，待黏膜下注射液消退后夾閉部位組織間壓力減低，金屬鋏使用后兩個夾角間縫隙變疏松，及金屬鋏未能準確夾閉基底部血管斷端，血管未能充分閉合有關。且本研究觀察到金屬鋏閉創面后夾角部及周邊組織發生水腫，局部形成糜爛，其中如有較粗回流血管，易出現血管斷開而發生出血。

本研究對息肉切除術患者相關慢性合并癥與術后出血的因素分析顯示，動脈粥樣硬化癥患者出血率更高（P＜0.05），考慮可能與動脈粥樣硬化癥患者動脈血管粥樣斑塊易發生在血管交叉處，腸道血供較無動脈粥樣硬化者差，息肉切除術后創面愈合時間更長而易發生出血相關；也有研究指出，與動脈粥樣硬化患者血管斷端的收縮力下降有關[17]；本研究仍發現合并有高血壓、糖尿病和使用抗凝和抗血小板類藥物與術后遲發性出血具有高度相關性（P＜0.05）[18,19]。臨床上應重視這類患者術后遲發性出血的發生，術前詳細評估并進行相關干預，術中采用合適的預防出血和創面閉合技術，術后盡早發現出血和進行處理，以免發生較嚴重的并發癥。

對于遲發性出血的患者，本中心均在第一時間進行結腸鏡下止血治療，方法有電凝止血，金屬鋏夾閉創面止血以及金屬鋏聯合電凝或尼龍繩進行創面閉合止血。其中11 例患者單純內鏡下金屬鋏創面血管夾閉止血，9 例成功；而4 例采用金屬鋏聯合電凝和（或）尼龍繩的患者均止血成功；且再出血的4例患者采用聯合電凝和金屬鋏均成功止血，提示電凝聯合金屬鋏和（或）尼龍繩止血效率高于單純的電凝止血和金屬鋏夾閉止血。臨床上對于遲發性出血采用先電凝出血血管再閉合創面，聯合兩種以上止血方法進行止血，是一個可行并療效較好的方法。