寰椎椎弓根螺釘置入Axis M 釘道進釘點與椎動脈相互關系的CTA 研究

何宏偉 景磊 周佳麗 咸玉濤 陳建華 尹碧瓊

1.寧波市第一醫(yī)院放射科，浙江寧波 315010；2.寧波市第一醫(yī)院骨科，浙江寧波 315010；3.寧波市第一醫(yī)院 介入放射科，浙江寧波 315010

寰椎（C1）經椎弓根螺釘置入的優(yōu)點為進釘角度較小，固定可靠，可避免難以控制的靜脈叢出血及枕大神經損傷[1-3]。近年來相關的C1～2螺釘鋼棒系統(tǒng)固定術廣泛應用于治療上頸椎不穩(wěn)定[4-8]。C1椎弓根螺釘置入常用兩種進釘技術，一種為釘道垂直于冠狀面（垂直技術），即釘道與C1的正中線平行[9]；另一種為釘道略向內側傾斜（內傾技術）[10]。筆者以往研究分別測量用上述兩種技術所對應的C1椎弓根內髓腔的最窄寬度，發(fā)現采用基于Axis M 釘道C1椎弓根內髓腔的最窄寬度大于前者，為了最大限度地降低穿破C1橫突孔皮質的可能，建議采用Axis M 釘道[11]。

椎動脈（vertebral artery，VA）與C1的關系密切，雖然寰樞關節(jié)后路固定損傷VA 的可能性很低，一但發(fā)生VA 損傷，可引起動靜脈瘺、假性動脈瘤、遲發(fā)性出血、VA 血栓形成、小腦及腦干栓塞，甚至死亡[12,13]，因此在實施C1椎弓根螺釘置入術時術者要全面理解進釘點與VA 的空間位置關系。

應用正常人群的CT 血管造影（CT angiography，CTA）來研究進釘點與VA 的空間位置關系，因VA和其周圍的靜脈叢處于生理充盈狀態(tài)，C1也處于生理常態(tài)，故測量相關參數能客觀反映彼此的空間位置關系，為C1經椎弓根螺釘置入提供指導。本研究采用C1經椎弓根理想釘道之一Axis M 釘道，測量其進釘點與VA 相互關系的相關距離，為C1經椎弓根螺釘置入提供參考。

1 資料與方法

1.1 樣本選擇

從影像存檔與傳輸系統(tǒng)內回顧性隨機調取2014 年7 月至2022 年3 月間行頸部CTA 掃描患者的容積數據資料，從中選取年齡25～65 歲，并且C1、C2及VA 未見明顯病變的受檢者資料60 例，其中男30 例，女30 例。將CTA容積數據資料導入裝有RadiAnt DICOM Viewer 軟件的計算機。本研究經寧波市第一醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2021-R154）。

1.2 Axis M[11]釘道設計方法

利用多平面重建（multi-planar reformatting，MPR）技術，設計Axis M 釘道，然后確立進釘點。Axis M 釘道設計方法如圖1 所示，采用MPR 技術首先在矢狀面（圖A）上從C1椎弓根前、后緣中點做連線（綠線）；在該線所對應的C1橫斜面（圖B）上首先找到C1橫突孔外部皮質的最內點（紅點），由此點做相對應寰椎骨性椎管外部皮質的最短線段，然后找到該線段的中點（藍點），從該點分別做螺釘置入最大內傾進釘線（黃線）和最大外傾進釘線（紅線），以不突破寰椎橫突孔和骨性椎管為標準，兩線交角的角平分線（綠線）為Axis M 釘道。Axis M 與寰椎后弓皮質交點為進釘點（綠點）。在設計Axis M 釘道時確保矢狀位上的綠線（圖1A）與橫斜位的綠線（圖1B）協調一致，因為分別代表Axis M 的矢狀位和橫斜位。

圖1 Axis M[11]設計方法

1.3 數據測量

依次測量數據A、B、C、D。

A：Axis M IP 對應C1后弓上緣皮質與VA 的距離（圖2）。

圖2 Axis M IP 對應C1后弓上緣皮質與VA 的距離（MPR 矢狀位）

B：Axis M IP 對應C1后弓上緣皮質與VA 和C1椎動脈溝外緣交界處的距離（圖3）。

圖3 Axis M IP 對應C1后弓上緣皮質與VA 和C1椎動脈溝外緣交界處的距離

C：Axis M IP 與C1橫突孔外層皮質的最短距離（圖4）。

圖4 Axis M IP 與C1橫突孔外層皮質的最短距離（MPR 橫斷位）

D：Axis M IP 與VA 和C1椎動脈溝內緣交界處的距離（圖5）。

圖5 Axis M IP 與VA 和C1椎動脈溝內緣交界處的距離

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（）表示，男女組間比較采用獨立樣本t檢驗，左右組間差異采用配對樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

Axis M IP對應寰椎后弓上緣皮質與C1的距離為（2.2±1.1）mm。Axis MIP 對應C1后弓上緣皮質與VA和C1椎動脈溝外緣交界處的距離為（2.1±1.1）mm。Axis M IP 與C1橫突孔外層皮質的最短距離為（9.1±1.9）mm。Axis M IP 與VA 和C1椎動脈溝內緣交界處的距離為（9.4±1.5）mm。60 例樣本Axis M IP與VA 的相關距離詳細數據見表1、2。

表1 60 例樣本（120 側）Axis M IP 與VA 的相關距離（，mm）

表1 60 例樣本（120 側）Axis M IP 與VA 的相關距離（，mm）

表2 60 例樣本（120 側）Axis M IP 與VA 的相關距離（，mm）

表2 60 例樣本（120 側）Axis M IP 與VA 的相關距離（，mm）

3 討論

寰樞關節(jié)經后路固定有多種術式，經寰樞關節(jié)螺釘置入的Magerl 術外加第三點（Gallie 鋼絲或brooks 鋼絲等）固定，因其各個方向固定可靠故在臨床上得以廣泛應用[14,15]，但其進釘道角度較大[16]，釘道容許范圍窄，技術難度較大，且因樞椎內的VA騎跨，約20%的患者不適合此手術[17,18]。經C1側塊相關的C1～2螺釘鋼棒系統(tǒng)固定因其固定力與Magerl相當，進釘角度較小，使其在臨床上也得到了廣泛應用[2,17]，但需剝離寰椎側塊周圍組織，暴露側塊而易引發(fā)難以控制的靜脈叢出血；另外經C1側塊入路難以避免損傷枕大神經，造成術后枕部刺痛等癥狀[9,10,18]。經C1椎弓根相關的C1～2螺釘鋼棒系統(tǒng)固定可以避開前述兩種術式的不足，近年來成為后路寰樞關節(jié)固定的優(yōu)選術式。相關生物力學研究顯示，其固定力與Magerl 術相當[14,17]。

椎動脈V3段出C1橫突孔后先向后彎，隨即向內側彎并沿C1椎動脈溝延伸，進而向前上進入椎管內，隨后逐漸上升[11]。C1椎動脈溝內有VA 通過，實施C1椎弓根螺釘置入時應避免螺釘穿破椎弓根上緣皮質，即椎動脈溝。闡明C1椎弓根螺釘進釘點和VA間的空間位置關系，需研究C1椎弓根螺釘理想釘道進釘點與VA 間的關系。Axis M 釘道并不是真正意義上的解剖學C1椎弓根中軸，而是為了避免C1橫突孔及骨性椎管穿破，又能獲得牢靠螺釘支持力而設計的進釘路徑。Axis M 釘道是理想釘道之一，因Axis M通過C1橫突孔內緣和骨性椎管外緣之間的中點，且其為中點上最大內傾進釘線和最大外傾進釘線夾角的角平分線（圖1），因此螺釘沿此路徑置入既可獲得牢靠的支持力，也能避免VA 及脊髓的損傷。

筆者以往研究測量Axis M 釘道與垂直技術釘道的最窄寬度，發(fā)現采用Axis M 釘道C1椎弓根內髓腔的最窄寬度大于垂直技術[11]，本研究探討C1椎弓根螺釘進釘點和VA 間的空間位置關系采用Axis M 釘道進釘點。

術中暴露C1后弓及選取進釘點時應避免損傷VA，掌握C1椎弓根Axis M IP 與椎動脈V3段的相互關系，使脊柱外科醫(yī)生在實施相關手術時理解進釘點與VA 的空間位置關系。本研究發(fā)現Axis M IP 對應C1后弓上緣皮質與VA 的距離為（2.2±1.1）mm，該間隙主要填充靜脈叢，暴露進釘點時需注意避免傷及椎動脈。該距離的標準差較大，說明個體差異較大。

椎動脈V3段在發(fā)出第2 個彎曲后與C1后弓的椎動脈溝外側皮質相靠近。筆者以往研究顯示，VA 和寰椎椎動脈溝外緣交界處與正中線的距離左側為（19.94±2.07）mm，右側為（20.46±2.17）mm[19]。因此暴露C1后弓后上緣偏外側時要精細操作。Axis M IP 對應C1后弓上緣皮質與VA 和C1椎動脈溝外緣交界處的距離為（2.1±1.1）mm，提示進釘點對應C1后弓上緣皮質鄰近VA 和C1椎動脈溝外緣交界處，因此建議暴露C1后弓后上緣時可用工具將VA向前方推移，避免VA 損傷。

當螺釘向外偏離進釘路徑，置釘后螺釘可接觸寰椎橫突孔皮質。Axis M IP 與C1橫突孔外緣皮質最短距離為（9.1±1.9）mm，當螺釘接觸橫突孔皮質時術者可感覺有阻力，此時應停止進釘，判斷螺釘角度偏差，調整進釘角度。但老年患者，特別是伴有骨質疏松的患者骨量減少，置釘遇到橫突孔皮質時阻力感不明顯，如術者未及時發(fā)覺螺釘向外偏移，繼續(xù)進釘將突破橫突孔接觸椎動脈，引發(fā)椎動脈損傷，因此進釘時要注意進釘角度和進釘阻力。

當螺釘向內側偏移時，會接近椎管，Axis M IP與VA 和C1椎動脈溝內緣交界處的距離也是反映C1經椎弓根螺釘置入釘道與VA 關系的參數之一，本研究結果顯示該距離為（9.4±1.5）mm。

綜上所述，Axis M 在矢狀位上為C1椎弓根前、后緣中點連線，在橫斷位上其通過C1橫突孔和骨性椎管最短距離的中點，且為通過中點的C1椎弓根螺釘置入最大內傾進釘線和最大外傾進釘線夾角的角平分線，因此通過測量Axis M IP 與VA 的距離，有利于理解C1經椎弓根螺釘置入進釘點與VA 的相對空間位置關系。