基于數據視角的社區衛生“智慧家醫”模式效果研究

劉珂 陳昌明

北京市豐臺區中醫醫院黨委辦公室，北京 100076

社區衛生服務中心作為基層衛生服務提供機構，是政府為居民提供日常診療和公共衛生服務的主要機構。鐵營社區衛生服務中心是豐臺區政府辦社區衛生服務機構，服務半徑為13.2 平方公里，常住人口數約11.57 萬，常住人口密度8765 人/平方公里，高出北京市1313 人/平方公里的平均水平，轄區人口相對較多。2018 年，豐臺區社區衛生服務機構正式實施“智慧家醫”服務模式，開啟了北京市社區衛生服務的新模式。

1 “智慧家醫”模式的內涵與特征

1.1 “智慧家醫”模式的內涵

“智慧家醫”模式最初源于社區衛生服務機構的“家庭醫生式服務”模式，此模式是社區全科醫生與轄區戶籍居民自愿簽訂協議后，圍繞居民個人及家庭健康需求組織服務，以人工智能、電子數據和互聯網為支撐，為簽約居民提供醫病、養病、康復、居家護理等協同一體化的服務新模式，實現優化醫療及社會資源為居民服務的目的，見圖1。

圖1 “智慧家醫”模式的內涵

1.2 “智慧家醫”模式的特征

“智慧家醫”模式的特征可以概括為：一固定，三協同，五智慧。即醫患固定；醫護協同、醫醫協同、醫社協同；智慧診療、智慧檔案、智慧APP、智慧上門、智慧績效。“智慧家醫”模式建立了“醫患固定”的新型模式，進一步明確了家庭醫生、社區護士等團隊成員的職責，增加了社區醫生與患者的黏性，充分發揮家庭醫生團隊對患者健康問題的全面管理，借助信息化支撐，及時、準確、方便的履行居民健康守門人的角色。

2 “智慧家醫”模式的開展方式

當前，社區衛生服務機構“智慧家醫”模式的開展基礎是首先與轄區居民自愿建立“簽約”協議。通常情況下，社區衛生服務機構會為居民提供“四個一”服務：即一份健康檔案：按照國家基本公共衛生服務規范要求，為每一位簽約居民建立一份規范的健康檔案；一份協議書：在家庭醫生團隊內容的合理安排下，按照“誰服務、誰簽約、誰負責”的原則與簽約居民進行簽約；一張聯系卡：為每一位簽約居民發放聯系卡，保證簽約居民能及時與簽約團隊進行溝通聯絡，密切雙方關系；一條短信或微信：在簽約周期內，適時為居民發送健康相關內容短信或微信，提供有針對性的與居民健康息息相關的健康知識、健康活動信息。

同時，患者在手機端可以關注“豐臺智慧家醫”的公眾號，在手機里與簽約的家庭醫生團隊進行綁定，可以實現與簽約醫生的實時交流。同時，簽約醫生可以隨時看到患者的健康檔案，居民健康信息一目了然。患者在手機端還可以實現與醫生交流，預約掛號，查看檢查結果等內容，使社區居民的健康信息存儲在社區衛生服務機構內。

醫患固定后，家庭醫生或其團隊就可以清楚地掌握和了解與其簽約的社區居民的健康狀況，可實現“智慧家醫”的全方位功能，例如對慢病居民每年四次隨訪，對60 歲以上老人每年一次的健康體檢，利用穿戴設備進行實時健康監測，國家公共衛生項目的落地實施等。家醫團隊可以實現醫護協同、醫醫協同、醫社協同的內容，實現上門出診、上門護理。在疫情特殊時期，還可以開展上門送藥等服務。家醫團隊可以通過主動與居委會、教委、民政局、殘聯、街鄉鎮等部門加強溝通協作，多部門聯動、形成工作合力，開展重點人群簽約工作，如與殘聯協作，提高殘疾人的簽約率；與托幼機構、教委協作提高0～6 歲兒童簽約率；與民政等部門溝通，提高離休老干部的簽約率等，多方位全面的為轄區居民提供醫療健康服務。

3 “智慧家醫”模式在轄區推廣運行的數據情況

為方便研究“智慧家醫”模式運行效果以及在轄區居民健康管理中的作用，本文選取“智慧家醫”模式運行前后2016 年至2020 年度北京市豐臺區鐵營社區衛生服務中心的運營數據情況進行比較[2]。

表1 2016～2020 年度社區家醫團隊建設情況

表2 2016～2020 年度轄區居民家庭醫生簽約服務情況

表3 2016～2020 年社區衛生機構診療服務情況

表4 2016～2020 年度轄區居民公共衛生服務獲得情況

4 “智慧家醫”模式在居民健康需求獲得及社區衛生機構運行方面的分析及效果展現

4.1 家醫團隊的組建有效推動了居民簽約工作

2017 年底鐵營社區衛生服務中心有家醫團隊11個，自2018 年以后家醫團隊的組建迅速擴大至16個，2019 年為27 個，2020 年為32 個。家醫團隊的擴大說明社區衛生全科力量在不斷充實，也是“智慧家醫”工作得到有效落實的表現。同時，家醫團隊的增長背后需要政府對社區基本衛生工作的不斷投入，是社區衛生機構診療能力提升的表現，也是政府落實公共衛生工作，提升居民健康水平，不斷滿足人們群眾日益增長的醫療健康需求的正面展現。

4.2 基層社區診療及公共衛生服務的可及性得到加強

2016年至2019年簽約家庭醫生的戶數及人數均呈現上升狀態，2020 年因新冠疫情影響，簽約數量有所下降。2019 年與2016 年相比，簽約家庭醫生的戶數上升16%，簽約人數上升了18.6%，服務人次數上升了358%。由此可見，“智慧家醫”模式推廣以來，基層群眾在獲得社區診療及公共衛生服務的可及性有較大的提升，居民就醫需求獲得了較大滿足，居民的健康需求得到逐步提升，醫患關系的固定在穩步推進，基層社區衛生機構“社區健康守門人”的角色在逐漸強化。

4.2 “醫患固定”的就醫模式在逐漸形成

從各年診療服務人數來看，鐵營社區衛生服務中心門診總人次數在逐年增加，與2016 年相比，各年平均增長率在10%左右，說明轄區內的患者對醫生的依賴需求在逐漸固定，醫患之間的黏性在逐漸增加。從側面也可以表明，居民對社區衛生機構的健康服務提供水平在逐漸接受和提高，轄區群眾簽約家庭醫生后，醫患關系密切程度不斷加強，凡是能在社區衛生機構解決的健康問題就在家門口解決。醫患之間的固定有利于醫生更清楚地了解和把握簽約居民的身體狀況，有利于轄區居民健康水平的提高。

4.3 “人人享有基本衛生服務”的目標在逐漸實現

堅持保基本，突出強基層，惠及廣大人民群眾是國家醫改的基本原則。從數據來看，“智慧家醫”模式推廣后，鐵營社區衛生服務中心診療人次和基本公共衛生的服務人次均呈上升態勢，2019 年門診總人次數達到了497325 人次，比2016 年和2017 年分別上升了28.7%和22.7%，享受基本診療和公共衛生服務的人數在不斷擴大，轄區免疫接種人次數2020 年比2016 年增長18%。在不斷滿足居民日益增長的健康需求的同時，有效落實了國家制定的“人人享有基本衛生服務”的醫改目標，有利于下一步國家“分級診療”模式的落地和實施，居民就醫獲得感和滿足感將得到有效提升。

5 積極推廣社區衛生“智慧家醫”服務模式面臨的問題與思考

5.1 居民應熟悉“智慧家醫”服務模式，提高對自身健康需求程度的把握

隨著社會經濟的發展和居民健康需求水平的提高，居民總是希望得到更高水平的醫療健康服務，而國家醫改的不斷推進和深化，正是適應社會發展和居民健康水平不斷提高的結果，社區衛生服務機構“智慧家醫”的出現和應用也是此種結果下的產物。醫患固定的結果就是使居民享有最及時、最有效、最可及的醫療健康服務，簽約醫生能夠掌握和了解簽約居民個人身體狀況，居民在“智慧家醫”模式下的健康服務獲益最大，居民不必也不需總往大醫院就醫，除非是社區衛生服務機構解決不了的問題，即便是這類問題，家庭醫生往往享有向上轉診和預約對應大醫院號源的優先條件。因此，居民應適應這種模式，同時提高對自身健康需求程度的把握，將簽約醫生作為最佳的也是最適合的首選健康顧問。

5.2 社區衛生發展應盡快符合“智慧家醫”模式的推廣

“智慧家醫”模式的推廣更強調“醫患固定”和信息化手段的使用，強調家庭醫生和患者之間的黏性，從患者的健康角度來講，家庭醫生對患者身體狀況的了解將更加全面和系統。每名簽約患者均將對應一名家庭醫生，患者可以隨時通過手機軟件與簽約醫生進行一對一交流。因此，社區醫生的角色從以往單純的治病診療演變為對患者身體健康狀況的全程管理，有利于轄區居民健康狀況的提高。社區衛生機構的發展也將傾向于對患者的管理，而非單純的治病開藥。

5.3 政府配套相關人才政策與財政政策應盡快形成

從家庭醫生數量的配備情況來看，鐵營社區衛生服務中心的全科醫生數量并沒有明顯增加，但是家醫團隊的數量在不斷增長，不難分析出，單個家庭醫生的患者管理數增加較大，工作負擔加重。這就需要政府出臺相應配套政策，扶持和鼓勵“智慧家醫”模式的發展，加大社區全科醫生引進的力度以及配套的人才吸引政策。同時，應有配套的財政投入，激勵社區全科醫生為提高轄區患者健康水平所做的努力。

5.4 國家“分級診療”模式應出臺制度化文件以推動醫改深化

目前國家對“分級診療”模式的推廣屬于指導性意見，以患者自愿為原則，患者完全形成分級診療的行為需要較長時間的養成，而“智慧家醫”模式正是適應和遵從了“分級診療”模式。若從根本上解決患者“看病難，看病貴”問題，提高人民群眾健康水平的問題，還需從制度的設計上入手推動患者意識的形成，引導醫療資源配置的下沉和優化，建設與人民群眾需求相適應的基層社區衛生機構發展模式。