老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展

何學(xué)

興安界首骨傷醫(yī)院 廣西 桂林 541306

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)生率在近幾年來不斷的上升，現(xiàn)階段對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療均需滿足一定的適應(yīng)癥和禁忌癥。手術(shù)為該疾病治療基礎(chǔ)形式，手術(shù)類型比較多。傳統(tǒng)的治療方式用到動力髖螺釘手術(shù)，這曾經(jīng)很長時間被認(rèn)為是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一個標(biāo)準(zhǔn)。但是這些年來固定材料以及手術(shù)技術(shù)的快速進(jìn)步，髓外固定固定以及髓內(nèi)固固定手術(shù)已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，也顯示出其治療的優(yōu)越性。些年對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療進(jìn)行進(jìn)一步探究，了解其治療的過程以及研究進(jìn)展，其可以為后期進(jìn)行老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療提供數(shù)據(jù)支持。

1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療相關(guān)概述

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于一種比較多見到的下肢骨折，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折在現(xiàn)階段發(fā)病率有明顯提升趨勢，且發(fā)病平均年齡顯著增長，針對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療一般用到手術(shù)形式.近些年來隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提升，這對手術(shù)效果提升有極大作用，還需要重視對患者圍手術(shù)過程的管理，這對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效提升有輔助作用。但是根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計目前老年老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在術(shù)后有20-30%存在并發(fā)癥，且死亡率達(dá)到17%，這其中使用內(nèi)固定技術(shù)患者可能會產(chǎn)生不良反應(yīng)，因此在對患者實施內(nèi)固定中需要重視手術(shù)細(xì)節(jié)以及術(shù)后反應(yīng)，及時處理手術(shù)異常。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定材料在設(shè)計上目前還存在一定不足，加上手術(shù)人員對于新手術(shù)方式的掌握不夠清楚以及全面，進(jìn)而會導(dǎo)致髓內(nèi)固定遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率相對提升，其有近端10度的外翻角，并不具有生理解剖的基礎(chǔ)特征，治療困難度比較高，特別是當(dāng)骨開口位置選擇不夠理想的時候，釘?shù)募舛巳菀状﹤?cè)壁皮質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)中骨折的幾率較高[1-2]。這經(jīng)常是手術(shù)過程中應(yīng)用暴力或者型號不合適導(dǎo)致產(chǎn)生的。髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計一般具有三個應(yīng)力負(fù)荷點應(yīng)力，如果過度集中就容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)骨折。另外，植入鎖定螺釘技術(shù)不過關(guān)，也會促使股骨皮質(zhì)出現(xiàn)裂縫，進(jìn)而導(dǎo)致患者的骨折。新一代髓內(nèi)釘對其做了進(jìn)一步改進(jìn)，外翻角度相對更小，直徑選擇相對更為合理，治療更為充分，加上熟練的手術(shù)技巧，就可以將繼發(fā)骨折減少[3]。

2 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療的研究進(jìn)展

2.1 髓內(nèi)固定技術(shù)研究進(jìn)展

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是新時代老年人比較多見的一種骨折形式，因為老年人普遍有骨質(zhì)疏松，且股骨上端力學(xué)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)復(fù)雜[4]。患者出現(xiàn)股骨轉(zhuǎn)子間骨折之后，強(qiáng)大髖部肌肉會促使患者的骨折發(fā)生轉(zhuǎn)移，脛骨骨折向近側(cè)以及外側(cè)發(fā)生轉(zhuǎn)移，骨折遠(yuǎn)端被肌肉拉起，從而促使患者的患肢產(chǎn)生內(nèi)收，外旋畸形。因股骨頸肝部的皮質(zhì)以及負(fù)重系統(tǒng)遭到了嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致患者的承重作用嚴(yán)重喪失，只有將股骨頭解剖結(jié)構(gòu)重建，可以維持股骨頸端的有效固定。股骨轉(zhuǎn)子間骨折與其他骨折是一樣的，治療最大原則是保證股骨固定的穩(wěn)定性。影響骨折固定穩(wěn)定性的因素有損傷的程度，骨折質(zhì)量以及復(fù)位效果骨折類型等[5-6]。

髓內(nèi)固定技術(shù)是目前臨床上研究的一個熱點問題，其目前得到成熟且廣泛的應(yīng)用，比髓外技術(shù)相對晚一些。在上世紀(jì)的80年代末，髓內(nèi)固定技術(shù)在我國逐漸開始應(yīng)用，其也成為現(xiàn)階段股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的一種流行方式，髓內(nèi)固定可能造成患者遠(yuǎn)端骨折，再次骨折發(fā)生率目前已經(jīng)達(dá)到1.7%。隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，其并發(fā)癥相對之前也有明顯下降趨勢。髓內(nèi)固定系統(tǒng)獨(dú)特刀片設(shè)計對老年骨質(zhì)疏松患者產(chǎn)生的股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療有較好的應(yīng)用價值，其優(yōu)勢是通過植入刀片的方式將股骨頭旋轉(zhuǎn)盡可能避免[7-8]。由于該方式使用的螺旋刀片鎖定技術(shù)將以往的螺釘固定技術(shù)取代，加上螺旋刀片采取的植入方式保證了填壓骨質(zhì)得到有效的處理。該治療方式的抗切除、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性目前得到了一定程度的提升。另外，由于該技術(shù)只是需要通過植入一枚螺旋刀片，因此其手術(shù)時間與手術(shù)中出血量相對于于內(nèi)固定材料有顯著減少。手術(shù)操作簡單容易操作，且手術(shù)并發(fā)癥相對較低，有良好的恢復(fù)效果。該技術(shù)的穩(wěn)定性與微創(chuàng)性，其將手術(shù)風(fēng)險降低，具有較好且針對性的臨床效果?；颊叩乃鑳?nèi)釘在股骨前方骨皮質(zhì)位置。股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的開口一般是在骨折復(fù)位成功之后進(jìn)行，這也是髓內(nèi)釘手術(shù)的基本原則?；颊咴跔恳采汐@得良好的復(fù)位，需要遵循基礎(chǔ)的手術(shù)流程，一般需要先進(jìn)行外展、外旋，之后實施牽引、內(nèi)旋、內(nèi)收的治療，多數(shù)患者均可以獲得較好的復(fù)位效果。股骨近端髓內(nèi)釘大部分開口固定在正位上，開口一般位于大轉(zhuǎn)子頂點側(cè)位上，處于中前1/3位置。實際操作過程中，冠狀位上開點大概位置是在患者大轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)斜坡，經(jīng)過一系列手術(shù)操作髓內(nèi)釘位置就在大轉(zhuǎn)子中點。最常見髓內(nèi)釘固定是過深或是過淺。過淺可能會因為髓腔相對于髓內(nèi)釘偏細(xì)，可以考慮擴(kuò)髓或者更換，一般在這時實施手術(shù)避免用到暴力。過深的話，可能會導(dǎo)致操作不夠仔細(xì)在。插入髓內(nèi)釘?shù)年P(guān)鍵是徒手來回旋轉(zhuǎn)，逐步推入髓內(nèi)釘，避免用到錘子。

2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)研究進(jìn)展

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種臨床比較常見的手術(shù)形式，其對轉(zhuǎn)子間骨折患者有較好的效果，如果患者在對固定治療過程中手術(shù)出現(xiàn)風(fēng)險，那最好的挽救措施就是用到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其可以對轉(zhuǎn)子間骨折的患者實施該手術(shù)，其主要是針對合并髖關(guān)節(jié)疾病人員。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是轉(zhuǎn)子間骨折治療中一種比較好的治療方法，其優(yōu)勢是可行性高，有效性高，且其復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生少。該手術(shù)可以讓老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者在術(shù)后有較好的康復(fù)效果，患者關(guān)節(jié)功能在短時間內(nèi)得到有效恢復(fù)，是治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的一種針對性較強(qiáng)的手術(shù)方式。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方便護(hù)理，在手術(shù)后患者可以在短時間內(nèi)下床活動，其可以將臥床時間有效縮短，降低病死率與并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量[9-10]。對患者選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時，首先需要了解兩種手術(shù)的優(yōu)勢以及缺點，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢是手術(shù)時間相對短，術(shù)中出血量少的優(yōu)點，根據(jù)實際的情況選擇相對應(yīng)的手術(shù)類型。無論是半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)還是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，對老年骨質(zhì)疏松性轉(zhuǎn)子間骨折患者均有較好的效果，但是由于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其優(yōu)勢是術(shù)中出血量少。因此醫(yī)生在臨床上選擇對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療通常會使用半髖置換治療手術(shù)。有專家認(rèn)為，半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)還有以下優(yōu)勢，例如手術(shù)時間短，費(fèi)用相對較低，且出現(xiàn)的不良反應(yīng)相對較少，其對患者治療具有較好的安全性以及可靠性，可以減少手術(shù)中的安全隱患，降低手術(shù)風(fēng)險，保證患者的生命健康。

2.3 dhs與pfna對比與研究進(jìn)展

自從髖部螺釘問世，dhs為代表固定裝置已經(jīng)成為了目前臨床上治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)形式，其主要設(shè)計是為滑動加壓提供骨折處的滑動加壓應(yīng)力傳導(dǎo)，主要是通過患者的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)與外側(cè)貼敷鋼板聯(lián)合，并結(jié)合內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓力傳遞，因而其對于不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子骨折要有較好的臨床效果，因為外側(cè)壁相對不夠完整，壓應(yīng)力無法通過股骨距傳導(dǎo)，促使內(nèi)固定應(yīng)力增大，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭以及畸形愈合等并發(fā)癥相對較高。對于轉(zhuǎn)子下骨折并發(fā)癥的發(fā)病率目前已經(jīng)達(dá)到了56%。dhs手術(shù)雖然可以解剖，但是因為骨折不穩(wěn)定性促使對固定疲勞斷裂，甚至出現(xiàn)松動，可能導(dǎo)致骨折固定失敗。老年患者本身因為骨質(zhì)疏松，股骨端機(jī)械強(qiáng)度相對較差，剪切力也有明顯下降的趨勢，加壓固定容易導(dǎo)致治療的不安全。目前隨著髓內(nèi)固定良好生物力學(xué)優(yōu)勢，其已經(jīng)被眾多醫(yī)學(xué)界專家肯定。髓內(nèi)固定系統(tǒng)目前逐漸被發(fā)展成為一項治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的基礎(chǔ)形式[11]。

pfna逐項負(fù)重的生物力學(xué)相對于dhs治療患者，其生物力學(xué)更優(yōu)設(shè)計理念提升了較多，且具有較好效果[12-13]。pfna設(shè)計理念提升，外科技術(shù)操作性相對簡單，對穩(wěn)定以及不穩(wěn)定的骨折均用到pfna固定技術(shù)獲得了長久期持續(xù)的臨床療效，髓內(nèi)固定的小切口保證了手術(shù)創(chuàng)傷以及血液的丟失減少，對高齡患者手術(shù)康復(fù)有較好的益處，促進(jìn)其手術(shù)康復(fù)，減少手術(shù)因為出血導(dǎo)致的安全事故。但是該手術(shù)也有其缺陷，因為髖部螺釘術(shù)后滑動導(dǎo)致頭頸縮短等問題，因此還需運(yùn)用該手術(shù)治療疾病的過程中了解手術(shù)的適應(yīng)癥以及禁忌癥，并明確該手術(shù)的優(yōu)勢以及缺陷，進(jìn)而選擇科學(xué)的方法。該手術(shù)治療方式對患者的骨質(zhì)有一定的填壓效果，刀片有寬大的表面積以及逐漸增加的心內(nèi)徑，可以保證骨質(zhì)痊愈，得到最大程度的優(yōu)化，在骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重的患者身上更加有效，當(dāng)?shù)镀蛉腈i定后，刀片無法旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)矛合緊密不容易松動，提高穩(wěn)定性[14]。

3 小結(jié)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于臨床的一項外科疾病，該骨折屬于常見的骨折類型，其出現(xiàn)主要是由于外界暴力或是相對其他因素導(dǎo)致，目前我國人口不斷的老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也逐漸提升，轉(zhuǎn)子間骨折多數(shù)是與骨質(zhì)疏松有密切關(guān)系，老年人員最為多見股骨轉(zhuǎn)子間骨折。其治療方法相對較多，但是臨床上首選治療的方式是手術(shù)，手術(shù)治療有保守治療和其他治療，但是因為目前保守治療恢復(fù)時間相對比較長，且恢復(fù)效果與臨床預(yù)期差距相對較大，因此用保守治療的方法相對較少，手術(shù)治療的可選方式相對比較多，例如髓外鋼板固定、髓內(nèi)地固定半髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)，每一項手術(shù)其治療均有其優(yōu)勢以及缺點不一，各種手術(shù)方式的選擇需要與患者的病情以及實際情況為主，來選擇與其疾病對應(yīng)的治療方式。