湖北省醫療機構藥品拓展性臨床應用管理專家共識

湖北省醫院協會藥事專業委員會《湖北省醫療機構藥品拓展性臨床應用管理專家共識》編寫組

為進一步規范湖北省醫療機構藥品拓展性臨床應用的管理，保證醫療安全，保障醫患合法權益，湖北省醫院協會藥事專業委員會組織專家編寫《湖北省醫療機構藥品拓展性臨床應用管理專家共識》(以下簡稱《共識》)，旨在以充分循證醫學證據為基礎，提高藥品拓展性臨床應用的有效性、安全性，降低醫療機構及醫務人員的執業風險，為湖北省各醫療機構規范藥品拓展性臨床應用提供參考依據。

本《共識》由湖北省醫院協會藥事專業委員會向全體委員單位48家醫療機構發出“藥品拓展性臨床應用調查表”，調查內容包括藥品拓展性臨床應用基本信息和循證證據，其中47家醫療機構初始提交3000余條，去重后余662條，經過四輪專家討論會及循證證據標準評估，最終納入254條。收集的藥品拓展性臨床應用范圍包括藥品適應證、劑量、給藥途徑和人群，部分藥品存在兩個或兩個以上拓展性臨床應用范圍。由于我國藥品拓展性臨床應用管理尚不規范，各醫療機構重視程度不足，本《共識》2022版目錄尚不能充分代表湖北省醫療機構藥品拓展性臨床應用實際情況。本目錄僅供醫療機構醫師處方、藥師審方參考。

1 藥品拓展性臨床應用定義

藥品拓展性臨床應用，是指醫療機構醫師在尚無更好治療手段等特殊情況下，由本機構建立管理制度，對藥品說明書中未明確、但具有循證醫學證據的藥品用法進行管理，由醫師征得患者明確知情同意后實施臨床藥物治療的過程。藥品拓展性臨床應用的范圍包括藥品適應證、劑量、療程、給藥途徑或人群等。

2 藥品拓展性臨床應用的法律依據

《中華人民共和國醫師法》[1]第二十九條明確指出：在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫學證據的藥品用法實施治療。醫療機構應當建立管理制度，對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核，嚴格規范醫師用藥行為。

3 藥品拓展性臨床應用原則

3.1明確應用前提 在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫師確需采用藥品拓展性臨床應用時，必須充分考慮藥品拓展性臨床應用可能發生的不良反應/事件、禁忌證、注意事項等，權衡患者的獲益情況與風險[2-3]，確認該用法是當前符合患者利益最佳方案。

3.2保護患者知情同意權 醫師應當如實向患者具體說明藥品拓展性臨床應用的理由與目的、治療步驟、預期效果、費用支付情況、注意事項以及可能出現的風險，并以適當形式告知患者該藥品拓展性臨床應用的重要注意事項，如禁忌證、嚴重不良反應，經患者明確同意后，簽署知情同意書；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，經患者的近親屬理解同意后，簽署知情同意書[4-5]，同時在患者病案記錄中記錄用藥原因。

3.3具備充分的循證醫學證據支持 研究表明，缺乏循證醫學證據的藥品拓展性臨床應用不良反應發生率更高[6-8]。因此，高質量的循證醫學證據是判斷藥品拓展性臨床應用是否科學合理的依據。本《共識》參照國內外常用證據分級系統標準包括Thomson分級系統、牛津證據分級系統、Grade證據分級系統等，從有效性等級、推薦等級及證據等級三個方面對藥品拓展性臨床應用進行評價[9]。具體包括以下五個條件，滿足任意條件之一可作為湖北省醫療機構藥品拓展性臨床應用的循證醫學證據：①美國、歐洲、日本等國家或地區藥品說明書收錄；②《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》《馬丁代爾藥物大典》收錄；③國內外主流指南或共識收錄且滿足以下條件之一：Thomson分級推薦等級在Ⅱb級、證據等級B級或以上，牛津證據分級推薦等級B級、證據等級2b級或以上，Grade分級強推薦、證據等級中等或以上，美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南推薦等級2A級或以上，中國臨床腫瘤學會(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)指南推薦等級Ⅱ級、證據等級2A級或以上；④Micromedex數據庫收錄且有效性、推薦等級在Ⅱb級、證據等級B級或以上；⑤在中國科學院文獻情報中心期刊分區表中本學科1區或2區top期刊上發表的隨機對照試驗(randomized control trial ，RCT)研究或納入RCT的Meta分析證明適用。

3.4醫療機構應當建立管理制度 醫療機構應當建立藥品拓展性臨床應用管理制度。藥事管理與藥物治療學委員會組織專家對藥品拓展性臨床應用進行風險評價和審批管理。

①藥品拓展性臨床應用審批流程。臨床科室提交《藥品拓展性臨床應用申請表》，具體見附表1，并附藥品拓展性臨床應用方案、風險應急預案以及循證醫學證據，經科室主任或科室核心小組簽字后提交藥學部門。藥學部門組織臨床醫師和藥師對藥品拓展性臨床應用循證證據進行評價，符合要求后提交藥事管理與藥物治療學委員會審議。經醫院藥事管理與藥物治療學委員會批準，必要時(嚴重不良反應發生率大于30%的藥品)[10]可聯合醫學倫理委員會共同批準，同意后方可納入醫療機構藥品拓展性臨床應用目錄。

藥事管理與藥物治療學委員會應每年組織專家對藥品拓展性臨床應用目錄進行更新。

②藥品拓展性臨床應用處方審核和評價。醫療機構應推進處方審核信息化體系建設，實現與電子病歷系統、檢查檢驗系統、護理系統等互聯互通，充分借助信息化手段對藥品拓展性臨床應用處方的適宜性進行審核。

藥師負責藥品拓展性臨床應用處方的審核[11]，當發現未按規定執行的藥品拓展性臨床應用處方時，應告之處方醫師，請其確認或重新開具處方，未通過藥師處方審核的藥品拓展性臨床應用處方不予調配。

加強藥品拓展性臨床應用的追蹤和評價，對于合理率低或風險大的藥品拓展性臨床應用及時上報藥事管理與藥物治療學委員會。

3.5明確責任主體 醫療機構是本機構藥品拓展性臨床應用管理的責任主體，醫師是藥品拓展性臨床應用的第一責任人。

4 藥品拓展性臨床應用目錄

本《共識》目錄最終納入254條，涉及121種藥品，具體內容見附表2。

注：藥品拓展性臨床應用申請表(附表1)、湖北省醫療機構藥品拓展性臨床應用目錄(附表2)可登陸《醫藥導報》網站下載(網址：www.yydbzz.com)。

《湖北省醫療機構藥品拓展性臨床應用管理專家共識》編寫組

指導組專家成員名單

組長：杜光 ，劉東

副組長：劉輝 ，吳東方， 周本宏

秘書長：李娟， 劉金玉， 祁駿升， 余恒毅

編寫組專家成員名單(按姓氏拼音排序)：

曹飛 荊州市第二人民醫院

陳錦華 武漢亞洲心臟病醫院

陳黎 十堰市太和醫院

陳永剛 武漢市第三醫院

戴助 湖北省腫瘤醫院

鄧艾平 武漢市中心醫院

范捷 武漢市第六醫院

甘文莉 潛江市中心醫院

貢雪芃 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

何秀國 隨州市中心醫院

胡松 武漢市第一醫院

胡曉雪 湖北省中醫院

黃秋明 孝感市中心醫院

姜瓊 咸寧市中心醫院

金桂蘭 宜昌市第一人民醫院

李昌海 荊門市第一人民醫院

李德秀 湖北省中西醫結合醫院

李鵬 國藥東風總醫院

龍萍 泰康同濟(武漢)醫院

盧振 黃石市中心醫院

潘潔 襄陽市第一人民醫院

彭艷 宜昌市中心人民醫院

宋紅萍 武漢市第四醫院

蘇玉永 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院

萬蒞 湖北省婦幼保健院

汪延安 天門市第一人民醫院

王秀萍 華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院

吳勝林 武漢市第五醫院

謝崢 荊門市第二人民醫院

徐華 武漢兒童醫院

徐惠芳 武漢市中醫醫院

楊遠榮 荊州市中心醫院

易愛玲 武漢市黃陂區人民醫院

余世榮 十堰市人民醫院

張廣琴 鄂州市中心醫院

張玲 仙桃市第一人民醫院

張美祥 黃岡市中心醫院

張明偉 湖北省第三人民醫院

張倩睿 長江航運總醫院

張思波 恩施州中心醫院

張濤 神農架林區人民醫院

張玉蓉 湖北民族學院附屬民大醫院

章激 襄陽市中心醫院

執筆組專家成員名單(按姓氏拼音排序)：

安薇 湖北省第三人民醫院

杜麗芬 武漢市第四醫院

郭珩 武漢市第一醫院

郭咸希 武漢大學人民醫院

李為 十堰市人民醫院

梁俊 十堰市太和醫院

劉金玉 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

劉靜 中國人民解放軍中部戰區總醫院

劉雅楠 武漢大學中南醫院

彭惠 武漢兒童醫院

饒志威 咸寧市中心醫院

王懿睿 武漢市第五醫院

熊建群 荊州市中心醫院

徐蘇穎 湖北省腫瘤醫院

薛慧穎 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

楊穎達 湖北省中西醫結合醫院

袁夢瑚 宜昌市第一人民醫院

趙晟 長江航運總醫院

周慶 武漢市中心醫院

朱麗 武漢市第三醫院

審校組專家成員名單(按姓氏拼音排序)：

陳婧 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

方一念 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

桂玲 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

郭潔茹 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

何艷 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

李冬艷 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

李夢 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

李騰 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

李偉杰 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

李喜平 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

劉秀蘭 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

祁駿升 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

舒亞民 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

汪震 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

王璐 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

魏安華 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

吳廣杰 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

徐艷嬌 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

薛娉娉 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

楊婧雯 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

余早勤 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

曾露 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院

張文婷 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院