良性前列腺增生經尿道前列腺等離子電切術臨床路徑釋義

閻思宇，黃 興，，陳 征，楊 璐，賈招輝，彭 謀，任選義，熊 晶，李曉東，徐曉峰0，孫中義，王永博，李緒輝，胡萬里，王 婷，靳英輝，訾 豪，，劉同族，曾憲濤，，賀大林，王行環，中國研究型醫院學會泌尿外科學專業委員會，中國醫療保健國際交流促進會循證醫學分會，國家重點研發計劃微創等離子手術體系研發和產業化項目組

1. 武漢大學中南醫院循證與轉化醫學中心（武漢 430071）

2. 武漢大學中南醫院泌尿外科（武漢 430071）

3. 暨南大學附屬第一醫院泌尿外科（廣州 510630）

4. 四川大學華西醫院泌尿外科（成都 610041）

5. 河南科技大學第一附屬醫院泌尿外科（河南洛陽 471003）

6. 中南大學湘雅二醫院泌尿外科（長沙 410011）

7. 開封市中心醫院泌尿外科（河南開封 475001）

8. 南昌大學第一附屬醫院泌尿外科（南昌 330006）

9. 河南大學淮河醫院泌尿外科（河南開封 475000）

10. 咸陽市中心醫院泌尿外科（陜西咸陽 712000）

11. 深圳大學總醫院泌尿外科（廣東深圳 518055）

12. 西安交通大學第一附屬醫院泌尿外科（西安 710061）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引發中老年男性排尿功能障礙最為常見的一種良性疾病，隨著年齡增長，患病率逐漸上升，嚴重影響中老年男性的生活質量[1-3]。隨著老齡化程度的加深，BPH造成了嚴重的經濟負擔[4-5]。基于全球疾病負擔（Global Burden of Diseases，GBD）2019數據庫的研究顯示，2019年全球BPH發病病例為1 126.5萬，較1990年增幅為105.7%，2019年全球BPH年齡標準化發病率為280.4/10萬，導致的傷殘調整壽命年為186.2萬人年，較1990年增幅為110.6%，且BPH的疾病負擔主要在亞洲和東歐[6]。

經尿道前列腺電切術（transurethral resection prostate，TURP）又稱單極電切術，是微創手術治療BPH的“金標準”，但其止血效果較差，且容易導致經尿道電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）[7]。經尿道前列腺等離子電切術（transurethral plasmakinetic resection of prostate，TUPKP）的工作電極與回路電極均位于電切環內，電流無需通過患者身體，能量被限制在電切環的工作電極和回路電極之間，形成一個高能的等離子球體。此創新設計使切除術可以在等滲的電解質溶液中進行，通過等離子體的方式在導電液體中產生效應，理論上可以避免TURS的發生，同時切除時止血效果好[7-9]。

臨床路徑是針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，用于規范臨床診療行為，保障醫療質量與安全[10]。我國于2010年正式啟動臨床路徑管理試點工作，截至目前，臨床路徑累計印發數量達到1 212個。2019年國家衛生健康委員會辦公廳對19個學科244個病種的臨床路徑進行修訂，其中《良性前列腺增生經尿道前列腺等離子電切術臨床路徑》首次發布[11]。研究表明，醫院在臨床路徑管理實踐中仍面臨一定的挑戰[12]，其中包括各醫院對路徑理解的不一致性[13]。臨床路徑受限于篇幅，往往不能展開詳細說明，對其進行釋義十分有必要。臨床路徑釋義是以國家頒發的臨床路徑為藍本，使用循證醫學的原理和方法對臨床路徑進行解讀，幫助相關人員準確理解、把握和正確應用臨床路徑[10,14-15]。本團隊于2018年制訂了《中國良性前列腺增生癥經尿道等離子雙極電切術治療指南》[1,16]，并在2021年進行了更新[17]。本文結合最新版的指南及當前的臨床證據，對該路徑進行解讀，以期為相關人員實施路徑提供參考。

1 資料與方法

1.1 路徑及表單

本研究涉及的《良性前列腺增生經尿道前列腺等離子電切術臨床路徑（2019年版）》及配套表單可從國家衛生健康委員會官網獲取[11]。

1.2 釋義證據來源

由高到低逐級進行證據檢索，即依次檢索指南、系統評價/Meta分析、隨機對照試驗、非隨機對照試驗。檢索的指南包括《經尿道前列腺等離子雙極電切術治療良性前列腺增生臨床實踐指南（2021版）》[17]、《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》[3]、《良性前列腺增生中西醫結合診療指南（試行版）》[18]、歐洲泌尿外科協會（European Association of Urology,EAU）非神經源性男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）管理指南（2022版）[2]、美國泌尿協會（American Urological Association，AUA）BPH/LUTS管理指南（2021版）[19]。指南未涉及的問題將從PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library、中國知網、維普、萬方和中國生物醫學文獻數據庫檢索獲得相關證據。

2 進入路徑前的內容

2.1 良性前列腺增生、經尿道前列腺等離子電切術編碼

疾病名稱及編碼：良性前列腺增生（ICD-10：N40）。

手術操作名稱及編碼：經尿道前列腺等離子電切術（TUPKP）（ICD-10：60.201）。

2.2 臨床路徑檢索方法

N40伴 60.201。

2.3 適用對象

【路徑內容】

第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）。

行經尿道前列腺等離子電切術（TUPKP）（ICD-10：60.201）。

【釋義】

■本路徑適用第一診斷為BPH的患者。BPH主要表現為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大、尿動力學上的膀胱出口梗阻和以LUTS為主的臨床癥狀。當前國際指南制訂重點逐步由以病因學為主過渡到以癥狀學為主，應重點關注以LUTS為核心的癥狀診治。

■本路徑適用對象為術前臨床診斷為BPH的患者，如果患者術前符合前列腺穿刺活檢的指征則不適合本路徑，應先行前列腺穿刺活檢。前列腺穿刺活檢未發現前列腺癌的患者仍可進入本路徑。此類患者的術后病理診斷仍可能為前列腺癌或其他診斷。

■BPH治療手段多樣，本路徑僅針對以TUPKP為主要治療手段的病例。BPH的其他外科治療方式如TURP、經尿道前列腺剜除術、激光切除術、開放手術均不適用于本路徑。

2.4 診斷依據

【路徑內容】

根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫學會泌尿外科學分會編著，人民衛生出版社，2014年）。

（1）病史：IPSS、QOL評分。

（2）體格檢查。

（3）實驗室檢查及影像學檢查。

【釋義】

■本路徑依據的指南已于2019年更新為《中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南（2019版）》[3]。因此，以下對依據此指南制訂的相關臨床路徑內容進行釋義時參照更新版指南進行，并增加本團隊制訂的指南[1,16-17]。

■病史：BPH病史上主要表現為LUTS，包括尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多等儲尿期癥狀，排尿躊躇、排尿困難及排尿間斷等排尿期癥狀，以及排尿不盡感、尿后滴瀝等排尿后癥狀。病史詢問過程中需了解LUTS的特點、持續時間及其伴隨癥狀。國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）是目前國際公認的判斷BPH患者癥狀嚴重程度的最佳手段。IPSS是BPH患者LUTS的主觀反映，總分為0～35分，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀。生活質量評分（Quality of Life，QoL）是BPH患者受LUTS困擾程度及是否能忍受的主觀判斷，評分0～6分。對于患者LUTS的判斷可借助以上兩種評分工具來量化BPH癥狀。此外，還應常規詢問患者手術史、外傷史、既往史、藥物史等，了解患者BPH的潛在原因、可能存在的相關合并癥以及是否有導致LUTS的藥物。

■體格檢查：包括直腸指檢、外生殖器檢查及肛周和會陰外周神經系統檢查。直腸指檢是BPH患者的重要檢查項目之一，需在膀胱排空后進行，可用于前列腺體積的初步評估，但不夠精確。前列腺體積可通過經腹超聲或經直腸超聲來精確判斷。此外，直腸指檢也是篩查前列腺癌的重要手段。外生殖器檢查用于排除尿道外口狹窄、畸形或其他可能影響排尿的疾病（如包莖、陰莖腫瘤等）。肛周和會陰外周神經系統檢查用以提示是否存在神經性疾病導致的神經源性膀胱功能障礙。

■實驗室檢查及影像學檢查：主要包括尿常規、血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺超聲、殘余尿測定及尿流率檢查。尿常規可以確定患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等，費用低、意義大。血清PSA檢查可幫助排除前列腺癌，一般臨床以PSA≥4 ng/mL作為分界點。前列腺超聲檢查可經腹或經直腸進行，用于幫助明確前列腺體積。尿流率檢查有最大尿流率和尿量兩項主要指標，用于初步判斷梗阻的嚴重程度，可通過重復檢測提高特異性。根據初始評估的結果，部分患者可以選擇性地進行排尿日記、腎功能檢測、靜脈尿路造影、尿道造影、尿動力學檢查、膀胱鏡檢查及上尿路超聲檢查。排尿日記有利于區分夜尿次數增多或尿頻的原因是否為飲水過量，也有助于鑒別尿崩癥、夜間多尿癥和膀胱容量減少。BPH引起的膀胱出口梗阻導致腎積水時可致腎功能不全，可行腎功能檢測，包括血肌酐及估算腎小球濾過率。靜脈尿路造影現已少用，如果反復鏡下或肉眼血尿時可行靜脈尿路造影。懷疑尿道狹窄時可行尿道造影。對引起膀胱出口梗阻的原因有疑問或需要對膀胱功能進行評估時可行尿動力學檢查。懷疑BPH患者合并尿道狹窄、膀胱內占位性病變時可行膀胱鏡檢查。尿液分析異常、大量殘余尿、腎功能不全或有泌尿系統病史的患者可行上尿路超聲檢查。

■BPH的診斷重點在于以LUTS為主的癥狀學評估，前列腺體積的確定以及與尿道外傷、尿道炎癥等所致尿道狹窄、前列腺癌及神經源性膀胱等其他疾病的鑒別。

2.5 選擇治療方案的依據

【路徑內容】

根據《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（中華醫學會泌尿外科學分會編著，人民衛生出版社，2014年）。

（1）適合經尿道前列腺等離子電切術（TUPKP）。

①具有中-重度下尿路癥狀（LUTS）并已明顯影響生活質量的BPH患者可選擇TUPKP，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。

②出現下列并發癥的BPH患者：反復尿潴留（至少在一次拔尿管后不能排尿或兩次尿潴留）；反復血尿，藥物治療無效；反復泌尿系感染；膀胱結石；繼發性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。

③BPH患者合并腹股溝疝、嚴重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者。伴有反復性尿路感染或漸進的膀胱功能障礙的膀胱憩室患者。

④殘余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應當考慮手術或微創治療。

（2）能夠耐受手術。

【釋義】

■對于BPH患者，可考慮等待觀察、藥物治療、手術治療等，治療方法的選擇根據不同患者的病情、可能的治療效果及并發癥、患者的社會經濟條件及個人意愿，以及術者對治療方法的掌握情況綜合考慮。

■TUPKP作為治療BPH的手術方式之一，其適應證與BPH患者手術治療的適應證相同。由于出血風險是TURP公認的并發癥之一，對于抗凝患者采用TURP治療存在顯著風險，但雙極系統的能量激發對血管具有良好的封閉作用，可以改善止血效果，因此對于符合手術適應證的抗凝患者可考慮行TUPKP治療。如果前列腺體積過大（＞80 mL）或術者TUPKP經驗不足，不應勉強進入此路徑，可選擇開放手術、剜除術等其他手術方式或由具備一定等離子電切手術經驗的術者來操作。

■若患者合并嚴重心腦血管疾病、肺部疾病、出血性疾病及肝、腎功能異常等可能不能耐受手術；或嚴重的尿道狹窄，經尿道擴張后電切鏡鞘不能通過；或脊柱、關節先天畸形，不能采取截石位，影響手術操作；或神經源性膀胱等情況不建議進行手術。但手術禁忌證是相對的，在充分評估手術及患者風險的前提下，多數患者在充分準備后若條件適合仍可接受手術。

2.6 標準住院日≤8 d

【釋義】

■標準住院日是推薦的最低要求，提倡縮短住院日。患者收治入院后，術前評估及準備1～2 d，在住院后第2～3 d實施手術，術后恢復3～5 d出院，總住院時間不超過8 d。

2.7 進入路徑標準

【路徑內容】

（2）第一診斷必須符合ICD-10：N40良性前列腺增生疾病編碼。

（3）當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

【釋義】

■進入本路徑患者的第一診斷必須為BPH，需要門診完成前列腺超聲、膀胱殘余尿、尿流率、尿流動力學檢查（如適用）、IPSS分、QoL評分及PSA檢查，結果支持BPH診斷且符合手術適應證、無禁忌證的患者方可進入本路徑。

■入院后常規檢查發現以往沒有發現的其他疾病或既往患有基礎疾病，如高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、糖尿病、慢性肝炎、慢性腎功能不全和泌尿系感染等，經系統評估，住院期間不需特殊治療或僅需藥物維持治療者，不影響本路徑實施時可進入路徑，但可能會增加醫療費用，延長住院時間；若該疾病可能對患者健康影響較嚴重，或者該疾病可能影響手術實施、提高手術和麻醉風險、影響預后，則應優先考慮治療該疾病，暫不宜進入路徑。

3 進入路徑的內容

3.1 術前準備（術前評估）≤2 d

【路徑內容】

必需的檢查項目：

（1）血常規、尿常規。

（2）電解質、肝腎功能、血型、凝血功能。

興趣是最好的老師。在小學數學課堂的教學中，采用合作學習的方法可以活躍課堂氛圍，提高學生的學習興趣，促使學生積極主動地參與到教學活動中。在實際的教學過程中，教師首先需要根據學生的性格、學習能力與已有認知水平，將學生進行科學合理的分組。完成分組之后，教師應該按照小組重新安排學生座位，這樣便于學生進行討論，在學習中遇到問題時能夠得到及時的解決，從而保證了小組合作學習的效率與有效性。

（3）感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（4）X線胸片、心電圖。

【釋義】

■上述項目為術前的基本檢查項目，在術前必須完成。應認真分析檢查結果，以便及時發現異常情況并采取相應處置，必要時可增加檢查頻次。

■為縮短患者術前等待時間，以上檢查可在患者入院前于門診完成。

■當患者為高齡、活動能力差時，術前可行肺功能和心臟彩超檢查以評估患者心肺功能能否耐受手術。

3.2 預防性抗菌藥物選擇與使用時機

【路徑內容】

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

【釋義】

■按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）[20]，TUPKP治療BPH屬于清潔-污染手術（Ⅱ類切口），此類手術通常需預防用抗菌藥物，通常選擇第一、二代頭孢菌素或氟喹諾酮類抗菌藥物。

■抗菌藥物可于術前30 min至1 h靜脈輸注預防使用1次。

3.3 手術日為入院≤3 d

【路徑內容】

（1）麻醉方式：脊椎麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。

（2）手術方式：經尿道前列腺等離子電切術（TUPKP）。

（3）術中用藥：麻醉用藥，必要時用抗菌藥物。

（4）輸血：必要時。

【釋義】

■本路徑規定的TUPKP手術是在脊椎麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉下進行。麻醉的具體方式，需根據患者的意愿與身體素質、術者與麻醉師的經驗和實施手術地點的條件綜合考慮。脊椎麻醉和硬膜外麻醉可以提供良好的肌肉松弛，保障術中鎮痛效果，同時有利于術中早期發現TURS，因此常作為首選的麻醉方式。全麻利于肌肉松弛和膀胱充盈，還可以消除患者緊張情緒，但全麻會增加醫療成本，且不利于術中對患者一般狀況的觀察。此外，全麻復蘇過程中常見的咳嗽反應會增加TUPKP術后出血的風險。

■本路徑指定的手術方式為TUPKP，非TUPKP的其他治療方式不包含在本路徑中。術者應當充分權衡患者可能的受益與風險，在充分尊重患者意愿的基礎上制定手術方案。

■對手術時間較長，如手術時間超過3 h或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過 1 500 mL，術中應追加一次抗菌藥物。

■如術前患者血紅蛋白＜80 g/L或術中出血量評估≥400 mL，可酌情予以輸血。術中可酌情使用止血藥。

3.4 術后住院恢復≤5 d

【路徑內容】

（1）必須復查的檢查項目：血常規、尿常規；根據患者病情變化可選擇相應的檢查項目。

（2）術后抗菌藥物應用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。

【釋義】

■手術后當天或第2 d早晨應復查血常規和尿常規。若存在手術時間較長、手術創面較大以及術后膀胱沖洗液較紅等情況時，術后可根據病情選擇行肝功能、腎功能、電解質等檢查，必要時可增加檢查頻次。根據術后患者病情變化，可酌情選擇相應的檢查項目。

■參照Ⅱ類切口術后抗菌藥物應用原則，術后預防性抗菌藥物使用時間為24～48 h。合并尿路感染者，術后可酌情延長用藥時間。

■根據術中情況酌情選擇術后是否需行膀胱沖洗，一般手術當日進行膀胱沖洗，若術后第2 d膀胱沖洗液較清亮即予停止膀胱沖洗。

■術后當天由于麻醉禁食等，可予靜脈輸液營養支持，如靜脈輸注葡萄糖等。若患者出現膀胱痙攣、膀胱區疼痛等，可予M受體阻滯劑、解痙劑及鎮痛劑等治療。

■中醫中藥：BPH屬中醫“精癃”范疇，病機以腎氣虛衰為本，瘀血、濕熱、痰濁等是BPH發展過程中產生的病理產物，它們彼此影響，互為因果，為本虛標實之證。術后可進行中醫辨證治療，如中藥灌腸治療術后膀胱痙攣痛，中藥敷臍聯合電針治療術后膀胱過度活動癥等。

3.5 出院標準

【路徑內容】

（1）一般情況良好。

（2）拔除尿管后，排尿通暢。

（3）恥骨上造瘺口無漏尿（如適用）。

【釋義】

■通過復查的各項檢查并結合患者全身恢復情況以及拔除導尿管后排尿狀況決定患者是否能出院。術后3～5 d，患者尿管引流清亮，無明顯血尿，可予拔除尿管。若拔除尿管后，患者可自行排尿，排尿通暢，無明顯肉眼血尿，且無明顯尿失禁或排尿困難者可予按時出院。

■若術中行恥骨上膀胱造瘺，造瘺管可根據膀胱功能狀態、殘余尿量、有無腎積水等，決定拔出與否及拔出時機，一般于術后第一天下午拔出。應保證造瘺口無漏尿時才可出院。未行恥骨上造瘺的患者，無需考慮此條。

■患者出院前應予適當健康教育并交代相關注意事項，特別需要注意遲發性出血可能，如果發生且嚴重，需及時返院或在當地醫院專科處理。

4 路徑變異及原因分析

【路徑內容】

（1）術中、術后出現并發癥，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。

（2）術后出現排尿功能異常，需要進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。

（3）術后原伴隨疾病控制不佳，需請相關科室會診，進一步診治。

（4）住院后出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，可進入其他路徑。

【釋義】

■TUPKP術中術后可能出現的并發癥有逆行射精、尿路刺激癥狀、泌尿系感染、膀胱痙攣、尿道狹窄、出血、二次手術、包膜穿孔、下肢靜脈血栓、附睪炎、勃起功能障礙、直腸損傷等。

■術后排尿功能異常主要包括尿失禁、排尿困難、尿潴留等。

■經處理，可按路徑規定時間出院或略延長，費用輕度增加，屬輕微變異，可繼續按本路徑處理。輕微變異的情況有：①術中出現膀胱穿孔或可疑膀胱穿孔，需延長導尿管拔除時間，或合并尿路感染需抗感染治療，從而延長住院時間、增加住院費用；②因膀胱逼尿肌收縮功能受損需繼續保留導尿管出院者；③伴隨疾病如高血壓、糖尿病、心肺疾患以及其他內、外科疾病需會診，但未影響手術或術后僅延長1～2 d出院。

■顯著增加住院時間和費用，屬重大變異，需退出本路徑。重大變異需退出本路徑的情況有：①術中出現膀胱穿孔、嚴重出血、周圍器官損傷（如直腸損傷）等并發癥，需行開放手術或腹腔鏡手術治療的患者；②術中因患者無法耐受手術（如嚴重藥物過敏、嚴重麻醉意外、嚴重心血管意外、難以糾正的心律失常、腦血管意外、嚴重呼吸功能障礙等），需中止手術或放棄手術的情況；③術后繼發出血，需進一步手術止血或大量輸血；④術后繼發感染（如急性附睪炎、肺部感染等），需進一步治療者；⑤患者因括約肌損傷導致完全尿失禁；⑥伴發疾病影響TUPKP手術，或術后原伴發疾病控制不佳，如高血壓并心功能不全，術后加重出現心力衰竭，需請相關專科進一步診治，甚至轉科治療，屬重大變異，需要退出路徑。

■患者入選路徑后，醫師在檢查及治療過程中發現患者合并存在一些事前未預知的其他內、外科疾病，需進一步檢查明確診斷或進一步治療，對本路徑治療可能產生影響，需要退出本路徑或者是延長治療時間、增加檢查治療費用等導致本路徑變異，醫師需在表單中明確說明。

■因患者方面的主觀原因導致執行路徑出現變異，如患者要求推遲手術時間或拒絕早期出院，要求延長住院時間的，也需醫師在表單中予以說明。

5 結語

本釋義是以國家衛健委頒發的《良性前列腺增生經尿道前列腺等離子電切術臨床路徑（2019年版）》為藍本，結合本團隊及國內外最新的臨床實踐指南和循證醫學證據對路徑的解讀。盡管本團隊力求使用最新的最佳證據，但必須認識到證據是不斷更新的，隨著新證據的不斷出現，對路徑的釋義也需要進行更新。因此，建議使用者關注本路徑相關的證據進展，以期使用最新的最佳證據服務臨床實踐。