基于SEER數據庫的胰腺癌患者自殺風險因素分析

黃禮瑩，黃 韜，李 莉，馮敖梓，何寧霞，李淑娜，呂 軍

暨南大學附屬第一醫院臨床研究部（廣州 510630）

自殺是一種復雜的社會現象，已成為世界范圍內嚴重的公共衛生問題。世界衛生組織報告顯示，全球每年約703 000人自殺，死于自殺的人數超過了瘧疾、艾滋病甚至戰爭，平均每100例死亡中就有1例為自殺（1.3%）[1]。有研究顯示，2019年不同國家或地區的年齡標準化自殺率存在一定差異，非洲（11.2/10萬人年）、歐洲（10.5/10萬人年）和東南亞地區（10.2/10萬人年）高于全球平均水平（9.0/10萬人年）[1]。中國自殺人數約占全球自殺人數的六分之一，社會人口學特征、生活方式、身心健康、緊張的生活事件、精神障礙等因素均與自殺死亡風險的增加密切相關[2]。

癌癥是影響全球的另一個重大公共衛生問題，也是美國第二大死亡原因[3]。有研究估計，排除黑色素瘤皮膚癌病例，2020年全球累計新增癌癥病例1 930萬例，累計癌癥死亡病例1 000萬例[4]。癌癥診斷常會給患者帶來沉重的心理負擔，被認為是癌癥患者自殺的危險因素[5-7]。多項研究發現，相較于一般人群，癌癥患者更有可能經歷心理困擾、情緒低落、嚴重抑郁癥等精神心理問題和產生自殺念頭，自殺風險是一般人群的兩倍[8-11]。

自殺率較高的癌癥包括肺癌、頭頸部癌、胃癌和胰腺癌[12-13]。其中，胰腺癌治療選擇有限、預后差，五年生存率約為8%[14]。相比乳腺癌發病率的持續下降，各國胰腺癌的發病率和死亡率或保持穩定，或略有上升。有研究預測，至2025年，胰腺癌將超過乳腺癌，成為癌癥死亡的第三大原因[15]。多項研究表明，在男性癌癥患者中，胰腺癌自殺率高居第一[16-17]。針對癌癥患者群體，存在較多關于不同國家或地區、性別、婚姻狀態、診斷年齡、SEER階段、原發部位等風險因素與自殺關系的研究，但針對胰腺癌患者自殺風險因素的相關研究較少，且數據較早[16,18-19]。本研究旨在探究1975—2018年胰腺癌患者自殺風險的潛在危險因素，為預防和減少胰腺癌患者的自殺風險提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象和數據來源

數據來源為美國國家癌癥研究所的SEER（Surveillance, Epidemiology, and End Results）Research Plus數據庫。該數據庫收集了美國多個登記站報告的癌癥病例數據，包括人口統計學特征、原發腫瘤部位、腫瘤形態、診斷階段、治療信息等，涵蓋美國人口的34.6%，涉及區域廣，數據具有一定的代表性[20-21]。本研究胰腺癌患者數據來自2021年4月SEER Research Plus數據庫發布的Plus-18、Plus-13、Plus-9數據集，包含1975—2018年所有胰腺癌患者的患病信息及其生存狀態。

1.2 數據獲取和信息收集

本研究采用SEER*Stat軟件（版本8.3.9.2）進行數據提取，依據《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（International Classification of Disease for Oncology Third Edition，ICD-O-3），合并Plus-18、Plus-13、Plus-9數據集中形態學編碼（Morphology code）8140/3， 且 診 斷 年 份 在1975—2018年的所有胰腺癌患者病例（Pancreas;ICD-O-3 Site C250-C259; recode 21100）[22]，根據患者編號去重，獲取本研究的胰腺癌患者樣本。

胰腺癌患者的自殺風險因素是研究關注的變量，考慮到自殺在SEER Research Plus數據庫中被編碼為死亡原因的一種，因此重點關注死亡原因為自殺（Suicide and Self-Inflicted Injury; ICD-10 codes, U03, X60-X84, Y87.0; recode 50220）的所有胰腺癌患者病例[23]。收集所有胰腺癌患者的信息特征，包括性別、診斷年份、種族、診斷年齡、手術、SEER階段、婚姻狀態、家庭年收入中位數（美元）和化療信息。

1.3 統計學分析

本研究采用Stata軟件（版本17.0）進行統計學分析。將胰腺癌患者分為自殺死亡、非自殺死亡和存活三組，并進行基線特征的比較，分析各胰腺癌患者群體分布特征。計算各分層變量相應胰腺癌患者群體的人年自殺率和標準化死亡比（SMR），分析人年自殺率較高的胰腺癌患者群體特點。由于性別變量未通過比例風險假設檢驗，針對總體胰腺癌患者采用泊松回歸分析自殺風險的潛在因素，計算人年調整發生率比（aRR）與95%置信區間（95%CI）。對男性胰腺癌患者采用自殺風險Cox回歸分析，計算校正后的風險比（HR）和95%CI，所有檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共篩選出153 612例胰腺癌患者，其中女性74 378例（48.42%），男性79 234例（51.58%）。138例胰腺癌患者自殺死亡，其中男性患者126例（91.30%），女性患者12例（8.70%）。胰腺癌患者中，白色人種（80.68%）、65歲及以上（65.02%）、不建議手術（70.57%）、腫瘤處于遠處轉移階段（57.28%）、已婚（56.06%）、家庭年收入中位數在50 000～74 999美元（47.17%）、未采取化療（52.48%）的患者群體占比較高，且與138例胰腺癌自殺患者的分層群體特征分布相似。胰腺癌患者基線特征數據詳見表1。

表1 胰腺癌患者基線特征（n, %）Table 1. Baseline characteristics of patients with pancreatic cancer（n, %）

2.2 胰腺癌患者自殺率和標準化死亡比

1975—2018年，153 612例胰腺癌患者中累計共138例患者自殺死亡，自殺率為115.64/10萬人年，SMR是9.44。同時期美國一般人群自殺率為12.25/10萬人年[24]。男性胰腺癌患者具有較高的自殺傾向，自殺率為211.62/10萬人年，是女性胰腺癌患者（19.31/10萬人年）的10.96倍。胰腺癌患者自殺率從1975—1996年的75.20/10萬人年，大幅增加至1997—2018年的123.53/10萬人年。白色人種（129.05/10萬人年）、65歲及以上（137.77/10萬人年）、建議但未手術（164.21/10萬人年）、腫瘤處于遠處轉移階段（187.88/10萬人年）、單身（131.61/10萬人年）、家庭年收入中位數不高于49 999美元（152.07/10萬人年）、未采取化療（190.44/10萬人年）的患者群體自殺率較高（表2）。

表2 胰腺癌患者自殺率和標準化死亡比分析Table 2. Suicide rates and standard mortality ratio of patients with pancreatic cancer

2.3 胰腺癌患者自殺風險泊松回歸分析

泊松回歸分析結果顯示，胰腺癌患者中男性自殺風險約為女性的12.81倍[aRR=12.81，95%CI（6.85，23.96），P＜ 0.001]。白色人種約為黑色人種患者的3.56倍[aRR=3.56，95%CI（1.43，8.85），P=0.006]。65歲及以上患者自殺風險顯著高于65歲以下年齡組[aRR=1.55，95%CI（1.07，2.26），P=0.022]。不建議手術、建議但未采取手術治療的患者比已手術的患者更傾向自殺（P＜0.01）。腫瘤處于遠處轉移階段的患者，相比腫瘤區域轉移或局部階段的患者自殺風險更高（P＜0.05）。已婚患者相較單身患者自殺風險低[aRR=0.57，95%CI（0.40，0.82），P=0.002]。化療患者相較未化療患者[aRR=0.34，95%CI（0.23，0.51），P＜ 0.001]自殺風險低（表3）。

表3 胰腺癌患者自殺風險回歸分析Table 3. Regression analysis of suicide risk in patients with pancreatic cancer

2.4 男性胰腺癌患者自殺風險Cox回歸分析

不同種族、手術選擇、婚姻狀態及化療選擇的男性胰腺癌患者，自殺風險具有顯著差異。男性胰腺癌患者中，白色種族患者的自殺風險約為黑色種族患者的3.28倍[HR=3.28，95%CI（1.32，8.15），P=0.011]。建議手術但未選擇手術治療的男性患者比已手術的患者具有更高的自殺傾向[HR=2.66，95%CI（1.23，5.74），P=0.013]。 已婚男性患者相較單身患者自殺風險低[HR=0.63，95%CI（0.43，0.91），P=0.015]。 已化療的男性患者相比未化療患者面臨較低的自殺風險[HR=0.39，95%CI（0.27，0.58），P＜ 0.001]。男性胰腺癌患者自殺風險Cox回歸結果詳見表3。

3 討論

本研究結果顯示，性別、種族、診斷年齡、是否采取手術治療、SEER階段、婚姻狀態及化療選擇均顯著影響胰腺癌患者的自殺風險。總體上，近二十年來胰腺癌患者自殺率較二十年前呈上升趨勢，自殺率從1975—1996年的75.20/10萬人年，升至1997—2018年的123.53/10萬人年。

性別上，男性患者的自殺風險顯著高于女性，與以往文獻的研究結論一致[6,25]。相關研究顯示，酒精很可能誘發男性胰腺癌患者自殺，控制酒精的使用后，男性患者的自殺風險降低了43.6%[18]。飲酒常被認為是自殺行為的預兆，大量飲酒可能會無意中將個人的注意力集中到當前的消極情況，從而加深苦惱、自殺念頭和立刻嘗試自殺的風險[26]。另有研究顯示，每天適量的飲酒也與自殺率的上升相關[27]。

種族上，白色人種自殺風險顯著高于黑色人種。既往研究表明，美國癌癥患者中白人自殺風險最高，黑人最低[5]。本研究結果也表明白人患者自殺率較高，其自殺風險約為黑人患者的4倍。這可能與種族群體、教育水平、宗教參與和社會孤立等因素有關[28-31]。

診斷年齡上，相較65歲以下的胰腺癌患者，65歲及以上的老年患者具有更高的自殺傾向。有研究發現，胰腺癌的發病率和死亡率呈上升趨勢，尤其是50歲以上人群[32]。老年胰腺癌患者存在較高的自殺風險，可能是由于胰腺癌發病風險隨著年齡的增長而增加，65歲及以上患者更有可能被診斷出來。同時，診斷后的第一年是癌癥患者自殺風險最高的時期[16,25]，因此該年齡段人群在胰腺癌診斷后第一年需重點干預。

手術治療的選擇上，不建議手術、建議但未采取手術治療的胰腺癌患者比已手術的患者有著更高的自殺風險。與本文的研究結果不同，Turaga分析了男性胰腺癌患者自殺風險，結果顯示手術干預的自殺風險更高[19]。時間因素、研究方法的不同、外科技術的進步均有可能導致結果的不一致。本研究時間跨度更長，且采用泊松回歸進行分析，考慮了暴露期隨個體變動的影響。隨著時間推移，醫療水平不斷提高、外科技術趨于成熟，手術治療對延長患者壽命、減輕患者痛苦具有積極作用，一定程度上可降低癌癥患者的自殺風險。胰腺癌患者的治療選擇有限，預期壽命低，超過50%的患者在診斷時腫瘤處于遠處轉移階段[14]。有限的治療方案、較重的經濟負擔、長期的心理壓力均有可能導致未采取手術治療患者的高自殺風險[33-35]。

SEER階段上，腫瘤處于遠處轉移階段的患者更易自殺。由于胰腺位于腹腔后部，胰腺癌早期癥狀通常表現為腹痛、惡心、消化不良等，難以被患者和醫生識別，胰腺特殊的位置和不典型的早期癥狀進一步延緩了診斷時間，導致大多數情況下胰腺癌診斷較晚[36]。一旦癌癥診斷為晚期，除疼痛等嚴重癥狀外，患者還可能產生呼吸和進食等重要功能方面的困難，為逃避疾病痛苦和治療，患者很可能提前結束生命[37]。

婚姻狀態上，已婚的患者自殺風險較低。婚姻在一定程度上提供了情感和社會支持，既往文獻同樣驗證了已婚可降低自殺風險[2,5,12,17,19]。化療選擇上，已化療患者自殺風險相對較低，需加強對未化療患者心理狀態的關注。

本研究存在一定的局限性。第一，信息缺失，本研究使用SEER*Stat軟件提取數據，但部分信息如心理狀態、與生活方式相關的行為因素、社會環境因素等缺失，這些信息可能影響自殺行為，使自殺風險評估結果出現偏倚；第二，自殺錯判和漏報，自殺和意外死亡在部分情況下難以辨別，可能導致潛在的錯誤分類和自殺漏報[38]，從而低估胰腺癌患者的自殺率；第三，自殺風險因素分析不能直接判定自殺行為的因果關系，其他可能因素對胰腺癌患者自殺風險的影響有待深入研究；第四，本文研究人群僅限于美國胰腺癌患者，所得結果可能不適用于我國人群。