信息化系統在多重耐藥菌管理中的應用

張 濤，凃 敏，謝紅艷

1. 武漢體育學院醫院骨傷科（武漢 430079）

2. 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫院感染管理科（武漢 430030）

近年來，多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）導致的感染日益增多，給臨床抗感染治療和感染傳播控制帶來巨大挑戰，也給患者和社會帶來了嚴重危害，包括患者住院時間延長、醫療費用增加、病死率升高和預后較差等[1-4]。MDROs在全球呈現激增趨勢，我國CHINET細菌耐藥性監測數據顯示，2005年至2017年細菌耐藥率增幅高達8倍[5]，2020年臨床分離菌對常見抗菌藥物的耐藥率也呈增長趨勢[6]。世界衛生組織公布的數據顯示，全球每年約70萬人死于MDROs感染，到2050年，相關死亡人數累計可能超過1 000萬[7]。MDROs感染的防控需要多學科合作，如何實現信息傳遞與反饋是目前的管理難題。已有研究介紹了醫院感染管理的信息化系統[8-9]，徐艷[10]、趙文英[11]等采用人工推送MDROs患者信息的方式進行預警提示，但少有研究對從檢出MDROs到解除隔離的全程化管理信息系統進行介紹。本研究將信息化系統應用于MDROs管理中，以期精準遏制MDROs在醫院內的傳播。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院實施MDROs信息化管理前（2017年7月至2017年12月）、后（2019年1月至2019年6月）同一批臨床科室醫務人員的防控措施進行調查，同時收集全院各重癥監護病房和血液內科的環境衛生學采樣樣本以及MDROs信息化系統中相關數據。本研究經華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會批準（批件文號：TJIRB20201223）。

1.2 MDROs信息化系統建設

MDROs信息化系統包括MDROs預警提示系統、防控措施反饋系統，其對重點監測的耐藥菌，如耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenemresistant acinetobacter baumannii，CRAB）、耐碳青霉烯類腸桿菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant enterococci，VRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（vancomycinresistant staphylococcus aureus，VRSA）在 系 統 中設定判別標準，其中CRE包括耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CR-KPN）和耐碳青霉烯類大腸埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli，CRECO）兩類。系統自動對MDROs進行篩選并在其他相關信息系統（包括醫生工作站、護士工作站、檢出預約系統、醫院感染病例監測系統等）上標記醒目標識，醫生工作站中設置一鍵開具隔離醫囑和解除隔離醫囑按鈕。醫院感染管理科每月通過醫療質量與安全管理系統反饋各科室防控措施落實情況。

1.3 資料收集與指標評價

由醫院感染管理科專職人員分別于MDROs信息化管理實施前后對同一批臨床科室醫務人員進行調查，每周調查兩次，每次時間不超過30 min。MDROs醫院感染的診斷標準參照2001年原國家衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[12]。根據職業種類由感染管理科專職人員填寫量化調查表，該表參考現有的技術標準、規范和專家共識制定[13]，涵蓋醫、護、技三類人員的MDROs防控措施落實情況，包括醫囑開具、診療器械專人專用、手衛生、近距離操作佩戴防護用品等內容。同時，每季度對全院各重癥監護病房和血液內科進行環境衛生學采樣、送檢，并進行質譜鑒定[14-15]。對同一患者一次住院期間相同部位標本分離的重復菌株予以剔除。

評估指標包括過程指標和結果指標，分別指信息化管理實施前后醫、護、技各項集束化防控措施執行率[16-19]，以及MDROs醫院感染發生率和環境檢出率變化情況。

1.4 統計學方法

使用Microsoft Excel 2010對數據進行專人錄入、整理和雙人核對。采用SPSS 22.0進行統計分析，計數資料采用例數和百分比（%）表示。組間比較采用卡方檢驗或 Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 過程指標

信息化管理實施前對539人次醫務人員進行了調查（表1）。其中醫生294人次、護士166人次、技師79人次；實施后對2 416人次醫務人員進行了調查，其中醫生685人次、護士1 351人次、技師380人次。信息化管理實施后，醫、護人員各項防控措施執行率均較實施前顯著提高，差異具有統計學意義（P＜0.05），但“近距離操作時穿隔離衣”執行率仍較低，醫生、護士、技師執行率分別為56.28%、69.91%、61.82%。此外，除醫生“查房或診療操作安排在最后”（77.52%）、“嚴格遵守手衛生操作規程”（77.68%）和護士“隔離患者并配備專用物品”（78.95%）外，其余防控措施執行率均高于80%。

表1 實施信息化管理前后各項防控措施執行率比較Table 1. Comparison of the implementation rates of MDROs prevention and control measures before and after the implementation of information management

2.2 結果指標

信息化管理實施前后分別對92 988、102 884名患者進行了調查。實施信息化管理后，CRAB（0.10% vs. 0.16%）、MRSA（0.03% vs. 0.07%）和MDROs（0.25% vs. 0.34%）醫院感染發生率均顯著低于實施前（P≤0.001），見表2。

表2 實施信息化管理前后MDROs醫院感染發生率比較Table 2. Comparison of the incidence of nosocomial infections of MDROs before and after the implementation of information management

環境微生物采樣樣本中，信息化管理實施前后分別采集了924和2 080份環境樣本。信息化管理實施前，CRE環境檢出率最高（13.13%），實施后 MRSA（4.90% vs. 11.78%）、CRAB（1.25% vs. 8.90%）、CRE（3.13% vs. 13.13%）檢出率均較實施前下降，差異具有統計學意義（P＜0.001），見表3。

表3 實施信息化管理前后MDROs環境檢出率比較Table 3. Comparison of the detection rate of environmental MDROs before and after the implementation of information management

3 討論

精準化的信息系統是實現多學科合作的技術基礎，由于MDROs能通過多種途徑傳播，也能定植于醫療環境中，如果沒有有效的預警提示機制，事后彌補將造成大量的人力、物力和財力的浪費。Quan等研究顯示，使用電子病歷系統對MDROs患者標記預警并實現自動化開具隔離醫囑，每1 000例入院患者將節省43 h的感染控制時間[20]。本研究顯示實施信息化管理后，醫務人員各項防控措施執行率顯著提高，MDROs醫院感染率和環境的檢出率均顯著降低，有效控制了MDROs在醫院內的傳播。

針對醫務人員的調查發現，實施信息化管理后，醫生“嚴格遵守手衛生操作規程”“近距離操作時穿隔離衣”“查房或診療操作安排在最后”三項防控措施的執行率仍較低，可能與醫生工作繁忙和重視程度不足有關，提示醫生的防控意識仍需加強。護士“隔離患者并配專用物品”的執行率相對較低，可能與醫生未開隔離醫囑，以及配備專用物品不全或不合格有關，如應配備具有防護效果的橡膠手套而非薄膜手套，實施可能產生氣溶膠的操作時應備防護面屏等。醫務人員“近距離操作時穿隔離衣”的執行率普遍低于其他項目，Katanami等研究使用監控設施觀察醫務人員的隔離衣使用情況，發現隔離衣使用率僅為39.86%，可能與穿脫隔離衣耗時較長、醫務人員防護意識不夠等因素有關[21]。

實施信息化管理后，醫務人員能快速準確區分出MDROs患者，從而實施有效的預防與控制措施，并在醫院感染管理科督查過程中得到及時的反饋與指導。通過及時發現、嚴格的消毒和隔離措施，環境表面負載的常見MDROs包括MRSA、CRAB、CRE檢出率均顯著下降。接觸傳播是MDROs傳播的重要途徑，嚴格控制環境表面負載的MDROs和嚴格執行手衛生是切斷MDROs院內傳播的重要手段，本研究中 CRAB、MRSA醫院感染發生率均顯著下降，MDROs醫院感染發生率得到有效控制可能與切斷接觸傳播途徑有關。

本研究存在一定的局限。一是前后兩次調查季節不同，存在時間異質性，同時，連續數據監測顯示1至6月的MDROs患者檢出率會高于7至12月；二是干預前醫務人員各項防控措施執行情況觀察次數小于干預后，導致分析結果可能存在偏倚；三是全國重點監測耐藥菌中的VRE、VRSA，由于檢出率較低，未在文章中報告。

綜上所述，MDROs信息化系統能快速、準確預警并及時反饋MDROs管理情況，為MDROs風險評估提供科學依據，為保障醫療質量和安全提供有力支持。