我國醫療機構用藥安全的法律保障與策略

張芷蘭，汪凌云，2，續璐，2，葛衛紅，李俐

( 1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院藥學部，南京 210008；2.南京中醫藥大學中西醫結合鼓樓臨床醫學院，南京 210023)

2022年世界衛生組織(WHO)將“用藥安全”作為2022年度“世界患者安全日”的主題，提出挑戰“用藥無害(medication without harm)”[1]，主題的核心是通過完善體系和制度，確保安全使用藥物。WHO將“用藥安全”定義為“freedom from accidental injury during the course of medication use；activities to avoid，prevent，or correct adverse drug events which may result from the use of medications”[2]，即在用藥過程中沒有意外的傷害；避免、預防或糾正可能因藥物使用造成的藥品不良事件的活動。醫療機構是為患者提供藥物治療的主要場所，WHO《患者安全教程指南》中將醫療機構的用藥過程分為四個基本步驟，分別是處方、調配、給藥、監測[3]。幾十年來，我國發布一系列相關法律法規及規范性文件規范醫療機構藥物使用，覆蓋從處方開具到處方審核調配、醫囑執行、藥品不良事件監測等過程。本文從上述用藥過程的各環節梳理我國近年來頒布的政策法規，介紹我國在保障患者用藥安全方面實施的制度措施和成果，為我國醫療機構制定相應制度加強用藥安全提供參考。

1 處方開具的相關法律規范

2007年國家衛生部頒布的《處方管理辦法》(衛生部令第53號)[4]中規定，處方是“由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書，包括醫療機構病區用藥醫囑單”。因此，處方藥必須由醫師開具處方后患者方可使用。但是，開具處方過程也是用藥差錯頻發的過程，如用藥方案的選擇錯誤、藥品用法用量錯誤等。因此，《處方管理辦法》第14條規定：“醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。”除此之外，國家還制定了相關法律，規范醫師的處方行為。

2019年《中華人民共和國藥品管理法》(簡稱《藥品管理法》，第十三屆全國人民代表大會常務委員會第十二次會議第二次修訂)[5]經歷第二次全面修訂，將 “醫療機構藥劑管理”章節修改為“醫療機構藥事管理”章節，擴大了該法對醫療機構行為調整的范圍。第72條新增了醫療機構用藥原則，將用藥的安全性放在首位。在《藥品管理法》修訂過程中，有立法者提出由于醫師用藥過度，開大處方等不合理用藥問題造成許多患者傷害事件，立法機關根據提議，補充了關于合理用藥的要求：“醫療機構應當堅持安全有效、經濟合理的用藥原則，遵循藥品臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等合理用藥”[6]。

2021年《中華人民共和國醫師法》(簡稱《醫師法》)[7]第29條強調了《藥品管理法》中合理用藥要求，同時允許醫師在特殊情況下超說明書用藥：“在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫學證據的藥品用法實施治療” 。《醫師法》第一次以法律形式規定了適用超說明書用藥的情形，對使用藥品的合法性和范圍作出規定。臨床上醫師超說明書用藥的情況十分普遍，一直以來我國法律對臨床藥物治療上的超說明書用藥沒有相應規定，立法的空白使患者在超說明書用藥時缺乏安全保障，對醫師用藥也產生限制。在《醫師法》出臺之前，我國學術團體已采取許多措施推動超說明書用藥立法[8]。廣東省藥學會從2010年起陸續發布《藥品未注冊用法專家共識》、《超說明書用藥參考》、超說明書用藥目錄、《超說明書用藥循證評價規范》團體標準等文件規范行業管理。2015 年中國藥理學會發布《超說明書用藥專家共識》[9]。《醫師法》中關于超說明書用藥合法的界定條件與《藥品未注冊用法專家共識》的五項原則基本一致，為醫師合法合理用藥提供法律依據，同時通過規范醫師超說明書開具用藥處方行為，進一步保護患者用藥安全。

2 處方審核調劑的相關法律規范

為了規范處方審核與調劑行為，國家在一系列規范性文件中，對藥師提出了要求。

2007年《處方管理辦法》提出醫療機構應建立處方點評制度，2010年國家衛生部發布《醫院處方點評管理規范(試行)》(衛醫管發〔2010〕28號)[10]，對處方點評的具體操作過程和點評結果的處置進行詳細規定，促使處方點評制度的落實。近年來由于藥品不規范競爭嚴重，醫療機構用藥不合理現象突出，患者用藥風險增大，缺乏規章制度對醫師處方用藥行為進行有效監管。處方點評制度是對已開具的處方抽樣點評，對發現的不合理用藥問題及時通報，點評結果納入醫師的考核，提高處方質量，增強了醫務人員合理用藥的意識[11-12]。

2018年國家衛健委發布的《醫療機構處方審核規范》(國衛辦醫發〔2018〕14號)[13]中規定藥師是處方審核工作的第一責任人。藥師應該對處方進行合法性、規范性和適宜性審核。按照規定，藥師必須對每份用藥處方進行審核，保障每位患者用藥安全。要求處方審核在藥品調配之前的進行，藥師可以及時發現用藥處方中的問題，并及時和醫師溝通，降低發生藥物不良事件的風險。同時為保障審核工作的質量，第18條還規定醫療機構要對處方審核全過程建立質量管理機制，第19條規定審核質量監測指標至少包含處方審核率、處方干預率和處方合理率。

2019年《藥品管理法》[5]第72條規定醫療機構應當“對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核”。第73條規定：“依法經過資格認定的藥師或者其他藥學技術人員調配處方，應當進行核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調配；必要時，經處方醫師更正或者重新簽字，方可調配。”

2020年國家衛健委發布《藥事管理專業醫療質量控制指標(2020年版)》(國衛辦醫函〔2020〕654號)，設置了處方審核率、住院用藥醫囑審核率、靜脈用藥集中調配醫囑干預率、門診處方點評率、門診處方合格率等指標[14]。

2021年《醫師法》第29條規定：“醫療機構應當建立管理制度，對醫師處方、用藥醫囑的適宜性進行審核，嚴格規范醫師用藥行為”[7]。這是繼2019年《藥品管理法》后又一次以法律形式規定醫療機構應對醫師處方的合理性進行審核。

3 醫囑執行的相關法律規范

2008年頒布的《護士條例》(中華人民共和國國務院令第517號)[15]第17條規定：“護士發現醫囑違反法律、法規、規章或者診療技術規范規定的，應當及時向開具醫囑的醫師提出；必要時，應當向該醫師所在科室的負責人或者醫療衛生機構負責醫療服務管理的人員報告”。

2011年國家衛生部和總后勤部衛生部頒布的《臨床護理實踐指南(2011版)》(衛醫政發〔2011〕55號)[16]，第12章“給藥治療與護理”中規定：“護士需掌握各類藥物的相關知識，在臨床用藥中，必須嚴格執行查對制度，準確、安全給藥，并依法、安全、認真地做好各類藥物的管理工作，同時，掌握正確的用藥護理技術，注意患者的個體差異，觀察和了解患者用藥后反應，確保患者的用藥安全”。

2018年國家衛健委發布《醫療質量安全核心制度要點》[17]，其中一項核心制度為查對制度，即“醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度”。同時強調對患者身份的查對，要求“每項醫療行為都必須查對患者身份”。1954年護理專家黎秀芳等提出了“三查七對”的查對制度，之后被國內醫院普遍應用，自2005年國家衛生部開展醫院管理年活動起，查對制度被列為醫療質量安全核心制度[18-21]。我國學術團體中國醫院協會發布的《患者安全目標》最新版(2019年版)[22]中第一個目標即為“正確識別患者身份”，從5個方面提出了具體策略。

4 藥品不良事件監測的相關法律規范

WHO的技術報告中對藥物不良事件的定義包括藥品不良反應和用藥錯誤造成的傷害[2]，我國在藥品不良反應方面已逐漸健全監測報告制度，而用藥錯誤監測報告制度建設開始較晚[23]，需要更多法律法規規范用藥錯誤監測報告活動，保障患者的用藥安全。

2011年國家衛生部修訂了《藥品不良反應報告和監測管理辦法》(衛生部第81號部長令)[24]，對藥品不良反應定義為“合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應”；要求醫療機構“應當建立藥品不良反應報告和監測管理制度”；“應當按照規定報告所發現的藥品不良反應”。國家藥監局在2018年《個例藥品不良反應收集和報告指導原則》中提出可疑即報的原則，詳細規定報告范圍除了按正常用法用量使用藥品出現的不良反應，還包括超說明書使用藥品出現的有害反應以及因疑似藥品質量問題發生的有害反應[25]。

2019年《藥品管理法》[5]在總則第12條規定“國家建立藥物警戒制度”，這是我國第一次以法律形式確定藥物警戒制度。要求“對藥品不良反應及其他與用藥有關的有害反應進行監測、識別、評估和控制”，藥物警戒制度的監測范圍明顯擴大。同時，修訂后的《藥品管理法》在法律責任部分首次明確了對未按規定履行疑似藥品不良反應報告義務的醫療機構的處罰措施，包括警告、罰款等行政處罰。由此可見，國家在藥品不良反應報告上提出更嚴格的要求。

2021年國家藥監局發布了《藥物警戒質量管理規范》(國家藥品監督管理局2021年第65號)，這是繼2019年《藥品管理法》規定我國建立藥物警戒制度以來，國家藥品監督管理部門發布的首個相關配套文件[26]。

國家藥品監督管理局歷年發布的《國家藥品不良反應監測年度報告》數據顯示，來自醫療機構的藥品不良反應報告占比每年超過50%，醫療機構是我國藥品不良反應上報的主要機構。2012年，國家全面投入使用新監測系統[27]，全國藥品不良反應報告數有了斷層式提高，之后數據平穩增長。2019年后全國藥品不良反應/事件報告數量再次陡增，從2019年的151.4萬份增長到2021年的196.2萬份，法律的修訂在增長的背后起到推動作用。我國的不良反應監測報告系統一直以來依賴各主體的自覺上報，這種被動上報形式實際上對漏報情況無法進行有效監測。2016年我國探索建立了中國醫院藥物警戒系統(CHPS)[28]，該系統目前已在國內上百家哨點醫院部署實施，通過與醫院信息化系統(HIS)對接，從傳統的自發報告的被動上報形式變為主動上報，進一步加強了對藥品不良反應的監測[29-30]。

除了規定醫療機構對藥品不良反應監測報告外，2011年《醫療機構藥事管理規定》[31]還要求醫療機構建立用藥錯誤報告制度。對用藥錯誤的定義是“合格藥品在臨床使用全過程中出現的、任何可以防范的用藥不當。”用藥錯誤報告制度關注的是臨床用藥實踐過程，與醫務人員的行為密切相關，更強調醫務人員和醫療機構的責任。2012年我國建立了全國臨床安全用藥監測網，鼓勵自發報告用藥錯誤[32]，2014年合理用藥國際網絡中國中心組臨床安全用藥組和學術團體編撰了《用藥錯誤管理專家共識》[33]，提出了防范用藥錯誤的一系列策略，為用藥錯誤監測報告制度的建設提供了參考。

2020年《藥事管理專業醫療質量控制指標(2020年版)》[14]設置了用藥錯誤報告率、嚴重或新的藥品不良反應上報率等指標。提高醫療質量安全不良事件報告率成為2021和2022年國家醫療質量安全改進目標之一[34-35]。國家相關部門對醫療機構用藥錯誤等不良事件的監管意識不斷增強。

5 結束語

我國立法機關和衛生行政部門及藥品監管機構為保障患者用藥安全積極行動，幾十年來逐步建立了以《藥品管理法》《醫師法》為核心的藥品合理應用及患者安全相關法律法規體系，同時還發布一系列規范性文件，如《處方管理辦法》《醫院處方點評管理規范(試行)》《醫療機構處方審核規范》《護士條例》《醫療機構藥事管理規定》《藥品不良反應報告和監測管理辦法》《藥物警戒質量管理規范》等，對處方開具、處方審核調配、醫囑執行、藥品不良事件監測等涉及用藥安全的各環節進行了規范。國家相關部門通過各種法律、政策，強化醫療機構用藥安全意識，為醫療機構提高安全用藥水平提供指導。