逆針灸治療偏頭痛的理論探討

薛晶晶 楊旭光 張衛星 劉玫君 張珍珍

(1 河南中醫藥大學，鄭州，450008； 2 河南中醫藥大學第三附屬醫院，鄭州，450008)

偏頭痛是臨床常見病和多發病，是一種以發作性的、多為偏側的、中重度、搏動樣頭痛為特征的慢性神經血管疾患[1]。其患病率呈逐年升高的趨勢，常于青春期起病，在35～39歲之間發病率達到高峰。該疾病發病機制不明、治療難度大、發病率高、發病年齡廣，其引發的生產率下降對社會造成巨大損失。因此，研究探討如何降低偏頭痛的發病頻率和減輕發作程度是目前偏頭痛治療的關鍵。中醫防治疾病有著悠久的歷史以及西醫不可替代的優勢。逆針灸治療偏頭痛指在偏頭痛的緩解期對患者實行針灸療法，有望為偏頭痛的治療帶來新的研究方向，為偏頭痛患者帶來福音。本文就逆針灸防治偏頭痛的可能性及必要性，展開論述如下。

1 治未病與逆針灸

早在《素問·四氣調神大論篇》中，對于治未病的重要性就已有記載：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錘，不亦晚乎。”《丹溪心法》中“與其救療于有疾之后，不若攝養于無疾之先”，也表明了防重于治的觀念。唐代孫思邈更是將治未病作為評價醫生醫術高明與否的標準，在《備急千金要方·診疾第四》中提出：“上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病。”逆針灸是后人依據《黃帝內經》中治未病的原則，且與針灸相關理論結合所創建的用針灸去激發正氣，預防疾病的方法。《靈樞·官能》：“是故上工之取氣也，乃救其萌芽，是故工之用針也，知氣之所在，而守其門戶。”明確表明治未病的思想為逆針灸理論的根源。逆針灸一詞首見于《諸病源候論》：“新生無疾，甚不可逆針灸……古方既傳有逆針灸之法。”在明代高武《針灸聚英》“無病而先針灸曰逆，逆，未至而迎之也”中，對逆針灸的定義作了進一步解釋：即在疾病發作前，給予機體一定的針灸刺激，來激發人體正氣，抵抗病邪侵害的治療方法[2]。

2 中西醫對偏頭痛的認識與防治

2.1 中醫對偏頭痛的認識 偏頭痛在中醫學中可被歸屬于“偏正頭風”“偏頭風痛”“腦風”和“頭偏風”等范疇。《黃帝內經·靈樞》云：“頭半寒痛，先取手少陽、陽明，后取足少陽、陽明。”這是關于偏頭痛的最早記載。歷代醫家對其病因病機皆有豐富闡述，《素問·風論》提出：“風氣循風府而上，則為腦風。”[3]《普濟方·頭門》還指出“讀書用心，目勞細視，經絡虛損”是偏頭痛的致病之因。《圣濟總錄》記載：“偏頭痛之狀，由風邪客于陽經，其經偏虛者，邪氣湊于一邊，痛連額角，故謂之偏頭痛也。”[4]朱震亨在《丹溪心法》中提出，頭風“屬痰者多，有熱有風有血虛”[5]。《太平圣惠方》提出：“夫頭偏痛者，由人氣血俱虛。”[6]歷代醫家對偏頭痛病因的記述，多分為外感與內傷兩方面，其發作多與風、火、痰、瘀、虛以及肝郁相關。

中醫治療偏頭痛具有“整體調節”的特點，對于減少偏頭痛發作的頻率，減輕頭痛的癥狀，提升生命質量等方面有一定優勢。依據2020年出版的《偏頭痛中醫臨床實踐指南》，中醫對偏頭痛患者進行分階段治療。急性期以針刺為主，取穴以少陽經為主，多取風池、率谷、太陽，通常結合經絡辨證取穴。緩解期可在急性發作期的基礎上與臟腑、津液氣血辨證結合取穴。預防治療則以藥物治療為主，經典方藥主要有川芎茶調散、散偏湯、血府逐瘀湯、通竅活血湯；中成藥主要有正天丸、頭痛寧膠囊、通天口服液、養血清腦顆粒(丸)[7]。由于中醫認為風、火、痰、瘀、虛以及肝郁可誘導偏頭痛的發作，故為緩解其發作，應暢情志、節飲食、起居有常、避風寒等[8]。

2.2 現代醫學對偏頭痛的認知 現代醫學認為，偏頭痛為一種發作性的神經血管調節功能紊亂性的疾病，以疼痛劇烈、反復發作、彌漫性或單側發作為主要特點。在發作時多伴有自主神經癥狀，比如面色蒼白、惡心嘔吐、胃腸道功能紊亂、心率及呼吸增快等。其發病機制尚不完全明確，現多認為其與遺傳、神經、血液流變學等因素有一定相關性[9]。誘因主要有內分泌(排卵、月經來潮等)、飲食(味精、乙醇、飲食不規律等)、心理(壓力過大、焦慮、煩惱等)、環境(環境變化、氣味、強光等)、睡眠(睡眠不足、睡眠過多等)等。

現代醫學治療偏頭痛主要通過口服西藥以緩解急性期的疼痛程度。臨床常用降鈣素基因相關肽(Calcitonin Gene Related Peptide，CGRP)受體拮抗劑、非甾體抗炎藥、阿片類、曲坦類,以及選擇性5-羥色胺受體激動藥來治療偏頭痛，但是并無特效方向，且不良反應較多，如出現神經功能損害、胃腸道的不良反應、“藥物濫用性頭痛”等，患者的依從性也較差。

2.3 目前對偏頭痛的預防進展

2.3.1 偏頭痛的藥物預防 目前常用的預防偏頭痛的藥物有抗癲癇藥(卡馬西平)、抗抑郁藥(氟西汀)、β-受體阻滯劑(普萘洛爾)、鈣通道阻滯劑(尼莫地平)等，不但選擇范圍少，而且均有不同程度的不良反應。隨著研究的深入，有效安全的藥物近些年來不斷涌現，包括CGRP受體拮抗劑(Gepants)、5-羥色胺1F受體激動劑(Ditans)、抗CGRP單克隆抗體(Monoclonal Antibody,mAb)等[10]。其中mAb因其長期有效、安全耐受的優點廣受關注，但先前的研究表明35%～70%的患者并未從mAb中受益，且供妊娠期和兒童偏頭痛患者選擇的藥物更少。

2.3.2 偏頭痛的非藥物預防 偏頭痛的非藥物預防主要包括4個方面：調整生活方式、神經調節方式、行為療法以及針灸療法。調整生活方式主要依賴于患者自身，患者可記錄偏頭痛日記來篩查、管理和消除誘因，掌握哪些不良生活方式會引起頭痛發作并做出改變。神經調節方式主要包括無創迷走神經刺激、單脈沖顱磁刺激、經皮枕神經刺激、枕大神經阻滯等。行為療法主要包括放松訓練和認知行為療法。針灸療法多在偏頭痛間歇期采用毫針刺法、溫針灸、耳穴壓豆等來預防偏頭痛的發作。其中以針灸療法療效最好且最受推崇，2012年、2017年和2020年，中國先后在國際權威期刊如加拿大醫學會雜志、美國醫學會雜志·內科學和英國醫學期刊發表了中國針灸防治偏頭痛的臨床研究成果[11-13]，且于2014年頒布《循證針灸臨床實踐指南：偏頭痛》[14]。

3 逆針灸治療偏頭痛的機制

3.1 中醫角度看逆針灸治療偏頭痛的機制

作為治未病的主要手段之一，逆針灸主要通過激發正氣、調和陰陽來預防疾病的發生。《醫學入門》云：“凡一年四季，各薰一次，元氣堅固，百病不生。”《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離絕，精氣乃絕。”皆強調正氣存、陰陽和為預防疾病的關鍵。研究表明，相比疾病發生后進行針灸治療，針刺不僅療效更好，還有縮短病程，降低醫療成本等優點[15-16]。常見的逆針灸方法有針刺、艾灸、拔罐、穴位注射、耳穴壓豆等，可依據不同伏邪的致病特點來選擇。

3.1.1 激發正氣 中醫把致病的因素稱為“邪”，把人體的功能活動(包括臟腑、經絡、氣血的功能)和抵抗疾病的能力稱為“正氣”[17]。《素問·刺法論》中“正氣存內，邪不可干”正是說明了正氣對機體健康的重要性。用針灸激發正氣來防病在古文獻中早有記載，正如《備急千金要方·灸例第六》所言：“凡入吳蜀地游宦，體上常須三兩處灸之，勿令瘡暫瘥，則瘴癘瘟疫毒氣不能著也。”激發正氣主要在于使機體的正氣充沛來達到正能御邪的目的。正氣的充沛與否可影響疾病的發展和轉歸，逆針灸可通過各種補瀉手法，來疏通經絡、固護激發機體正氣。機體正氣強盛時，才會有較強的適應調節能力，才可及時調節機體潛在或者輕度的紊亂失調，以此達到防外邪侵襲的目的。偏頭痛的治療應以激發人體正氣和實現自我調節的能力為目的，以發揮機體自愈能力為治療的新方向。

3.1.2 調和陰陽 調和陰陽指調和陰陽的偏盛、偏衰，使陰陽恢復相對平衡。調和陰陽主要是通過損其有余、補其不足來使其恢復相對平衡。正如《素問·至真要大論》記載：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”《靈樞·根結》篇中記載：“用針之要，在于知調陰和陽，調陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內藏。”也就是說用針灸治病的關鍵在于調整陰陽，陰陽平衡則精神充沛、形氣相和。針灸可通過經絡、腧穴配伍以及針刺手法來綜合調理陰陽失調的病理狀態，并使之恢復到陰平陽秘的生理狀態。偏頭痛的發生究其本質，就是機體的陰陽相對平衡遭到了破壞。在機體尚未或即將進入疾病狀態，人體陰陽平衡已出現偏差的“亞健康”狀態時[18]，對機體施以針灸，來平衡陰陽，可使機體重新處于相對平衡狀態。

3.1.3 五行制化 逆針灸治療偏頭痛的機制與五行制化規律相關。五行制化是指五行系統在正常狀態下的相生相克的相互作用所產生的調節功能。五臟、經絡與五行之間密不可分，相互對應，即人體的五臟、經絡之間也存在五行間的制化關系。逆針灸防治偏頭痛的思想就是與臟腑的制化規律相結合，提前推算出疾病即將涉及的臟腑經絡，并預先調治來阻止疾病的發生與傳變。正如《傷寒論》中的“太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以其經盡故也；若欲作再經者，針足陽明，使經不傳則愈”正是針灸結合五行制化來預防疾病的記載。針灸基于五行制化理論來預防偏頭痛多是通過“虛則補其母”“實則瀉其子”的治療原則和表里經配穴法來實現。

3.1.4 因時施治 因時施治即逆針灸治療疾病需要結合時令節氣和疾病的時間特點，屬于針灸時間療法。正如《素問·八正神明論》記載：“先知日之寒溫，月之虛盛，以候氣之浮沉，而調之于身。”表明針灸治未病需結合時令節氣。《素問·刺瘧》有“先其發時如食頃而刺之”，臨床也已證實發病前2 h針刺治療瘧疾效果好[19]，表明針灸治未病結合疾病時間特點效果更好。逆針灸需結合時令節氣的理論核心在于人體臟腑氣血盛衰隨自然節律而呈規律性的變化，氣血有盛有衰，針刺時期不同，產生的針刺效應也不盡相同[20]。逆針灸需要結合疾病時間特點的理論在于疾病先兆期機體陰陽消長處于動蕩時期，任其發展易致陰陽失衡，此時對機體施以針灸可調整并維持體內的陰平陽秘。不同疾病的先兆期不同，逆針灸的時間也不同。

3.2 現代醫學角度看逆針灸治療偏頭痛的機制

偏頭痛為神經血管功能障礙引發的疾患，目前尚未明確其發病機制。但目前研究發現，偏頭痛發作時，患者體內多種生化指標的異常表達直接或間接導致偏頭痛的發作。目前已發現的生化因素指標主要包括5-羥色胺、CGRP、一氧化氮、內皮素-1、白細胞介素-6等。經大量文獻證實，逆針灸對以上生化因素指標均有不同程度的影響，進而可降低偏頭痛發作的程度與頻次。

3.2.1 5-羥色胺 5-羥色胺為中樞重要神經的活性物質，也為外周的致痛物質。偏頭痛發作時，血小板中釋放5-羥色胺并直接作用于顱內的小血管并使之收縮，隨著血漿內5-羥色胺濃度的降低，作用于主動脈使其張力收縮性作用消失，血管壁擴張導致頭痛[21]。研究證實，逆針灸可促使中樞神經系統內的5-羥色胺釋放，且抑制外周神經系統內5-羥色胺的釋放而達到鎮痛作用[22]。

3.2.2 CGRP 目前已發現誘導偏頭痛最主要的神經肽為CGRP，它有強有力的血管擴張效應，可導致神經源性炎癥反應，進而產生疼痛。此外，CGRP還可使腦膜中動脈擴張，使Aδ纖維細胞的興奮性升高，并產生動作電位，逆向傳輸回三叉神經脊束尾核，產生疼痛感覺[23]。鄭全成等[24]將150例偏頭痛患者分為對照組和觀察組，對照組給予針刺治療，觀察組給予半夏白術天麻湯加減結合針刺治療。結果發現對照組和觀察組均可不同程度降低CGRP含量，減少神經源性炎癥反應，從而起到鎮痛作用。

3.2.3 一氧化氮 一氧化氮為體內主要的血管舒縮因子，偏頭痛的患者體內存在一氧化氮失衡，導致舒縮功能障礙，進而產生疼痛[25]。其還可轉化成羥基來介導組織受損，加重偏頭痛的發作。陳睿和孫蘇聞[26]證實針灸結合中藥觀察組及單獨的針灸觀察組在治療后血漿中一氧化氮的含量均明顯低于治療前，且差異有統計學意義。此類研究皆表明針灸可降低機體內一氧化氮的水平，對防治偏頭痛有重要意義。

3.2.4 內皮素-1 內皮素-1是目前已知的收縮血管活性較強的肽類物質，研究發現偏頭痛患者體內的內皮素-1水平高于正常人。且內皮激活與神經源性炎癥反應以及促凝血的環境相關，偏頭痛患者存在內皮的重塑和修復，但具體機制不清[27]。張芳芹[28]將146例氣虛血瘀冠心病患者隨機分為丹紅注射液組聯合針灸組(聯合觀察組)與丹紅注射液組，結果顯示聯合觀察組內的內皮素-1下降水平均高于丹紅注射液組。證實針灸可降低血漿內內皮素-1的含量，對偏頭痛的防治有積極作用。

3.2.5 其他因素 β-內啡肽為調節疼痛通路的抑制性遞質，可以通過影響中樞疼痛通路的遞質而起到鎮痛作用[29]，其釋放減少會使調節疼痛的能力下降，進而導致偏頭痛，而逆針灸可通過促進β-內啡肽的釋放來緩解偏頭痛；此外，逆針灸可通過誘導一定量的熱休克蛋白合成來提高機體的抗病能力；逆針灸對機體也有著良性調節作用，比如調節免疫功能、調節神經分泌功能、調節炎癥介質；針刺還有助于改善機體局部的微循環，達到改善偏頭痛患者血管異常舒縮的狀態；針灸未向機體補充任何的外源性物質，但卻可達到防治偏頭痛的目的。

4 討論

偏頭痛不僅給患者造成健康和生活的負擔，也給社會帶來巨大經濟損失。目前對于偏頭痛的治療以急性期止痛為主，無特效方向，且不良反應居多，患者依從性也較差。研究表明約有38%的發作性偏頭痛患者可從預防性的治療中受益[30]。此前對偏頭痛的預防分為藥物預防和非藥物預防，雖近些年藥物不斷推陳出新，但尚無一種使患者廣泛受益的藥物。在非藥物預防中逆針灸作為較受推崇的安全有效方式，對偏頭痛的臨床治療與研究有著重要意義。逆針灸治療偏頭痛目前仍缺少切實有效的動物實驗研究和大樣本、高質量、多中心的臨床研究，且在臨床試驗時應注重結合患者的個人情況以制定個體化的預防策略，更好地服務于臨床。研究者可加強此類研究，為偏頭痛患者謀福音。