基于張錫純大氣理論探討頭痛的病機(jī)及治療

劉雪穎 王力葦 劉美斯 石博文 趙永烈

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京，100029； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科，北京，100029)

頭痛是臨床中常見(jiàn)的自覺(jué)癥狀，多局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛，多呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、壓迫樣等，可并發(fā)于急慢性疾病中，也可單獨(dú)出現(xiàn)。在全球范圍內(nèi)，一生中從未頭痛過(guò)的人群僅占總?cè)丝诘?%，頭痛患病率高達(dá)47%，其中終生患病率為66%[1-2]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)頭痛患病率為28.5%，女性遠(yuǎn)高于男性，造成了重大的經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重影響了人們的健康水平和生命質(zhì)量，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[3]。

頭乃清空之位，是氣機(jī)升降的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)紊亂是頭痛的核心病機(jī)，治法以調(diào)暢氣機(jī)，使其升降出入有序?yàn)橹鱗4-7]。然身形中，有營(yíng)氣、衛(wèi)氣、臟腑之氣、經(jīng)絡(luò)之氣等，在諸氣中，有一氣與各氣緊密相關(guān)，起到了樞紐的作用，那便是“大氣”[8]。張錫純上溯《黃帝內(nèi)經(jīng)》之淵源，整合前代醫(yī)家之論述，認(rèn)同大氣即宗氣說(shuō)，闡明大氣的生理功能和大氣失調(diào)的病理變化(大氣上逆、大氣郁滯、大氣下陷)，并將大氣理論廣泛應(yīng)用于臨床，形成了完整的大氣理論體系。他主張“頭疼之證，西人所謂腦氣筋病也”，而“腦筋之病與不病關(guān)乎胸中大氣”。現(xiàn)從張錫純大氣理論出發(fā)，嘗試探究大氣病理變化與頭痛發(fā)病的聯(lián)系，以期為頭痛的辨證論治提供新角度、新思路。

1 大氣理論

“大氣”一詞首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五味篇》提出“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五藏。別出兩行，營(yíng)衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海。出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入”[9]。又《靈樞·邪客篇》曰：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)大氣與宗氣的積聚之所、化生之源、功能特點(diǎn)近乎相同，后世醫(yī)家基于此，多認(rèn)為大氣即宗氣。明代醫(yī)家孫一奎在《醫(yī)旨緒余》中提到：“人與天地生生不息者，皆一氣之流行爾，是氣也，具于身中名曰宗氣，又曰大氣。”[10]清代醫(yī)家馮兆張《馮氏錦囊秘錄》強(qiáng)調(diào)“夫胃納谷氣，脾乃化之，其精微之氣……別出兩行營(yíng)衛(wèi)之道，其大氣(即宗氣)之搏而不行者，積于上焦(即胸中，又名膻中)，命曰氣海(主氣海)，主出于胸，循咽喉而出入之”[11]。張錫純深入研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》，法效前賢，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)大氣理論多有發(fā)揮。他認(rèn)可大氣即宗氣說(shuō)，提出大氣肇始于先天元?dú)猓谒戎畾猓膭?dòng)肺從自然界吸入清氣，清氣、谷氣貯積于胸中而成大氣。

張錫純強(qiáng)調(diào)“大氣雖在胸中，實(shí)能統(tǒng)攝全身”，認(rèn)為大氣具有以下功用：1)司呼吸，行血?dú)猓淮髿鉃楹筇熘T氣和周身血脈之綱領(lǐng)，在鼓動(dòng)肺臟吸清吐濁、維持心機(jī)之跳動(dòng)、推動(dòng)氣血運(yùn)行等方面發(fā)揮重要作用；2)宣布周身營(yíng)衛(wèi)之氣；張錫純直言“營(yíng)衛(wèi)原與胸中大氣息息相通，而大氣實(shí)為營(yíng)衛(wèi)內(nèi)部之大都會(huì)”，可見(jiàn)營(yíng)衛(wèi)二氣周流全身，與大氣密切相關(guān)；3)統(tǒng)攝三焦之氣化；“人之元?dú)庾阅I達(dá)肝，自肝達(dá)于胸中，為大氣之根本”，大氣以三焦為通道，借肺臟吸氣之力節(jié)節(jié)下移，下行中焦敷布熱力，助脾胃腐熟水谷，化生水谷精微之氣，補(bǔ)助中氣；憑脾胃升清降濁之能，直達(dá)下焦資助先天元?dú)猓绱松讯担狄褟?fù)升，如環(huán)無(wú)端；4)上貫?zāi)X筋，司機(jī)能活動(dòng)。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》強(qiáng)調(diào)：“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動(dòng)作，莫不賴乎此氣。”[12]可見(jiàn)大氣上貫?zāi)X筋，使其有所憑借，保合神明，司心思腦力及知覺(jué)運(yùn)動(dòng)。綜上所述，大氣實(shí)乃人身后天之楨干，其充盛暢達(dá)的重要性可見(jiàn)一斑。

2 大氣與頭痛

頭痛是一種自覺(jué)癥狀，是感知覺(jué)紊亂的復(fù)雜性病證。張錫純認(rèn)為“頭疼之證，西人所謂腦氣筋病也”“腦筋之病與不病關(guān)乎胸中大氣”。腦氣筋，亦名腦髓神經(jīng)，滋養(yǎng)于腦髓，其在脊者名脊髓神經(jīng)，共四十三對(duì)，散布于全體之內(nèi)外，為知覺(jué)運(yùn)動(dòng)之樞機(jī)。“中醫(yī)尚理想不尚實(shí)驗(yàn)，故精于人身之氣化，而略于人身之組織；西醫(yī)尚實(shí)驗(yàn)而不尚理想，故精于人身之組織，而略于人身之氣化……誠(chéng)非溝通中西不可也”。張錫純突破西醫(yī)拘于跡象的局限，力圖探本求源，提出腦氣筋先天發(fā)源于腎，分派于督脈，后天運(yùn)用于大氣。腦氣筋為大氣所統(tǒng)攝，大氣斡旋之力是知覺(jué)運(yùn)動(dòng)爽健的關(guān)鍵因素，故大氣病理變化與頭痛的發(fā)病密切相關(guān)。

大氣，即宗氣，屬中醫(yī)學(xué)“氣”的范疇，其運(yùn)動(dòng)的基本形式包括升、降、出、入4種。氣的升降出入運(yùn)動(dòng)失常，氣機(jī)失調(diào)，主要有氣郁、氣逆、氣陷、氣脫、氣閉5種狀態(tài)。大氣病理變化符合其一般規(guī)律，大致可分大氣上逆、大氣郁滯、大氣虛陷三端。筆者在此基于張錫純大氣理論，嘗試從大氣上逆、大氣虛陷、大氣郁滯3種病理狀態(tài)探討頭痛的病機(jī)。

2.1 大氣上逆，氣血上沖，排擠腦筋 《素問(wèn)·方盛衰論篇》曰：“氣上不下，頭痛巔疾。”《類證治裁》云：“凡上升之氣，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆……且相火附木，木郁則化火。”[13]《證治準(zhǔn)繩·頭痛》曰：“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛。”[14]腦充血頭痛多責(zé)之于肝氣上逆，牽動(dòng)大氣，氣血上沖。若長(zhǎng)期憂思惱怒，肝失疏泄，氣郁化火，氣火上沖，或怒則氣上，“肝氣忿急，可透隔以干大氣”，大氣上逆，鼓動(dòng)肺臟吸清吐濁失職，肺失肅降，金不制木，肝木橫恣上干心臟，以致心機(jī)亢進(jìn)，《難經(jīng)·十難》所言“心脈急甚者，肝邪干心也”頗有此意[15]。蓋“血生于心，上輸于腦(心有四血脈管通腦)”“西人謂腦之左右，各有血脈管兩支分布，兩支在前，兩支在后，此管由心而出，運(yùn)血養(yǎng)腦，以全體之血計(jì)之，腦得七分之一”。胸中大氣為心輸腦之血脈管之樞，大氣上逆，心機(jī)亢進(jìn)，心動(dòng)太急，逼血上輸之力超于常度，血隨氣升充塞腦部，排擠腦筋，故見(jiàn)腦充血熱脹作痛，伴頭目眩暈，心胸?zé)幔棵浂Q等癥狀，脈象多為弦硬而長(zhǎng)，左部尤甚，或寸盛尺虛，或大于常脈數(shù)倍，而毫無(wú)緩和之意。

2.2 大氣虛陷，斡旋不利，腦筋失養(yǎng) 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“人之腦髓神經(jīng)，雖賴血以養(yǎng)之，尤賴胸中大氣上升以斡旋之。”《靈樞·口問(wèn)》云：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之傾，目為之眩。”其中張錫純認(rèn)為“上氣者，即胸中大氣上行，貫注于腦”。大氣充盛暢達(dá)是維持腦筋氣血灌注的重要保障。勞力過(guò)度、情志失調(diào)、久病體虛、失治誤治等病因雜合而至，大氣虛陷，斡旋不當(dāng)，失于助心貫注血脈之能，氣血精微不能上養(yǎng)腦筋，又喻嘉言在《醫(yī)門(mén)法律》云：“陽(yáng)主開(kāi)，陽(yáng)盛則有開(kāi)無(wú)塞。”[16]《溫疫論補(bǔ)注》云：“陽(yáng)氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行。”[17]《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”胸中大氣就是上焦陽(yáng)氣，上焦陽(yáng)虛，溫煦氣化失司，痰飲、瘀血等陰邪留而不行，遏制大氣，斡旋不利，加之壅阻脈絡(luò)，心輸腦之脈管不暢，腦絡(luò)凝滯，腦筋失養(yǎng)，發(fā)為腦際緊縮作疼，或有頭昏沉，脈象常表現(xiàn)為脈沉遲微弱，關(guān)前尤甚，右部為甚或脈沉遲澀，寸弱尺強(qiáng)，甚或六脈不全、參伍不調(diào)，全因《醫(yī)經(jīng)允中》所謂“遲者陰寒之脈，遲滯而不中和也……此陽(yáng)氣失職，胸中大氣不能敷布之候”[18]。

2.3 大氣郁滯，伏氣化熱，熏蒸腦筋 外邪侵襲是引起大氣郁滯的原因之一，伏氣化熱是大氣郁滯所致頭痛的重要環(huán)節(jié)。“人四時(shí)皆可受外感，其受外感之輕者不即發(fā)病，皆可伏于三焦脂膜之中而為伏氣。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“三焦即是膜，發(fā)源于命門(mén)，下焦為包腎絡(luò)腸之膜，中焦為包脾連胃之膜，上焦為心下膈膜及心肺一系相連之膜。”[12]張錫純持三焦一氣觀，區(qū)域雖分(上焦大氣、中焦中氣、下焦元?dú)?，實(shí)乃大氣貫之，正如孫一奎所說(shuō)：“此宗氣者，當(dāng)以營(yíng)衛(wèi)并稱，以見(jiàn)三焦上中下，皆此氣而為之統(tǒng)宗也。”三焦氣化正常，則大氣又可以“與周身衛(wèi)氣息息相通”“密護(hù)于周身,捍御外邪,使不得著體”[19]。四時(shí)皆可感受風(fēng)寒之邪，寒性凝滯，恰襲大氣稍衰，邪氣留伏于三焦脂膜之中，然“凡外感之來(lái)，大抵先侵上焦”，上焦膈膜“紋理獨(dú)橫”而“旁連四圍”，外感風(fēng)寒之邪易伏藏于此，與之橫連，從而抑遏大氣，阻塞氣化升降流通，陽(yáng)氣怫郁化熱；然三焦氣化失調(diào)，大氣失于助衛(wèi)氣密護(hù)周身之職，衛(wèi)外不固，春日薄受外感則發(fā)，激動(dòng)郁熱上沖熏蒸腦筋而作痛，大氣郁滯，營(yíng)衛(wèi)不得貫通，是故多伴無(wú)汗、心中煩熱等癥。

3 調(diào)補(bǔ)大氣，復(fù)其常度

3.1 鎮(zhèn)肝養(yǎng)肝，降氣引血 《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“氣反則生，氣不反則死。”《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“逆之從之，逆而從之，從而逆之，疏氣令調(diào)，則其道也。”腦充血頭痛以大氣上逆為病機(jī)，臨床上要注重平調(diào)氣機(jī)，達(dá)調(diào)氣血。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“牛膝味甘微酸，性微溫，原為補(bǔ)益之品，而善引氣血下注……然《別錄》又謂其除腦中痛……重用牛膝引其氣血下行，并能引其浮越之火下行，是以能愈也。愚因悟得此理，用以治腦充血證，伍以赭石、龍骨、牡蠣諸重墜收斂之品，莫不隨手奏效，治愈者不勝紀(jì)矣。”然肝為剛臟，其性剛強(qiáng)，為“將軍之官”，若一味用藥強(qiáng)制，或轉(zhuǎn)激發(fā)其反動(dòng)之力，故當(dāng)以鎮(zhèn)肝養(yǎng)肝，降氣引血為主要治法。一方面以金石重墜之屬止其氣火上逆之勢(shì)，使諸氣得降，另一方面以味厚之品填補(bǔ)下焦，火得水則不致過(guò)升。再佐以養(yǎng)肝血、順肝性之類，庶幾得全。張錫純自擬建瓴湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等皆為此法指導(dǎo)，重用懷牛膝、生赭石降氣斂沖引血；生龍骨、生牡蠣、生龜甲等鎮(zhèn)肝降逆、斂鎮(zhèn)元?dú)猓惶於⑿⒌热∑渖颇茏剃幹В簧溠俊⒁痍惖软樃文旧l(fā)之性，生杭芍、柏子仁等滋養(yǎng)肝血，以除“將軍”反動(dòng)之弊。“腦充血證，宜于引血下行藥中加破血之藥以治之”，若患者身形脈象皆壯實(shí)，可佐以大黃數(shù)錢(qián)；其身形脈象不甚壯實(shí)，輔以桃仁、丹參等活血調(diào)氣。痰多者，究其緣由為郁熱化火，煉津成痰，加膽星清熱化痰；兩尺重按虛，腎臟真陰虛損者，真陽(yáng)失于維系，脫而上奔，此時(shí)最忌用黃芪、升麻、柴胡等升提之品，而加熟地黃、凈萸肉等補(bǔ)腎斂腎。

3.2 升補(bǔ)大氣，通陽(yáng)止痛 “陰陽(yáng)互為之根，人之氣壯旺者，其血分自易充長(zhǎng)。況人之腦髓神經(jīng)，雖賴血以養(yǎng)之，尤賴胸中大氣上升以斡旋之。”大氣充盛、陰陽(yáng)互生、氣血和調(diào)是達(dá)到腦筋和同的必要條件。高士宗在《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸巴▌t不痛，理也……調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也……虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法也。”[20]《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之。”大氣下陷所致腦貧血頭痛必當(dāng)升補(bǔ)大氣，通陽(yáng)止痛，以復(fù)大氣斡旋之力，以升補(bǔ)大氣之藥為主，以養(yǎng)血之藥為輔，而以通活經(jīng)絡(luò)之藥為使。張錫純主張升補(bǔ)大氣首重黃芪，認(rèn)為“黃芪性溫，味微甘，能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中治療腦貧血頭痛所用方——加味補(bǔ)血湯中，黃芪用量多達(dá)一兩，其余用以升補(bǔ)大氣的處方多為四錢(qián)到六錢(qián)不等，氣分虛極者，還可酌加人參、山萸肉以培氣之本，防氣之渙。是故張錫純常以黃芪倍于當(dāng)歸為主，“緘中大氣不溫，其機(jī)不靈……即以甘溫藥，灼緘中大氣以治之”[21]。寒飲凝結(jié)者加桂枝、干姜之屬以辛甘化陽(yáng)，配以茯苓、白術(shù)、甘草之類健運(yùn)脾胃。葉天士《臨證指南醫(yī)案·頭痛》云：“如陽(yáng)虛濁邪阻塞，氣血瘀痹而為頭痛者，用蟲(chóng)蟻搜逐血絡(luò)，宣通陽(yáng)氣為主。”[22]張錫純同意此觀點(diǎn)，若氣滯血瘀，加地龍、蜈蚣等搜逐血絡(luò)、宣通陽(yáng)氣、安養(yǎng)神經(jīng)，伍以柴胡、川芎、乳香、沒(méi)藥等辛味藥，活血調(diào)氣。以上組方思路在回陽(yáng)升陷湯、理郁升陷湯、加味補(bǔ)血湯、干頹湯、補(bǔ)腦振痿湯等名方中均有所體現(xiàn)。

3.3 宣陽(yáng)解郁，暢達(dá)大氣 《素問(wèn)玄機(jī)原病式》曰：“陽(yáng)熱發(fā)則郁甚于上，故多目昏眩，耳聾鳴，上壅巔疾。”[23]大氣乃上焦心肺之陽(yáng)氣，外邪侵襲，抑遏大氣，陽(yáng)熱怫郁，上沖腦筋作痛，是故多治以宣陽(yáng)解郁，暢達(dá)大氣。《醫(yī)學(xué)入門(mén)·治熱門(mén)》曰：“治熱以寒……郁火宜發(fā)散，宜用風(fēng)門(mén)藥，火郁則發(fā)之，升陽(yáng)散火也。”[24]“發(fā)之”意為可視火熱的病因病位病勢(shì)，因勢(shì)利導(dǎo)，疏風(fēng)散邪，陽(yáng)氣伸展，郁熱自散。風(fēng)藥不專在于發(fā)汗，重在解其郁閉，宣通陽(yáng)氣，調(diào)暢氣血。張錫純認(rèn)為傷寒、溫病皆有伏氣化熱，寒邪引動(dòng)者，辛溫發(fā)散之風(fēng)藥為主；溫?zé)嶂耙齽?dòng)者，辛涼透表之風(fēng)藥為主，皆可稍佐辛散涼潤(rùn)之品以助解其郁熱。《名醫(yī)別錄》曰：“石膏除時(shí)氣，頭疼身熱，三焦大熱，腸胃中結(jié)氣，解肌發(fā)汗，止消渴煩逆，腹脹暴氣，咽痛，亦可作浴湯。”[25]張錫純擅用石膏，認(rèn)為其辛散涼潤(rùn)，質(zhì)重而氣輕，透散而不涼遏，不但長(zhǎng)于清解內(nèi)熱，還可借其涼潤(rùn)與燥熱化合為汗，使內(nèi)蘊(yùn)之熱自毛孔而出。傷寒伏氣化熱頭痛治以大青龍湯，方中麻、桂、姜辛溫風(fēng)藥之類，解寒邪閉錮，佐石膏以清內(nèi)熱，諸藥合用陽(yáng)氣伸展，內(nèi)熱得清。溫病伏氣化熱頭痛者，為解熱邪之郁閉，張錫純自擬三解湯(清解湯、涼解湯、寒解湯)，三方蟬蛻、薄荷辛涼風(fēng)藥之屬，佐以石膏兼清里熱，或可酌加生地黃、生山藥、玄參等滋陰之品以防化熱迅速，耗損陰精。

4 小結(jié)

“大氣者，原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也。”大氣主要功能包括走息道行呼吸、貫心脈行血?dú)狻⒔y(tǒng)攝三焦、斡旋腦筋，其關(guān)于人身之緊要者明矣。大氣病理變化不外大氣上逆、大氣虛陷、大氣郁滯3種，其斡旋失職造成腦筋氣血灌注失常，是頭痛發(fā)病的基礎(chǔ)。頭痛的治療方案可從首重大氣，兼重五臟，氣血調(diào)治入手，大氣上逆所致腦充血頭痛當(dāng)治以鎮(zhèn)肝養(yǎng)肝，降氣引血；大氣虛陷所致腦貧血頭痛當(dāng)治以升補(bǔ)大氣，通陽(yáng)止痛；大氣郁滯所致頭痛當(dāng)治以宣陽(yáng)解郁，暢達(dá)大氣。大氣理論為研究頭痛的發(fā)病機(jī)制、辨證論治提供了新角度、新思路，值得我們反復(fù)精研，應(yīng)用于臨床實(shí)踐。