李新民運用瀉青丸治療小兒雜病驗案3 則

王子瑜 王慧哲 王 旭

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193）

指導：李新民

瀉青丸出自宋代錢乙的《小兒藥證直訣》[1]36，云其“治肝熱搐搦，脈洪實”，原方由當歸、龍膽草、川芎、梔子、大黃、羌活、防風組成，為錢氏五臟補瀉名方中的瀉肝之劑。方中龍膽草直入肝經瀉火，佐梔子、大黃從二便瀉火可治火之標；風能生火，川芎辛以散肝，合羌活、防風外散肝風以治火之本；當歸濡潤，能顧護肝陰。諸藥合用，共奏清肝瀉火、平肝涼肝之效，正如汪昂《醫方集解·瀉火之劑》[2]239云：“一瀉、一散、一補，同為平肝之劑，故曰瀉青。”

李新民教授為天津市名中醫，師承全國著名兒科專家李少川教授，躬身兒科臨床近40年，善用經典名方治療兒科疾病。李師結合小兒“肝常有余”“易虛易實”的生理病理特點，在臨床實踐中每遇肝經火熱實證者常予瀉青丸化裁。筆者有幸侍診學習，現擇其運用瀉青丸治療小兒雜病驗案3則介紹如下，以饗讀者。

1 霰粒腫

唐某，女，2歲。2021年8月10日初診。

主訴：右眼下瞼腫物15 d。患兒15 d前右眼下瞼出現腫物，于外院診斷為霰粒腫，外用紅霉素眼膏后癥狀無明顯緩解，遂來李師處就診。刻診：右眼下瞼腫物，無明顯痛癢，眼瞼沉重不適，喜哭鬧，夜寐不安，納可，大便干結成球，日一行，舌紅、苔薄黃，指紋紫滯。查體：右眼下瞼可見一處腫物，大小如綠豆，色紅，表皮完整光滑，觸之較硬，無膿性分泌物。西醫診斷：霰粒腫；中醫診斷：胞生痰核（肝經郁火證）。治以清肝瀉火、宣散郁火。方選瀉青丸加味。處方：

龍膽草10 g，炒梔子6 g，大黃3 g（后下），羌活6 g，防風6 g，川芎6 g，當歸6 g，生甘草6 g。4劑。每日1劑，水煎，分3次服。

2021年8月14日二診：患兒右眼下瞼紅腫減輕，情緒平穩，睡眠轉好，大便仍干，2日一行，舌紅、苔薄黃，指紋色紫。予初診方加焦神曲6 g，14劑。

2021年8月28日三診：患兒右眼下瞼紅腫不顯，大便偏干，日一行，舌淡紅、苔薄黃，指紋淡紫隱隱。繼予二診方7劑以鞏固療效。

3個月后隨訪，患兒癥狀消失，未再復發。

按：霰粒腫也稱瞼板腺囊腫，是瞼板腺特發性慢性非化膿性炎癥，常見于兒童，表現為瞼板上無壓痛的核型硬結。本病可歸屬于中醫學“胞生痰核”范疇，如《審視瑤函·脾生痰核癥》[3]所載：“凡是脾生痰核，痰火結滯所成。皮外覺腫如豆，睥內堅實有形……此火土之燥”，胞瞼痰核的形成責之于痰火阻塞經絡、隱于胞瞼，病因無外乎痰凝和郁火。痰凝緣于脾胃運化失司，郁火則與脾胃積熱、肝氣失疏皆可相關。本案患兒發病責之肝氣大旺化火，循經上犯，沖發于目，風冷乘之，氣機郁閉故而火郁不散，局部絡脈充血擴張，變生腫瘍。患兒素體脾虛，加之肝氣疏泄不暢，氣機受阻，進一步影響脾之運化，故痰濕凝聚，阻滯胞瞼，局部氣血循行受阻，凝結為核；肝火熾盛，煎熬津液，腸道津液受損，故大便干結成球；肝藏魂，肝氣調暢則魂有所舍，肝經郁火亢盛，神魂動蕩不安，故時時哭鬧、夜寐不安。當予內郁肝火以出路，郁火得瀉則脾運有常，痰凝自消，如《素問·寶命全形論》云：“木得土而達”，方用瀉青丸加味。方中羌活、防風散風開郁，川芎辛散疏肝，順火熱之勢使其透達外出，寓“火郁發之”之理；炒梔子、大黃通腑瀉熱，當歸潤腸通便，使實火從二便而出；再配合龍膽草直瀉肝火，則郁火當消；川芎、當歸二藥又可入血脈，行局部經絡之滯；生甘草一可清熱瀉火，二可緩和大黃苦瀉之勢，三入脾、胃二經可補益脾胃虛弱。二診時，患兒便次減少，故加焦神曲消食和胃、通暢腑氣，以防飲食積滯，化生脾胃積熱，且此藥有解表散風之功，可謂一舉兩得。上發下瀉二路皆為通暢，故郁火得去，癥狀漸消。

李師認為，小兒霰粒腫為痰火結滯，關鍵在于火熱郁結，亦與脾胃運化失司所致痰凝有關。故予邪出路尤為重要，當上發郁火、下瀉肝火，亦需時時顧護脾胃。若有飲食積滯者，可加焦神曲、焦山楂、焦麥芽等消食化積；若有納食不佳者，可加陳皮、半夏、茯苓等運脾和胃。

2 眨眼癥

黃某，女，6歲。2021年10月22日初診。

主訴：眨眼頻繁半年余。患兒半年前因眨眼頻繁于外院就診，考慮為過敏性結膜炎，外用左氧氟沙星滴眼液后癥狀減輕，近半年來癥狀反復。刻診：雙眼不自覺頻繁眨動，伴擠眼，無眼痛眼癢，無其他不自主動作，納可，大便干，日一行，舌淡、苔黃、有齒痕，脈弦細。查體：雙眼結膜無充血，無分泌物。西醫診斷：眨眼癥。中醫診斷：目劄；病機：肝亢風動、土虛木乘。治以平肝祛風、健脾寧心。方選瀉青丸加味。處方：

龍膽草10 g，炒梔子6 g，大黃3 g（后下），羌活6 g，防風6 g，川芎6 g，當歸6 g，茯苓10 g。7劑。每日1劑，水煎，加砂糖分3次服。

2021年10月29日二診：患兒眨眼次數明顯減少，大便仍干，日一行，舌淡紅、苔黃，脈弦細。繼予初診方14劑以鞏固。

4個月后電話隨訪，患兒服藥后癥狀逐漸減輕至無，未再復發。

按：眨眼癥又稱“瞬目異常”，主要表現為雙眼瞼不能自控地頻繁眨動，多伴有用力擠眼、眼癢、眼干澀不適。本病為兒童抽動障礙的一項體征，短期內單純表現為反復出現的眨眼癥可考慮為短暫性抽動障礙，若病情遷延1 年以上則可發展為慢性抽動障礙，因此眨眼癥宜盡早控制。本病可歸屬于中醫學“目劄”范疇，《小兒藥證直訣·肝有風甚》[1]6云：“凡病或新或久，皆引肝風……風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”李師認為，本病病機在于肝亢風動，土虛木乘。肝為風木之臟，肝氣太過易化熱生風，風性善行，客于胞瞼，脾主肌肉，在五輪中應于肉輪胞瞼，脾虛則胞瞼失養，易為肝風引動，故而頻頻眨眼不易控制；淚為肝之液，熱傷陰血，則肝液受損，目睛失濡而不適，故而伴有擠眼。此外，由于精神、心理因素可致眨眼癥狀加重或反復，故需兼顧調養心神。李師認為，此病治當平肝祛風、健脾寧心，予瀉青丸加味。方中龍膽草、炒梔子、大黃清瀉肝經火熱以平肝；羌活氣雄，防風善散，搜肝風以散風，配合川芎上行頭目而逐風；當歸養肝血滋肝液而能潤目；舌淡有齒痕為脾虛濕阻之象，故加茯苓甘淡滲利以運脾化濕，杜絕濕痰阻滯于經絡，使水谷精微布散有常、充養胞瞼，且茯苓除健脾祛濕外還可入心經以安神定志，用于此病切中肯綮；融適量砂糖于藥中，源自錢乙“同沙糖溫水化下”[1]36的用法。李師認為，龍膽草味苦，加入砂糖可校正味道，同時砂糖味甘性平，《本草綱目》載其可助脾氣、緩肝氣，切合本病病機。諸藥相合，肝氣得平，肝風得祛，脾虛得運，故病自愈。

李師認為，眨眼癥的核心病機是肝氣升動太過，故治療當以平肝氣為主，在辨治中可根據癥狀嚴重程度進行化裁。若眨眼頻頻，可加天麻、鉤藤、桑葉、菊花等內息肝風、外疏風熱、清肝明目；若擠眼嚴重，可加白芍、枸杞子等養陰柔肝。

3 Lennox-Gastaut綜合征

沈某，男，9歲。2021年10月26日初診。

主訴：發作性愣神5年余。患兒5年前無明顯誘因出現失神等神志異常，曾于天津某醫院查動態腦電圖（EEG）示：主要節律性活動為7~9 Hz中-高電位的θ、α波，波形尚整，調幅尚可；兩半球大致對稱；視反應抑制佳；各導稍多不規則1.5~2.5 Hz中-高電位尖波、棘波、尖-慢、棘-慢、多棘-慢綜合波發放；睡眠狀態較多上述異常波發放，非快速動眼睡眠期（NREM）放電指數60%左右；患兒點頭發作、語言重復、驚醒等表現，同期腦電圖同背景異常波基本一致。考慮為癲癇，口服丙戊酸鈉緩釋片0.5 g/d、2次/d，左乙拉西坦片1.5 g/d、2次/d，控制不佳。刻診：雙目凝視，意識一過性喪失，點頭，上肢無力下垂或伴陣攣，甚至跌坐在地，持續3～7 s，每日發作10余次，發病以來智力發育落后，不與人交流，注意力不集中，脾氣急躁，納可，大便3日一行，舌紅、苔黃，脈弦數。患兒出生時足月，系剖宮產，出生體重3.25 kg，否認缺氧史，出生后至發病前發育與同齡兒相仿，余無相關病史。西醫診斷：Lennox-Gastaut綜合征。中醫診斷：癇病；病機：肝亢風動，痰阻氣亂。治以瀉火平肝、化痰息風。方選瀉青丸加味。處方：

龍膽草10 g，炒梔子10 g，大黃5 g（后下），羌活6 g，防風6 g，川芎6 g，當歸6 g，黃芩10 g，柴胡10 g，石菖蒲10 g，清半夏10 g，天麻10 g，鉤藤10 g（后下）。7劑。每日1劑，水煎，分3次服。

2021年11月1日二診：患兒愣神發作次數減少，日均5～10次，多發于晨起時，發作時兼上肢陣攣，便調，舌紅、苔黃，脈弦數。繼予初診方7劑。

2021年11月9日三診：患兒愣神發作日均5次，其他伴隨癥狀未發生，大便溏，舌紅、苔黃，脈弦。癥狀體征提示病機核心變化，改為柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡10 g，黃芩10 g，龍骨15 g（先煎），牡蠣15 g（先煎），茯苓10 g，清半夏6 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，石菖蒲10 g，煅赭石15 g（先煎），炒僵蠶10 g，全蝎3 g，膽南星6 g，陳皮10 g，天麻10 g，鉤藤10 g（后下），白芍10 g，生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎，分3次服。

后守三診方服藥1月余，患兒癲癇發作逐漸控制。自2021年12月28日至今未再發作，現仍于門診定期復診。

按：Lennox-Gastaut綜合征（LGS）是一種兒童難治性癲癇綜合征，臨床表現為多種類型的癲癇發作，包括不典型失神、肌陣攣、失張力發作等，睡眠可誘發，發作時間持續在10 s以下，每日發作數次到數十次，大部分患兒發病后出現智力下降，腦電圖發作間期可出現1.5~2.5 Hz棘慢綜合波[4]。根據本案患兒臨床表現及腦電圖特點，不難診斷為LGS。本病可歸屬于中醫學“癇病”范疇，李師認為本案患兒的病機總體在于肝熱、脾虛、氣亂、痰阻。脾失健運痰濁內生，氣機逆亂痰阻難消，肝有郁熱挾痰上擾于目則雙目凝視，痰蒙清竅則意識不清，故失神發作，如《小兒藥證直訣·脈證治法·肝有風甚》[1]6云：“若熱入于目，牽其筋脈，兩眥俱緊，不能轉視，故目直也”；肝主筋脈，脾主肌肉，晨起陽氣始出，肝受熱而動風，水谷之海空虛，脾無以充養四肢，故患兒多于晨起發作痙攣，如《小兒藥證直訣·脈證治法·早晨發搐》[1]6云：“因潮熱，寅、卯、辰時身體壯熱，目上視，手足動搖，口內生熱涎，項頸急。此肝旺，當補腎治肝也”；脾主肌肉，脾虛四肢痿廢，故失張力發作。患兒病程漫長，病機膠結，非能一蹴而就，故李師采用了“先清肝熱，再理氣機，末調脾胃”的分段論治法。李師認為，LGS的診治需圍繞每階段核心病機，同時兼顧其他病機，全程關注患兒發作表現、兼癥及舌脈變化，正如《素問·至真要大論》[5]云：“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之。”初診時，患兒脾氣急躁，大便干結，舌紅、苔黃，脈弦數，此階段病機核心為肝火亢盛，故予瀉青丸加味。方中龍膽草、炒梔子苦寒清熱，合用大黃、當歸通便以下瀉肝火；川芎、防風透發肝火。羌活一味更含妙義：癲癇病位在腦，羌活歸膀胱經入絡于腦，合川芎上行頭目，可引諸藥之力直達病所；羌活辛溫可通血脈，當歸活血，川芎通絡，合用能緩解四肢強直、抽搐等癥狀。柴胡、黃芩疏肝調氣，清熱瀉火；清半夏、石菖蒲化痰開竅、醒神益智；天麻、鉤藤平肝息風、清熱安神。二診時，患兒病情向愈，效不更方。瀉青丸瀉肝力強，三診時患兒大便轉溏，脈無數象，此為熱邪漸盡，故治療重點轉為疏利少陽、順氣豁痰，改用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。后期隨證加減以健運脾胃、豁痰息風，藥證合拍，故不再發作。

4 結語

瀉青丸是錢乙為“肝熱搐搦，脈洪實”而設，萬密齋《幼科發揮·肝經兼證》[6]中亦證實：“諸風搐搦，牽引?斜，皆肝之病也，宜瀉青丸主之。”李師遵錢乙之旨，結合小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充，易虛易實，易寒易熱”的生理特點，及肝臟性喜條達、體陰用陽、內寄相火、極易變動的特征，肝病易郁易熱、化火生風的特性，臨證運用瀉青丸化裁以達甘溫質潤養肝體、辛散調達疏肝氣、苦寒沉降清肝火之目的。上述3則驗案，病機側重雖有差異，但皆以肝氣太過為核心，李師將此方化裁后運用于霰粒腫、眨眼癥、癲癇等多種兒科疾病，體現了其謹守病機、異病同治之中醫辨治思路。