王肯堂《女科證治準繩》特色及其辨治思想探析

史效凡 李敏瑩 范 春

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學團委，廣東廣州 510006）

王肯堂（約1549—1613），明朝晚期重要醫家，自幼研讀經典書目，早年因母患惡疾，請多方名醫醫治，卻無人得病之要領，其母雖服百藥卻不解其疾而亡，遂立志習醫，刻苦研修、博覽群經，終成大醫。王肯堂施治極具特色，精通臨床各科，并就臨證所思編寫成診療心得，一生著書頗豐，如《證治準繩》《醫鏡》《醫學窮源集》等。

《證治準繩》全書共44 卷，是納歷朝歷代名醫之經驗，提煉前人醫學思想之精華，同時結合筆者自身臨床經驗所成的醫學巨著，其內容豐富，體系完備，為后人留下了寶貴的經驗。《證治準繩》涵蓋了雜病、傷寒、兒科、婦科等臨床各科，《四庫提要》評價：“其書采撅繁復……世相競傳，為醫家之圭臬。”其中《女科證治準繩》以陳自明《婦人大全良方》為藍本，廣集各家學說，是集明代以前婦產科醫學之大成的不朽著作，現將本書特色及其學術思想總結如下。

1 收錄廣泛，門類清晰

《女科證治準繩》首列治法通論，次列調經門、雜證門、胎前門、產后門四大門類，各門類下又分病證論述，全面闡釋女子“經、帶、胎、產、雜”之病因病機、辨證治法。同時，廣集《黃帝內經》《經效產寶》《婦人大全良方》等醫學著作，納張仲景、昝殷、陳自明、薛己等諸多醫家之證治經驗，收羅廣泛，論據充足，結合各家思想，全面論述女科病證。《女科證治準繩》編排嚴謹，行文邏輯分明、條理清晰，每證有論有方，后人讀之一目了然。

《女科證治準繩》雖為集成之作，但王氏并非單純收錄前人文書，而是結合自身實踐，澄思寂慮，選詞精當，編纂合理，盡刪前人迷信、偏頗之處，歸納提煉病證核心。如卷二雜證門“虛勞”中提道：“陳氏《良方》分勞瘵、骨蒸勞、血風勞、氣虛風勞、冷勞、熱勞、客熱等門，未免惑亂后人，靡所適從，今厘正如左，醫者更參雜病虛勞、傳尸勞二門而用之，則無道少之患矣。”王肯堂認為陳氏虛勞分門繁雜不清，遂刪繁就簡，將其精簡為虛勞、傳尸勞二門，為后世醫家提供了更明晰的臨床診療思路。

2 立于氣血，詳述生理

《靈樞·五音五味》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”王氏編纂《女科證治準繩》亦立于氣血，多處載有“婦人以血旺氣衰為本”、“婦人平居，血欲常多，氣欲常少”等論述，以“氣有余血不足”概括女子生理特點[1]。女子二七天癸至，血海滿溢為經；孕期陰血下注，聚于沖任以養胎；產時血氣化力以助分娩，故“榮衛大虛，血氣未定”，“百節開張，血脈流散”；行至哺乳，血即上化乳汁。女子一生血得數脫，故有“婦人以血為基本”、“以血為本，以氣為用”之說。

基于生理特點，王氏在論述女科證治時，十分重視氣血的調和，書中載：“婦人和平……和則血氣均，平則陰陽不爭”，“氣血盛，陰陽和，則形體通”，血氣和合，身體康健，血氣不和，百病得生。并且，王氏在本書卷一治法通論中通過大量篇幅詳細列舉養血、益氣養血、理氣行血等基本處方，其對女子氣血調養的重視可見一斑。

3 詳察形候，審證求因

3.1 臟腑辨證，以知核心 王氏十分重視臟腑學說，尤其是肝、脾、腎三臟，本書開篇即言：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆屬厥陰；天癸既絕，乃屬太陰經也”，并以此為女科辨證論治之總則，對后世影響深遠。當代龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山以此結合“開闔樞”理論[2]，融入本人思想，創新性應用顧氏三陰三陽太極時相圖、顧氏天癸解圖于臨床，治愈了諸多女科疾病[3]。《女科證治準繩》在各病證章節中，亦有對臟腑辨證之詳細論述，如“肺主氣，合于皮毛，邪傷皮毛則咳”，“腎肝皆藏有相火，而其系上屬于心，心，君火也，怒則傷肝而相火動……”，通過闡明臟腑病機，解釋病證由來，從而具體指導選方用藥。

王氏深諳五行生克、臟腑病傳理論，如論述咳嗽時，載“肺屬辛金，生于己土，嗽久不愈者，多因脾土虛而不能生肺氣……或因肺氣虛不能生水……治法當壯土金、生腎水為善”，多處探討疾病之傳變，強調預防調護、治病求于本。

本書重臟腑辨證，其治必落于氣血。腎主藏精，為天癸之源、先天之本，故后人言“經本于腎”；肝主藏血、主疏泄，使機體氣機暢達、血液藏泄有序；脾主統血、主運化，脾胃為后天之本、氣血生化之源；心主血脈，李東垣有言：“心系者，包絡命門之脈也”；肺主一身之大氣，周身氣血流轉，亦與肺有著密不可分的聯系。是故女子以血為本，女科辨證施治必不離氣血，然氣血化生運行有賴于臟腑平和，氣血充盛亦使臟腑得以充養，故臟腑、氣血需相依而論，否則有如無根之木、無源之水，旁人閱之茫然。

3.2 經絡辨證，以識病源 《靈樞·經別》言：“夫十二經脈者，人之所以生，病之所以成；人之所以治，病之所以起”，明確指出經絡系統對于疾病診治具有重要作用。王氏十分注重經絡辨證，本書以經絡理論分析病證的現象比比皆是，如論漏胎，因“沖任脈虛，不能約制手太陽、少陰之經血……是二經為表里，上為乳汁，下為月水”；亦結合陰陽學說，如論項筋強痛，自午后發，黃昏時定，“必先從足起……惟足下少陰之筋，自足至頭。大抵筋者肝之合也，日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也……肝腎二臟受陰氣，故發于是時”。經絡系統網絡、溝通全身，十二經脈內屬于腑臟、外絡于肢節，故經絡受邪可入臟腑，臟腑功能失常也可通過經絡反映。通過經絡辨證，可以病歸經，以經識臟，準確診斷。

3.3 脈癥合參，以明大體 在辨證時，王氏強調脈診，書中辨證施治常以脈象定寒熱虛實，認為“人身氣血，各有虛實寒熱之異，惟察脈可知，舍脈而獨言藥者妄也”。脈象是窺察人體臟腑強弱、氣血虛實、陰陽盛衰的窗口，是醫者審病診疾不可忽視的部分。王氏認為，脈癥合參可明大體、知虛實，從而指導選方用藥。

3.4 運氣相合，以合時移 天有五運六氣，地有五臟六腑，是故天人相應。王氏明運氣陰陽之理，在本書也載有結合運氣理論指導辨證施治之例，如論霍亂時載：“暑者相火行令也，夏月人感之，自口齒而入，傷心包絡之經”，強調臨床診治需密切結合時令氣候；崩漏一節載：“運氣血崩，皆屬風火。經云：少陽司天之政，初之氣，風勝乃搖，候乃大溫”，表明血崩固內傷在前，然逢風火之邪病發于甚。少陽司天，其化以火，多火氣；初之氣，主氣厥陰風木，客氣少陰君火，木生火則主生客而相得，中見土運，木又克土；該段時間木火之氣過旺，加之機體內部陰陽不和，故見血崩。本書審病診疾非拘泥運氣，而是強調多方合參，痢疾一節中便有“雖當察五運六氣之相勝，亦不可狎泥此說”。

王氏通曉運氣之精微，晚年著有《醫學窮源集》，所載臨床病案112例，皆以運氣學說貫穿疾病診治始末，燮理陰陽，探求本源，藥簡力專，謂運氣學說為“審證之捷法，療病之秘鑰”[4]。

4 施治精當，博采眾長

王氏博采眾家學說，強調治病必求于本，臨床施治寒溫攻補無所偏倚，廣納方藥、針、灸等不同治法，并詳細標注女子經產之治療禁忌，內容詳盡、面面俱到。

4.1 遣方用藥，法于《內經》 《素問·寶命全形論》有言：“人以天地之氣生，四時之法成”，自然界時令氣候、地域環境與人的生理病理關系密切，治法也因患者不同而各異。本書施治亦法于《內經》，遣方用藥嚴謹，合乎四時、病性，認為“藥性寒熱，病證虛實，不可不察也”，“不分四時之寒熱，不分血氣之虛實……是誤也”。

本書所載處方常根據時令氣候靈活變通，如臨證使用四物湯，可“春倍川芎，夏倍芍藥，秋倍地黃，冬倍當歸”。書中甚至記載有一日二方之法，如“一婦人因勞衄血……因脾氣下陷而血從之……朝用補中益氣，夕用加味歸脾而愈”。朝陽長陰消，此時順應陽氣升散服用補中益氣湯升陽舉陷；夕陰氣漸長，此時應無擾乎陽，予歸脾湯養血健脾，應時而治。此外，相似證型因地域環境相異，處方也應有別，如“潤腸丸若用之于熱甚氣實與西北之稟厚者，無有不效；若用于東南及虛熱而氣血不足者，則脾愈弱而腸愈燥，反致虛痞矣”。西方之地，天地之所收引而腠理閉塞，南方之地，陽盛而腠理常開，故辨證施治相異。患者體質、年齡等因素不同，亦影響選方用藥，如論不孕時言：“婦人肥盛者多不能孕育，以身中有脂膜閉塞子宮，以致經事不行。瘦弱婦人不能孕育，以子宮無血，精氣不聚故也。”考慮到女子生理病理，遣方用藥亦有先后順序[5]，如蒲黃黑神散可療女子風虛勞冷、一切氣血之疾，但應用于產后時，需“首先進烏金散壓血暈、逐惡血；第二日即便常進此藥，逐敗血、安新血”。本書所述施治要領，可視為中醫整體觀念的體現。

不僅如此，對于方藥之用法，書中亦有明確記載，如莪術散鹽酒調下、沉香煎丸食前生姜湯或溫紅酒下。除書中常見內治法外，亦散列方藥外治法，如療黃瘕之皂莢散，需“以三角嚢大如指，長二寸，貯之，納陰中”。

4.2 選穴精道，善抓要領 本書選穴精簡，全書收錄針灸處方90 余條，單穴處方高達60 余條，選穴最多的處方穴位數量僅7 個，選穴極為精道。如治頭痛連齒時，以白附子散單灸曲鬢穴散寒通絡，曲鬢穴屬足少陽、足太陽之交會穴，位于頭部及頭針頂顳后斜線處，故灸之可緩其急，并明確說明左痛灸右、右痛灸左，亦體現了“從陰引陽，從陽引陰”的思想。

本書療疾用穴之法汲取了歷代名家之精華，選穴少而精，往往能一矢中的，其用穴特點與思路為后代醫家針灸治療疾病提供了重要參考。

4.3 詳列宜忌，調護得當 王氏注重女子生理，臨床調護得當、施治嚴謹、考慮周全。本書詳細標注女子經產之治療禁忌，于卷一經候總論提出“凡經行之際，禁用苦寒、辛散之藥，飲食亦然”；于卷四胎產大法指出胎產病施治“無犯胃氣及上三焦，謂之三禁，不可汗，不可下，不可利小便”，并提出“食忌、藥忌、起居忌”，詳細列舉女子孕后所忌之食品、藥物、起居事宜，嚴格規范臨床治療和調護。

《脈經》云：“婦人懷胎一月之時，足厥陰脈養；二月，足少陽脈養……”，首次提出妊娠十月脈養理論。王氏在本書卷四胎前門中甚至單列逐月養胎法，以妊娠十月脈養理論為基礎，詳細記載女子妊娠生理、調養及證治，并補充完善針灸禁忌，直至今日，此法對婦人妊娠期間的調養都具有重要意義。

5 辨治客觀，思想先進

古人論孕與不孕、胎兒性別之男女，多責之女子，而王氏辨治客觀，強調臨床治療應“男以補腎為要，女以調經為先”，并收錄男子不育方，認為無子之因，非皆起婦人。論述胎兒性別時，強調“知母之生子，亦不過順承乎父而已”。于時代而言，王氏思想先進，尊重事實，摒棄偏見，可謂當時一大進步[6]。

6 結語

《女科證治準繩》編纂嚴謹、視角全面、論述客觀、思想超前，涉獵面極廣，不僅博采歷代醫家之精華，還根據自身實踐于其理論上有獨到的發揮，對于當代中醫婦科的診治思路、臨床實踐具有一定指導意義。