基于“形神合一”理論治療老年衰弱伴抑郁狀態

姜壯壯 陳 民

（1.遼寧中醫藥大學研究生學院，遼寧沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧沈陽 110032）

隨著老齡人口比例的增加，與增齡有關的老年衰弱患病率亦逐年遞增[1]。老年衰弱是由于老年人多系統生理功能減退，生理儲備不足，應激能力下降，易受多種生理因素及心理因素的影響，從而表現為“一體多病”的臨床綜合征[2]，癥狀錯綜復雜，導致老年人生活質量下降[3]，患病率及住院率增加。現代醫學治療老年衰弱尚無特效藥[4]。中醫學將老年衰弱歸為“虛勞”“痿癥”等范疇，臨床表現為五臟虛損諸證以及乏力、消瘦、認知障礙、記憶力下降等非特異性表現，而具有中醫特色的標準干預方案也尚未形成[5]。現有研究表明，老年衰弱患者抑郁狀態檢出率高達50%以上[6]，而抑郁狀態與衰弱的發生呈正相關[7-8]，因此筆者根據臨床老年衰弱伴抑郁狀態的發病特點，立足于中醫學“形神合一”理論，發揮中醫學治療虛性疾病以扶正為本的特點，建立起老年衰弱伴抑郁狀態的形神共養、形神共治診療模式，現介紹如下。

1 “形神合一”理論

1.1 “形神合一”釋義 “形神合一”源自《黃帝內經》：“故能形與神俱，而盡終其天年。”形，形體，包括臟腑經絡、肢體官竅、精氣血津液等一切有形物質。神，在中醫學有廣義和狹義之分。廣義之神指人體的一切生命活動，包括面目神情、精神情志、言談舉止、姿勢體態等；狹義之神包括神魂魄意志等精神活動、怒喜憂思悲恐驚等情緒變化以及意志思慮智等思維活動。《內經》認為形和神是生命的基本要素，神為形之主，形為神之體，形與神相互為用，相互依賴，只有形與神高度和諧統一于人體[9]，才能盡終天年度百歲乃去。

1.2 形神之關系 生理上，神的存在是以五臟及其所藏化的精氣血津液為物質基礎的，形全則神有所生，即《類經》所言“形者神之質”。同時形體臟腑生理功能的正常發揮是在神的統領下完成的，神明則臟腑機能發揮如常，協調有序，《內經》謂之“神能御其形”。病理上，形神相互影響，臟腑功能失常影響神之所生，神失所養導致神傷；神志變化亦會影響臟腑生理功能[10]，臟腑失其所主而引起形傷，誠如《慎齋遺書》[11]所言：“病于形者，不能無害于神；病于神者，不能無害于形。”形健則神生，神存則形強，形損則神傷，神失則形亡。

2 老年衰弱伴抑郁狀態病因病機中的形神觀

2.1 正虛為本，形損及神 老年衰弱伴抑郁狀態的發病之本責之五臟功能衰退，氣血陰陽不足，病程緩慢，證屬虛實夾雜。中醫學認為抑郁狀態之內因為臟氣虛弱，七情刺激為發病因素[12]，隨著年齡增長，人體臟腑漸衰，氣血津液漸虧致內不能養臟，外不能御邪，機體處于一個低平衡狀態，但臟腑相對安和，此為老年人正常的生理狀態。若此時受到內外邪氣的影響，導致臟腑及氣血陰陽失和，此屬“形損”，而五臟失和、氣血逆亂、氣血虧虛、氣血凝滯等變化均會直接“傷神”，從而影響神對人體生理及心理活動的主宰，神機失用，出現神情淡漠、憂郁不解、懈惰喜臥等抑郁癥狀，導致老年衰弱伴抑郁狀態的發生。

2.2 肝氣郁滯，神傷及形 老年衰弱伴抑郁狀態之病機主要為肝氣郁滯、臟腑功能失調，多由情志不遂引起，氣機不暢，肝失疏泄，進而引起各臟腑氣機紊亂，功能失調，其“神傷”表現為抑郁、憂愁善悲、記憶力減退，“形傷”表現為消瘦、乏力、步速下降、活動能力減退。肝為疏泄之臟，調節情志，極易受情志影響，由于人至暮年對外界刺激的耐受力減退，更容易產生過激情緒，而情志失調為“神傷”范疇，其致病主要為直接傷及內臟、影響氣機運行及耗傷精血三方面[13]。心思郁結不解，使肝氣郁滯，橫犯于脾，則脾失健運，氣血生化乏源，臟腑心神失養。五臟本相關，一臟病變則可累及他臟，肝主筋、脾主肌肉、腎主骨、心主脈、肺主氣，故可出現消瘦、乏力、運動能力減退等衰弱癥狀以及抑郁狀態。

3 從形神角度防治老年衰弱伴抑郁狀態

3.1 未病先防，形神兼養 老年衰弱是一個起病隱匿、進展緩慢、病程較長、不斷加重的疾病，臨床表現為三個時期，即非衰弱期、衰弱前期、衰弱期。《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》[4]指出在非衰弱期或衰弱早期進行干預十分重要，及時識別老年衰弱并進行治療，可延緩老年衰弱的進展，甚至可將衰弱前期有效逆轉至健康狀態[14]。王寶等[15]通過歸納部分中醫古籍中老年衰弱相關論述，總結出老年衰弱未病先防、法于陰陽的干預原則，強調了中醫“未病先防”思想在老年衰弱防治中的重要性。

一方面養形保神，中醫學強調動則養形，通過適當運動，強健身體，使氣血調和，臟腑功能旺盛，避免四時風寒暑濕燥火邪氣侵襲，保養形體，使神有所生、神有所藏；另一方面養神全形，《靈樞·邪客》論“人與天地相應”，即人的生理活動與自然界的節律變化相協調，《素問·四氣調神大論》提出順應四時陰陽變化，根據春生夏長秋收冬藏四氣特點，與天地之氣相合，調整生活起居，調攝情志，保持積極樂觀心態，驅除私心雜念，使精神內守，神與形俱。

3.2 補脾益腎，扶正固本 現階段關于老年衰弱的治療主要以補為主，杜建教授提出老年衰弱的治療原則為補虛泄實[16]，其中以補虛為根，治法有健脾益氣、滋陰補腎、調和情志、補肺固表、益氣養心等。洪秀芳等[17]基于“腎為先天之本，脾為后天之本”理論，以補脾益腎為原則治療老年衰弱。鮑曉敏等[18]認為機體的衰老主要為腎中精氣不足，提出補腎填精的治療原則。

老年衰弱以五臟虛損為本，而腎為先天之本，主藏精生髓，腎氣充足則筋骨強健，腦髓充盛，神機清明；脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運則氣血化源充足，諸臟腑得養。而年老者多脾腎不足，其中以陽虛為主，因此治療時多注重補益脾腎，以固根本，則心神得養，神機得用。腎精虧虛者常用龜鹿二仙膏加減；脾陽不足者常用桂附理中丸加減；腎陽不足者常用金匱腎氣丸加減[19]。

3.3 疏肝行氣，解郁安神 治療抑郁狀態重在疏肝理氣，調暢氣機，并根據是否有繼發性病理因素如瘀血、痰濁、濕滯、水停等采用活血化瘀、化痰降濁、健脾化濕、利水消腫等治法。疏肝理氣常用柴胡疏肝散、逍遙散等，隨證加減；化瘀常伍當歸、地龍、桃仁、紅花等；化痰常伍砂仁、半夏、厚樸等；祛濕常伍白術、茯苓等；利水常伍桂枝、茯苓、白術等；因實致虛，心神失養，神失所藏者，常伍茯神、酸棗仁、柏子仁、五味子等以養心安神。

3.4 非藥物療法，形神同調

3.4.1 運動療法 適度的運動可提升身體機能，增強機體代謝，提高肌肉力量，同時對抑郁狀態患者的心理變化具有積極影響，如中醫傳統功法五禽戲、八段錦、易筋經、吐納、導引、太極拳等[20]，選擇適宜的運動方式及運動量，可協調五臟功能，調和氣血，健形養神，并可在一定程度上改善衰弱狀態[4]。

3.4.2 營養療法 研究表明，肌少癥是一種與增齡相關的骨骼肌質量下降，伴骨骼肌力量和/或功能下降的老年綜合征，是老年衰弱發生的重要原因[21]，并可增加跌倒、失能和死亡的風險。補充蛋白質及維生素D可以緩解衰弱癥狀[22]，同時可以改善神經肌肉功能，改善老年衰弱患者營養狀態，增加肌肉量，提高運動能力，降低肌肉萎縮和骨折風險。

3.4.3 祝由調神 祝由出自《素問·移精變氣論》：“余聞古之治病，惟其移精變氣，可祝由而已”，指為患者解釋發病的病因，用語言勸慰鼓勵患者，轉移對疾病的注意力，消除對疾病的恐懼心理，建立起患者對治愈疾病的信心，放松精神，促進病情向愈。

3.4.4 怡情養性 人至暮年，歷經滄桑，易多愁善感，惆悵遺憾，易于情緒化，因此需要怡情養性，調達情志。《理瀹駢文》[23]云：“七情之病者，看書解悶，聽曲消愁，有勝于服藥者矣。”根據個人興趣愛好，選擇如觀花賞竹、聽音樂、觀戲曲、美化家居、旅游觀景等活動愉悅心情，寄托情思，調理思緒，穩定情志，使心境平和，怡養心神[24]。

4 驗案舉隅

李某某，女，75歲。2021年4月28日初診。

主訴：雙下肢乏力半年余。患者近2個月無明顯誘因出現雙下肢乏力，步速進行性減慢，易疲勞，神倦嗜臥。刻診：雙下肢乏力，步速遲緩，握力下降，頭暈，神疲，善太息，納差，噯氣，口干口苦，畏冷，夜寐差，大便偏溏，小便調，舌邊紅苔潤，脈弦細弱。漢密爾頓抑郁量表-24（HAMD-24）評分為20分：中度抑郁癥。既往有慢性腎盂腎炎、冠心病病史。西醫診斷：老年衰弱伴抑郁狀態；中醫診斷：虛勞（肝郁氣滯、脾腎陽虛證）。治法：溫腎健脾，疏肝理氣，佐以安神。予逍遙散合金匱腎氣丸加減。處方：

白芍15 g，柴胡10 g，茯苓20 g，白術10 g，枳殼10 g，澤瀉10 g，山藥10 g，山萸肉10 g，桂枝6 g，肉桂6 g，木香10 g，郁金12 g，夏枯草20 g，太子參10 g，五味子10 g，柏子仁30 g，炙甘草10 g。14劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。同時囑其忌食油膩寒涼之品，注意保持情志暢達。

2021年5月12日二診：患者自述雙下肢乏力感減輕，納差減輕，口干、口苦減輕，睡眠改善，噯氣，夜寐差，大便不成形，小便調，舌紅、苔根部膩，脈弦細弱。HAMD-24評分為15分，較前好轉。予初診方去枳殼，加桔梗15 g、麩炒枳實10 g，14劑。

2021年5月27日三診：患者雙下肢乏力感較前明顯減輕，體力明顯提升，口微干不苦，夜寐安，二便調，舌紅、苔薄，脈細略弱。HAMD-24評分為9分：輕度抑郁癥。予二診方加當歸10 g、黃芪20 g，14劑。

藥后患者衰弱癥狀明顯改善，抑郁狀態顯著減輕，病情向愈。

按：患者為老年女性，病情復雜，四診合參，病機總屬肝郁乘脾，腎陽不足。肝氣郁滯，氣機升降失常，故見太息、噯氣；肝氣乘脾則納差，脾虛失運，故大便偏溏；脾虛則氣血生化無力，故見肢體乏力、頭暈、神疲；心失所養，神機失用則夜寐差；肝氣郁而化火挾膽氣上逆，故見口干口苦；年老體衰，腎陽不足，溫煦失職，故畏冷；舌脈均為肝郁脾虛、腎陽不足之象。治以溫補腎陽，疏肝健脾，并佐以安神之法。方用逍遙散合金匱腎氣丸加減以疏肝健脾、溫補腎陽，同時伍用木香、郁金、夏枯草疏肝清肝，太子參健脾，肉桂溫腎，五味子、柏子仁養心安神。二診時患者癥狀好轉，HAMD-24評分較前降低，抑郁狀態程度減輕，舌象有痰濕表現，故易枳殼為麩炒枳實，加桔梗。三診時患者諸癥明顯減輕，HAMD-24評分逐漸降低趨于正常（＜8分提示非抑郁狀態），加用當歸、黃芪以益氣養血，《素問·八正神明論》言：“血氣者，人之神”，人之氣血充足調和，神乃自生。本病治神重在疏肝理氣、養心安神，治形重在補脾益氣、溫腎助陽，形神兼治，病則向愈。

5 結語

老年衰弱伴抑郁狀態的病機以“形損”為本，“神傷”為要，“形損”為臟腑功能衰退、氣血陰陽不足，“神傷”為肝氣郁滯，二者互為因果，相互影響，因此治療上從“形”與“神”入手，“形神共治”，這也是現代身心醫學的醫學實踐模式[25]。臨證應以整體論治、正邪兼顧為原則，采用健脾益氣、補腎固本、疏肝解郁、養心安神等治法，同時注重“未病先防”“形神共養”，將“形神合一”理念貫穿始終，以更好地發揮中醫防治老年衰弱伴抑郁狀態的特色和優勢。