朱佳辨治慢性咳嗽之經驗

郁文越

（1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029；2.南京中醫藥大學研究生院，江蘇南京 210029）

指導：朱 佳

慢性咳嗽常見于以咳嗽為主要癥狀或唯一癥狀，持續時間＞8周，胸部X線檢查無明顯異常者。本病具有發病率高、就診率高、誤診率高等特點[1]。現代醫學認為，慢性咳嗽主要發病機制為各種刺激因素作用下的咳嗽反射敏感性改變，可表現為咳嗽興奮途徑上調或咳嗽抑制途徑下調[2]。慢性咳嗽病因復雜，目前主要以排除性診斷后對因治療為主，部分患者通過全面系統檢查后仍無法明確病因，整體療效欠佳[3]。慢性咳嗽可歸屬于中醫學“久咳”“頑咳”范疇。中醫在辨治慢性咳嗽方面具有豐富的經驗及完善的理論體系。

朱佳教授為江蘇省名中醫，先后師從國醫大師周仲瑛教授、徐景藩教授及名老中醫李石青教授、韓樹人教授，擅長各類呼吸道疾病的中西醫診療，尤擅慢性咳嗽之診治。筆者有幸跟師學習，獲益良多，現將朱師辨治慢性咳嗽之經驗介紹如下。

1 “始、逆、本、兼”為慢性咳嗽之病機關鍵

1.1 始于合風，內外相因 風邪之性，善行不居，游走不定，輕揚開泄。然風有內外之分，作為慢性咳嗽的致病因素，二者常內外相因，難以截然分開。若起居調攝不慎傷于風邪，因肺居高位，上先受之，風邪戀肺，宣降失司，氣逆于上，發為咳嗽。久咳不愈，肺氣損耗，外風乘襲，無力外達，內舍臟腑，伏于脈絡，纏綿膠固，形成內風。若復因外感冷風刺激，抑或飲食不節、進食海膻發物，觸發內伏之風，內外相合，相兼為病，致病情遷延，久咳不愈。《素問·風論》[4]238曰：“故風者百病之長也，至其變化乃為他病也，無常方，然致有風氣也。”朱師認為慢性咳嗽的始動因素在于“風”邪為患，乃外淫邪風與臟腑伏風相合錯雜致病，尤以臟腑伏風為重，五臟之中，又與肝關系最為密切，臨床可表現為咳嗽陣作、氣急嗆咳、咽喉發癢等癥狀，正如“風盛則動”“風勝則攣急”“無風不作癢”。

1.2 逆于氣機，升降不利 《素問·六微旨大論》[4]399曰：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”觀乎肺臟者，氣之出入，意為呼濁納清，呼濁氣以外達，納清氣以內養；氣之升降，意為宣發肅降，宣中寓降，降中有宣，升降相衡，呼吸乃和，此可視作氣機之小循環。但肺總以清肅下降者為順，倘若宣肅失常，清濁相干，氣機逆亂，則引發咳嗽。朱師指出慢性咳嗽致病與臟腑氣機關系密切。五臟貯藏宜升，六腑傳化宜降，臟腑之間，升已宜降、降已宜升，升中有降、降中寓升。肝肺旋外翼，龍虎回環，左升右降，氣機協調；心腎分上下，坎離既濟，水火互交，君位相安；脾胃居中央，納運相得，脾升胃降，樞機和利。故諸臟之間，各司其職，周而復始，環流不休，此即氣機之大循環。倘若某一臟腑功能失調，則會影響他臟，導致機體升降功能失職，氣機逆亂，若經久失治，可變生頑咳。

1.3 本于臟腑，陰陽失調 《素問·咳論》[4]219曰：“五藏六府皆令人咳，非獨肺也。”朱師強調，慢性咳嗽其本在臟腑，彼此相關，其要在陰陽，責于失衡。若肝氣失疏，肝升太過，肺降不及，上逆嗆咳，或肝郁化火，氣火上逆，上炎刑金，木扣金鳴，或橫逆犯胃，胃失和降，上犯咽喉，刺激息道，皆可為咳；若脾氣虛損，濕困脾陽，胃土逆升，濁氣壅填，肺降無途，逆而作咳；若心火亢炎，陽熱內盛，燔灼肺金，或情志不和，暗損心陰，虛火內灼，肺津失潤，發為咳嗽；若腎虛統攝，氣化失司，裹挾沖氣上逆，清氣不歸翕納，沖激逆亂，或熱病后期，損傷腎陰，津不上承，肺陰不足，虛熱內生，或久病失養，心腎陽虛，溫化無權，水飲內生，凌心射肺，亦皆致咳。此外，五臟之咳，遷延不愈，氣機失調，常可累及六腑，成六腑咳，正如《素問·咳論》[4]219曰：“五藏之久咳，乃移于六府”，指出五臟之咳可移于所絡屬之六腑。臨床可見因陽虛內寒、膀胱氣化失司而表現為咳則溺出之膀胱咳；或因多臟功能受累、三焦氣化失調而表現為咳嗽痰多、肢體浮腫之“三焦咳”[5]。

1.4 兼于痰瘀，虛實錯雜 《醫門法律·咳嗽門》[6]言：“蓋以咳嗽必因之痰飲，而五飲之中，獨膈上支飲，最為咳嗽根底。外邪入而合之固嗽，即無外邪，而支飲漬入肺中，自足令人咳嗽不已”，《血證論·咳嗽》[7]載：“蓋人身氣道，不可有塞滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳。”朱師辨治慢性咳嗽時尤其強調痰瘀致病之重要作用。慢性咳嗽因反復發作，病程可長達數月，甚或數年乃至數十年。久咳不愈，必耗津氣，可出現肺氣虧虛、肺津暗耗。氣虛而血瘀，津煉則成痰，正虛邪戀，呈現虛實夾雜之候。朱師指出，久咳之痰乃津液停積之變，外可因諸邪內犯，內則因臟腑失衡，多虛實錯雜，常兼夾風、氣、瘀。因實致瘀者，或因寒邪入內，陽虛內寒，久凝澀滯成瘀，或因邪熱煎灼血液，陰分受損，久煉為瘀，或因肝郁日久，氣滯血澀成瘀，或為水飲、痰濕久蘊，化為瘀血；因虛致瘀者，則多為氣虛、陽虛、陰虛所致。痰瘀同病者，臨證常可表現為咽中痰滯感，咽后壁淋巴濾泡增生等。

2 “攘邪安本、順氣止咳”為慢性咳嗽之基本治則

2.1 祛風逐邪以達內外 《素問·生氣通天論》[4]15曰：“風者，百病之始也。”朱師辨治久咳，多從“風”立論，尤重臟腑內風，提倡祛外風與息內風相結合。祛外風多尋風藥，取風藥之質輕味薄，順應肺性，輕揚走泄，常用藥有荊芥、防風、柴胡、白芷等；息內風常選蟲藥，取蟲藥之走竄、搜經通絡之功，常用藥有全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬蛻等。朱師根據多年臨床實踐經驗總結出自擬方祛風宣肺湯[8]（藥物組成：炙麻黃5 g，炒杏仁10 g，牛蒡子10 g，蟬蛻6 g，白前10 g，炙桑白皮10 g，炙紫菀10 g，佛耳草15 g，全蝎3 g，炙甘草5 g），以此為基本方加減治療慢性咳嗽之風咳證，療效顯著。研究表明，此方可通過減少神經生長因子（NGF）和神經生長因子受體絡氨酸激酶（trKa）表達，降低瞬時感受器電位香草酸受體1（TRPV1）的表達，緩解神經源性炎癥[9]，而TRP通路激活正是氣道產生高敏感性之重要機制[10]。

2.2 斡旋氣機以順升降 《醫學求是》[11]曰：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領。”朱師認為頑咳與氣機逆亂、經久失利相關，雖與肺、肝、胃皆有關系，但主要責之于肺之宣肅失常，提倡治咳亦治氣，氣暢咳自愈。朱師喜用紫蘇梗、紫蘇葉行氣，紫蘇子降氣，亦常用旋覆花、枇杷葉、赭石、枳殼等調治肺、肝、胃之氣機升降失序所致的久咳。臨證時，朱師擅長使用升降氣機之藥對，如：前胡配柴胡，取柴胡升發、前胡降氣，一升一降，順調氣機；桔梗配杏仁，取桔梗升提宣肺、杏仁降氣肅肺，升降有序，氣機條暢。朱師認為經方藥味雖簡，但配伍嚴謹，如辛開苦降之半夏瀉心湯、和解少陽樞機之小柴胡湯，以及治療上熱下寒、氣機厥逆之烏梅丸等常取效顯著。此外，因肺與大腸相表里，凡久咳不愈伴大便干結者，可通過肅肺通腑，引氣下行，以助邪外出。

2.3 調達臟腑以和陰陽 朱師指出，久咳不愈必傷津氣，可呈現氣陰兩虛、陰虛化燥之候，癥見干咳少痰、口干欲飲、氣短乏力，臨證可選用南沙參、麥冬、炙紫菀、炙款冬花等以養陰生津、潤肺止咳；日久氣虛及陽，又以肺腎陽虛者多見，則可表現為反復易感、畏寒肢冷、遇寒尤甚，臨證可選用麻黃附子細辛湯、苓甘五味姜辛湯，或藥取干姜、細辛、肉桂等以溫陽散寒，黃芪、大棗、生姜等以調和營衛、扶正御邪。對于干咳日久者，朱師常用中藥“五炙”治療，即炙麻黃、炙紫菀、炙款冬花、炙百部、炙枇杷葉，療效頗佳。對于反復咳嗽不愈者，朱師常佐“三草”，即佛耳草、蒼耳草、金沸草，可事半功倍。

《靈樞·順氣一日分為四時》言：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。”[12]朱師指出，慢性咳嗽之表現符合一定臟腑陰陽晝夜節律，可據時遣方用藥。如晨起久咳為主者，多屬脾虛生痰；上半日屬陽中之陽，久咳者多屬肺胃熱盛；午時及后，陽中之陰也，故下半日咳嗽，尤其午后及黃昏前后，可從陰分氣火論治；夜間之時，陰盛陽衰，久咳又可酌入溫陽之品，發于丑時咳不解者，則可從厥陰論治。

2.4 治痰理瘀以顧兼夾 朱師指出，咳嗽之痰不僅包括津液不歸正化所形成的有形之痰，還包括臟腑內傷、氣化失司所形成的無形之痰，有痰氣和痰濕、痰濁之分。痰氣者，多表現為干咳無痰、咽中痰滯感、如梗異物，脈多弦，此可視為無形之痰，治當理氣化痰，藥選柴胡、黃芩、半夏、厚樸等，慮其可兼夾風邪呈現出風痰為患，宜佐祛風藥兼顧之；痰濕、痰濁者，常表現為咯痰色黃或白，質稠量多，屬有形之痰，治當辨清寒熱、祛痰化濁，屬熱者可選用魚腥草、金蕎麥等，屬寒者可選用半夏、白前等。

朱師認為，久咳不愈病久入絡，必耗津氣，終致脈絡瘀滯、痰凝血瘀，治宜活血祛瘀。臨證時，朱師喜用當歸，因當歸不僅可活血化瘀，且可治咳逆上氣，提出運用當歸治咳的兩大指征：一是察舌驗脈，舌質淡紅或暗紅、苔薄白、脈弦或細者可用之；二是詢問月經，月經色暗，或夾有血塊，或經期咳甚者可用之。

3 驗案舉隅

趙某某，女，73歲，農民。2021年9月28日初診。

主訴：反復咳嗽間作2 年余。患者自2019 年初感冒后出現咳嗽，反復不愈，輾轉多家醫院求治均未見效，治療期間外院查胸部X線攝片和高分辨率CT（HRCT）均未見明顯異常，遂至朱師處就診。刻診：干咳少痰，白天為主，受冷風、油煙等刺激性氣味易咳，口干，咽干咽癢，心煩少寐，大便干結難解，2～3日一行，小便尚調，舌質偏暗、中根部少苔、尖部苔薄白微膩，脈弦細微數。否認過敏史，否認圈養寵物史。查體：心肺區聽診無異常，咽后壁淋巴濾泡增生。輔助檢查：呼出氣一氧化氮（FeNO）試驗結果12 ppb（正常范圍：＜25 ppb）。西醫診斷：慢性咳嗽。中醫診斷：咳嗽；病機：肺腎陰虛，風痰瘀結，氣機逆亂。治以疏風滋陰、化痰祛瘀、順氣止咳。方選祛風宣肺湯加減。處方：

柴胡10 g，前胡10 g，當歸10 g，桃仁10 g，炒杏仁10 g，紫蘇葉10 g，紫蘇子10 g，炙桑白皮15 g，炙紫菀15 g，南沙參10 g，天冬10 g，蟬蛻6 g，全蝎3 g，制何首烏9 g，黃連6 g，炙甘草3 g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2021年10月15日二診：患者咳嗽緩解，大便次數增多，一日一行，口干癥狀較前稍有改善，夜寐好轉，偶覺手足心潮熱感，余無明顯不適，舌質暗紅、苔薄白、根部少苔，脈細數。予初診方加地骨皮10 g、炙百部10 g，14劑。囑患者平時慎避風寒，清淡飲食，適當鍛煉。

3個月后電話隨訪，患者諸癥好轉。

按：本案患者以咳嗽為主要癥狀，胸部X線攝片、HRCT及FeNO檢查均未見明顯異常，排除其他肺部、肺外疾患后診斷為慢性咳嗽。患者年逾七旬，正氣漸衰，臟氣不平，陰陽失衡，加之起居調攝不慎，風邪侵襲，內舍于肺，內外相引，發為咳嗽。復因失治，挾痰挾瘀，耗傷氣血，加之氣機逆亂，故久咳難愈。蓋肺為嬌臟，清虛嬌嫩，易受邪侵，邪襲肺系，氣道攣急，上犯于咽，則見咽癢，遇冷風、油煙尤甚；腎水虧于下，心火炎于上，則見心煩少寐；又因肺為水之上源，主輸布津液，肺之宣肅失常，津不上承，故見咽干口干；津血虧于下，腸腑不通，故大便難。朱師結合癥狀、體征，參舌脈，認為本案病機為肺腎陰虛、風痰瘀結、氣機逆亂，治以疏風滋陰、化痰祛瘀、順氣止咳，方選祛風宣肺湯加減。方中柴胡配前胡，一升一降，宣暢氣機；紫蘇葉行氣疏風散寒，紫蘇子降氣化痰止咳；當歸不僅可活血化瘀，兼以降氣止咳；炙桑白皮、炙紫菀主以潤肺化痰止咳，量大時又兼潤腸通便之功；少量蟬蛻、全蝎以息風解痙，起抗過敏之效；制何首烏配黃連，瀉南補北、交通心腎、水火既濟；南沙參養陰生津、化痰益氣，天冬養陰潤燥、清肺生津；桃仁、炒杏仁均可潤腸通便，炒杏仁兼以止咳，桃仁兼以化瘀；炙甘草調和諸藥。二診時患者癥狀改善，偶有手足心潮熱，故加入地骨皮以清熱滋陰，炙百部加強潤肺止咳之功。朱師審詳內外合風，立足臟腑陰陽，重視升降氣機，辨清痰瘀兼夾，使邪風祛除，臟腑安和，故久咳可平。

4 結語

張景岳執簡馭繁，首次將咳嗽分為外感、內傷，被后世醫者奉為咳嗽論治之圭臬。但隨著生活外環境、人體內環境等諸多因素不斷變化，使得臨床上對咳嗽的辨治不囿于單純外感與內傷之別，尤其慢性咳嗽的辨治往往較為復雜。朱師認為慢性咳嗽為病始動因素在于內外之“風”錯雜為患，與氣機逆亂密切相關，本于臟腑陰陽失調，并常可兼夾痰、瘀，臨證當時刻謹守病機、圓機活法、靈活加減，才能藥到病除。