張錫純從五臟論治胃痞學術思想及用藥特點

揣 強 劉建平 郎曉猛 趙蒙蒙 劉龍輝 孫超迪 劉 悅

（1.河北中醫學院研究生學院，河北石家莊 050090；2.河北省中醫院，河北石家莊 050011；3.河北省中西醫結合胃腸病研究重點實驗室，河北石家莊 050011）

胃痞是以患者自覺胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒，而外無脹急之形，且觸之濡軟、按之不痛為主要臨床表現的一種疾病，類似于現代醫學的功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂等疾病[1]。對于上述疾病的治療，現代醫學通常以抑制胃酸、保護胃黏膜、促進胃腸動力、殺滅幽門螺桿菌、緩解焦慮抑郁狀態等為主，有一定的療效，但存在副作用大、藥物依賴性強、撤藥困難等缺點。而中醫借藥物之四氣五味平衡人體陰陽，以藥性之升降浮沉改善臟腑氣機升降，從而達到“治病求本”。

張錫純（1860—1933），字壽甫，河北鹽山人，為近代匯通中西醫學術思想之大家，其將畢生所學、所悟、所驗融為一書《醫學衷中參西錄》，該書流傳后世，被后世譽為“第一可法之書”。張錫純治療脾胃病有其獨到見解，他基于五臟整體觀、陰陽五行理論、取象比類等方法，經過長期臨床實踐形成自己獨具特色的完整的辨治體系，現將張錫純從五臟論治胃痞學術思想及用藥特點介紹如下。

1 胃氣以降為順

張錫純認為：“陽明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，即時時藉其下行之力，傳送所化飲食達于小腸，以化乳糜，更傳送所余渣滓，達于大腸，出為大便”[2]411，“脾主升清，所以運津液上達。胃主降濁，所以運糟粕下行”[2]120。胃屬六腑之一，主受納、腐熟水谷。《素問·五藏別論》曰：“六府者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，闡釋了六腑以傳送飲食及糟粕為主的基本生理特點；又云：“水谷入口，則胃實而腸虛；食下，則腸實而胃虛”，描述了飲食物從入到出，胃腸腑的動態變化過程，以“實而不滿”為特性。李東垣《脾胃論》云：“胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令……乃清氣為天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令……乃濁陰為地者也”，提出了臟氣法時論，形象地說明了人體氣之升降猶如天地四時之氣一樣，升降浮沉，正常有序。葉天士《臨證指南醫案》中亦有胃不通降即病之論述。張錫純總結前人經驗，提出胃氣以降為順，認為如果胃氣不降，氣機上逆則會出現胃脘及胸膈滿悶，同時還會出現“便結”“嘔噦”“呃逆”“吐衄”“胸膈煩熱”等兼癥[3]。

2 胃痞責在五臟

《素問·太陰陽明論》曰：“飲食不節，起居不時者，陰受之。……陰受之則入五藏……；入五藏則?滿閉塞……”，最早闡釋了人體正氣不足則邪氣內襲五臟，提出五臟功能失常，則會出現“痞”。《素問·病機氣宜保命集》云：“脾小能行氣于肺胃，結而不散則為痞”，論述“痞”責在脾。《景岳全書》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，認為“痞”責在肝。《臨證指南醫案》云：“氣結則上焦不行，下脘不通……如天地不相交，遂若痞卦之義”，闡述肺失宣降，氣機失常，“痞”責在肺。張錫純秉承前人觀點，并多有發揮，認為心肺陽虛、肝脾失調、腎虛沖逆均可致胃痞。

2.1 心肺陽虛 從心肺來看，張錫純[2]97認為：“心肺居臨其上，正當太陽部位，其陽氣宣通，若日麗中天暖光下照。而胃中所納水谷，實借其陽氣宣通之力，以運化精微而生氣血……”此外，還有關于“心肺陽虛，致脾氣不升，胃郁不降，飲食不能運化精微，亦為飲邪，停于胃口而為滿悶……”[2]96的論述。《內經》云：“太陽之復，厥氣上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿。”心為“陽中之太陽”，“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰”。人之陽氣如同天上的太陽一樣重要，如果陽氣不足，火不足，無力暖土，則無法發揮正常身體機能。張錫純運用取象比類法，形象地描述胃腑之上，心肺部位猶如天上的太陽，陽氣充足則時時傳送陽氣于胃腑，助其傳化飲食精微；如果心肺陽氣不足，無法發揮其溫煦作用，若“陰霧連旬，遍地污淖，不能干滲，則痰飲生”[2]97。痰飲既成，阻滯氣機，壅滯胃氣，則胃氣不降。同時肺氣主宣降，肺氣宣降有常，則胃氣得以下降。誠如陳修園所云：“肺主一身之氣化，氣舒則開胃進食”，如果心肺陽虛，肺失宣降，則必然影響胃腑氣機，致胃失和降。

2.2 肝脾失調 從肝脾來看，張錫純認為胃痞病癥多由于肝脾失調，“肝脾者，相助為理之臟也。人多謂肝木過盛可以克傷脾土，即不能消食；不知肝木過弱不能疏通脾土，亦不能消食”[2]412。《內經》有“厥陰不治，求之陽明”之論。張仲景秉承其意曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”肝五行屬木，脾胃屬土，如果肝木過盛，克傷脾土，則會影響脾胃正常氣機，則胃氣上逆。對此，張錫純又多有發揮，認為肝與脾相輔相成，互為根本，提出“實脾，即所以理肝”[2]119。《醫學衷中參西錄》[2]119中又引用黃元御的論述加以佐證：“是故肝氣宜升，非脾土之氣上行，則肝氣不升。膽火宜降，非胃土之氣下行，則膽火不降。”另一方面，“兼有相火寄生其中”，“為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴之腐熟”[2]412。對于相火理論，張錫純提出其有先后天之分，認為命門是先天相火，而后天相火寄于肝膽中[4]，因其所寄相火能幫助脾胃消化腐熟飲食物，故治療脾胃疾病多肝脾同治。

2.3 腎虛沖逆 從腎臟來看，“腎主閉藏，以膀胱為腑者也。其閉藏之力，有時不固，必注其氣于膀胱，膀胱膨脹，不能空虛若谷，即不能吸引胃中水飲，速于下行而為小便，此痰之所由來也”[2]98。《內經》云：“腎者，胃之關也”，“腎者，主水……”，闡明腎臟在正常水液代謝過程中起主導作用，通過腎陽的氣化作用，協助肺臟、脾臟運化水液，下輸于膀胱，并且通過氣化作用，使膀胱中的水液清升濁降，精微輸送至全身，廢液排出體外。張錫純不拘一格，認為腎氣閉藏不及，其氣輸注膀胱，引起膀胱不能吸納水飲，導致水飲留于脾胃中焦，日久變生痰濕，影響脾胃氣機，而致胃氣不降；又因“腎中氣化不攝，則沖氣易于上干。為其上隸陽明也，沖氣上干，胃氣亦多上逆，不能息息下行以運化水飲，此又痰之所由來也”[2]98。張錫純首創沖氣上沖而引起胃氣上逆之說，認為沖氣上逆多由于腎之攝納失司或肝膽氣逆，“因沖脈隸屬陽明”，如果沖氣上逆，則會引起胃氣上逆。

3 從五臟論治胃痞

《素問》曰：“謹守病機，各司其屬……必先五臟，疏其血氣，令其調達，而致和平。”張錫純認為胃痞之基本病機為胃氣不降，但引起胃氣不降之病機多為五臟功能失常，故在治療上，謹守病機，分別施以通降胃氣、宣通心肺、行氣利濕、升肝扶脾、納腎降沖等治法以治療胃痞，且通降胃氣貫穿始終。

3.1 從心肺論治 對于心肺陽虛引起的胃痞，張錫純自擬理飲湯[2]96，方藥為于術四錢、干姜五錢、桂枝尖二錢、炙甘草二錢、茯苓片二錢、生杭芍二錢、橘紅錢半、川厚樸錢半，法在宣通心肺、行氣利濕。本證乃“因心肺陽虛，致脾濕不升，胃郁不降，飲食不能運化精微，亦為飲邪，停于胃口為滿悶”。本方同時還可治療因飲邪所致“短氣”“喘促”“咳吐黏涎”“身熱”等癥。此方證是因心肺陽虛，心陽不足，肺失宣降，從而留飲生痰，停于中焦，脾氣不升，胃氣不降，胃腑氣機阻滯，而現滿悶；若痰飲停于胸肺，則見短氣、喘促、咳吐黏涎、身熱等癥。故張錫純以桂枝、干姜宣通心肺陽氣，使其“暖光普照，陰霾自散”；以少量川厚樸通胃中陽氣，助其下行，順降胃氣；以橘紅助于術、茯苓、炙甘草利痰飲，調和中焦；以生杭芍滋陰清熱，利小便。如此數藥并用，痰消飲去，滿悶得除，諸證皆平。

3.2 從肝脾論治 對于肝脾不和引起的胃痞，張錫純自擬升降湯[2]119，方藥為野臺參二錢、生黃芪二錢、白術二錢、廣陳皮二錢、川厚樸二錢、生雞內金二錢、知母三錢、生杭芍三錢、桂枝尖一錢、川芎一錢、生姜二錢，法在升肝扶脾。本證多因肝郁脾虛，肝郁則疏泄失職，脾虛則運化失常，二者互相影響，從而引起胃氣不降，胃脘痞悶。張錫純認為“人之元氣，根基于腎，而萌芽于肝……”[2]119，肝臟為元氣萌芽之臟腑，隨意平肝、伐肝，容易損傷元氣，故用少量桂枝、川芎以升發肝氣；以知母、生杭芍滋陰清熱；方中其余藥物，如廣陳皮、白術、生黃芪可補脾升脾，川厚樸、生雞內金降胃消食。張錫純深諳肝脾相助之理，旨在降胃，而法并非拘于降胃，待肝脾恢復本身自然氣化，則胃氣自降。

3.3 從腎沖論治 對于腎虛不攝，沖氣上逆，張錫純自擬理痰湯[2]98，方藥為生芡實一兩、清半夏四錢、黑脂麻三錢、柏子仁二錢、生杭芍二錢、陳皮二錢、茯苓片二錢，法在納腎降沖，以降胃氣。本證為腎虛攝納失司，沖氣上逆。腎失攝納引起水液代謝異常，從而留飲生痰，停于中焦脾胃，阻滯胃腑氣機，加之沖氣上逆，則必然會引起胃氣上逆。故以清半夏為君，降沖胃氣逆以治其標；又重用生芡實納腎降沖以治其本；用黑芝麻、柏子仁潤燥補腎助其攝納；茯苓、生杭芍滋陰滲利以利尿；陳皮降胃氣以助君。本方斂降結合，標本同治，使腎攝痰消，沖安胃降。

4 胃痞之用藥特色

4.1 通降胃氣 對于通降胃氣，張錫純首推赭石。總結體會赭石之特性有六：引胃氣下行；直達大腸通便；鎮安沖氣；制約肝木過盛；引浮越相火下行；不傷氣分而益于血分[5]。并且其認為赭石煅用藥效減弱，生品功效顯著。此外張錫純多喜用厚樸、清半夏、竹茹等藥通降胃氣[6]，且秉承葉天士之意：“厚樸多用破氣，少用通陽”[2]97，對于胃氣不降之病癥，以少量厚樸通胃中陽氣，使其下降。張錫純認為“半夏稟秋金收降之性，故力能下達，為降胃安沖之主藥”[2]296，但藥房恐其毒性，皆用白礬水煮之，從而不適宜降氣，故降胃安沖，張錫純多用清半夏，即用微溫水淘洗數次，而后用之。張錫純認為竹茹善開胃郁，可降胃中上逆之氣使之下行，故用其治療胃痞、嘔吐、吐血等胃氣上逆之證[2]308。

4.2 升發肝氣 對于升發肝氣，張錫純善用桂枝、生麥芽、茵陳、柴胡等藥。文中引用徐靈胎之論述：“凡用之藥，或取其氣，或取其味，或取其色，或取其形，或取其質，或取其性情……”張錫純深明其理，并述“桂之枝形如鹿角，直上無曲，故善理肝木之郁使之條達”，“為其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降”[2]292。故張錫純多用其疏發肝氣，以及治療肝脾關系失調所致之胃氣不降等癥。基于“元氣萌芽于肝”的觀點，張錫純認為麥芽為谷之萌芽，與肝氣同氣相求，故入肝經，調達肝氣，為疏肝妙品。茵陳為青蒿嫩苗，清肝膽之熱，理肝膽之郁，清肝理肝之余，不會損傷元氣。柴胡稟少陽生發之氣，故善疏肝氣，散膽火；其五行屬木，木能疏土，又善于疏通胃土之郁，心腹腸胃結氣，飲食積聚多用之。

4.3 健脾助運 對于健脾助運，張錫純喜用白術、茯苓、山藥、芡實、雞內金等藥[7]。其認為白術色微黃，土氣最厚，為健脾要藥，以浙江于潛白術為最優，故臨證多用之。認為茯苓氣味皆淡，能化胃中痰飲為水液，輸脾達肺，下循三焦水道而出膀胱，故為滲濕利痰主藥，且其瀉中有補，能培土生金，故又益于脾胃及肺。張錫純善用山藥，認為其色白入肺，味甘入脾，性平可多服常服，且認為炒用會使其蛋白質焦枯，故尤喜用生山藥，因其富含蛋白汁液，能補充胃液，滋胃化食。芡實一藥，可斂腎氣、健脾止瀉，基于腎失攝納-沖氣上逆-胃氣上逆，張錫純喜用芡實，斂腎以降沖，從而奏安沖降胃之功。張錫純認為雞內金為雞之脾胃，為消化瘀積要藥，健補脾胃妙品，脾胃、臟腑之積皆能消化，故消積助運多用之。

5 驗案舉隅

案1.郭智庵，常常滿悶，飲食停滯，間有嘔吐，大便非通利之品不行，多次服藥無效，已有一年余，診脈六部皆郁，重按無力。張錫純治其重用生赭石細末一兩，生懷山藥、炒懷山藥各七錢，全當歸三錢，生雞內金二錢，厚樸、柴胡各一錢，并囑其待大便日行一次再來換方。后連服八劑前來換方，生赭石降至六錢、柴胡降至五分，又加白術錢半，連服十余劑遂痊愈。[2]411

解析：本案患者病機為胃氣不降，癥見胃脘滿悶、飲食停滯、間有嘔吐、大便不下。張錫純重用生赭石為君以降胃氣，佐以少量厚樸通陽，以助胃下行；又用生雞內金解郁健胃；考慮既病年余，脈象重按無力為虛，故用生熟山藥以補氣健脾、滋胃助運，張錫純認為生山藥補充胃液，滋胃化食，故生熟并用，又用全當歸補虛潤腸以通便；恐鎮降之藥影響全身氣化，故用柴胡升提脾氣，恢復人身正常氣化。后大便日行一次，減量生赭石，柴胡隨之降至五分，以順應人身正常氣化，又加白術補氣健脾以收功。張錫純因機立法，因法用藥，全方配伍嚴謹，考慮周到。

案2.姚景仁，業商，因勞心太過，得肝郁胃逆證，胃脘滿悶，胸中煩熱，時常呃逆，間作嘔吐，大便燥結。診脈左部沉細，右部弦硬而長大于左部數倍。張錫純為其疏方：生赭石一兩、生懷山藥一兩、天冬一兩、寸麥冬六錢、清半夏（水洗三次）四錢、碎竹茹三錢、生麥芽三錢、茵陳二錢、川續斷二錢、生雞內金二錢、甘草錢半。連服二十余劑，肝氣已升，胃氣已降，后又再擬補氣健胃之劑以收功。[2]576

解析：此證因肝氣郁結、沖氣上逆，迫使胃氣不降，而現胃脘滿悶、胸中煩熱、呃逆、嘔吐、便結等胃氣不降之癥。張錫純基于“元氣萌芽于肝”，故用生麥芽、茵陳以升發肝氣；用生赭石、清半夏以安沖降胃，竹茹清熱降胃；以川續斷補肝助肝，恢復其自然之氣化，則肝氣自升；生山藥，二冬養胃陰；生雞內金行瘀健胃助其化食。諸藥并用，肝氣升，脾氣運，胃氣和，從而諸癥皆除。

6 結語

張錫純基于胃氣以降為順的原則，認為胃氣不降是胃痞的基本病機，但引起胃氣不降之機，多由于五臟功能失調，如心肺陽虛、肝脾失調、腎虛沖逆等，治療上運用通降胃氣、宣通心肺、行氣利濕、升肝扶脾、納腎降沖等法，故胃痞病癥“責在五臟”，“治在五臟”。張錫純先生博古通今，深研經典，廣納眾長，匯通中西，開拓創新，為當今難治性消化系統疾病的治療留下了寶貴經驗，提供了重要思路，值得后輩深度挖掘、學習與借鑒。