李東垣論治便秘特色發微

曹 軍 呂 凌 龍再菊

（1.遼寧中醫藥大學附屬第三醫院，遼寧沈陽 110005；2.遼寧中醫藥大學中醫文獻研究院，遼寧沈陽 110032）

便秘系因燥熱內結，痰濕阻滯，或氣陰不足，陽虛寒凝，引起大腸傳導功能失常，以大便秘結不通，排便時間延長，或欲大便而艱澀不暢為主要臨床表現的病癥[1-2]，既可作為獨立存在的疾病，也可見于其他各種急慢性疾病中。

李杲，字東垣，為金元四大家之一，以脾胃學說立論，強調“內傷脾胃，百病由生”，后世學者王綸提出“內傷法東垣”，足見其學術思想影響之深遠。李東垣在《脾胃論》《蘭室秘藏》等代表作中多處論及便秘之因、機、證、治，立足于脾胃氣機升降學說，從“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”[3]12之內傷熱中證論治，頗具特色，現探討如下。

1 便秘病因發微

李東垣認為便秘的成因與飲食失宜、勞役過度、年老氣虛以及風熱外乘有關。《蘭室秘藏·大便結燥門·大便燥結論》[4]75指出：“若饑飽失節，勞役過度，損傷胃氣，及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結燥”，《蘭室秘藏·痔漏論》[4]82則認為：“大便秘澀……此由風熱乘食飽不通，氣逼大腸而作也”，合而言之則為燥，分而論之需詳解。

1.1 飲食失宜 李東垣認為便秘的形成與饑飽失節和過食辛熱有關。《素問·陰陽應象大論》[5]46曰：“水谷之寒熱，感則害于六腑。”饑飽失節，脾胃氣傷，元氣不足，傳送無力，腸道干澀而便秘；辛熱厚味，積熱胃中，內傷津液，腸道失潤而便秘。正如《脾胃論·大腸小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》[3]20所言：“若飲食不節，胃氣不及，大腸、小腸無所稟受，故津液涸竭焉。《內經》云：耳鳴耳聾，九竅不利，腸胃之所生也。此胃弱不以滋養手太陽小腸、手陽明大腸，故有此證。”

1.2 勞役過度 《素問·調經論》[5]341云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”勞役過度，則氣血耗傷，傳導無力，腸道失于濡潤而致便秘發生。李東垣將其歸入熱中之證，是沖脈之火附于少陰之里，傳于督脈，結熱伏于血中，耗散真陰，津液虧少，最終使“膀胱逆行，盛之極，子能令母實，手陽明大腸經，金，即其母也，故燥旺，其燥氣挾子之勢，故脈澀而大便不通”[3]12。

1.3 年老氣虛 年老體虛，氣血兩虧，靜多動少，氣行遲緩，津液枯涸，易發便秘，此種便秘與腎密切相關。腎為水藏，開竅于二陰，既主司二便，又主五液，腎氣盛則津液足而大便調和，腎氣虛則津液少而大便秘塞。《素問·陰陽應象大論》[5]43指出：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。年五十，體重，耳目不聰明矣。年六十，陰痿，氣大衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣。”此即李東垣所謂之“年老氣虛津液不足而結燥者”。

1.4 風熱外乘 風邪外襲，氣迫大腸，腸胃積熱，耗傷津液，《蘭室秘藏·痔漏論》[4]81曰：“夫大腸，庚也，主津，本性燥，清肅殺之氣，本位主收，其所司行津，以從足陽明，旺則生化萬物者也。足陽明為中州之土，若陽衰亦殞殺萬物，故曰萬物生于土而歸于土者是也。以手陽明大腸司其化焉，既在西方本位，為之害蜚司殺之府……木乘火勢而侮燥金，故火就燥也，大便必閉。”此即“木火乘于陽道”之便秘。

2 便秘病機發微

如上所述，李東垣認為便秘病因不離“結燥”二字，脾胃虛弱，損傷元氣，乃庚大腸、辛肺金為熱所乘而作，其病機為氣火失調與升降失常。

2.1 氣火失調 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》[3]11指出：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐，損耗元氣。既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也。起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火，下焦胞絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負。”脾胃元氣不足時，陰火就會亢盛，陰火愈熾，則元氣愈傷。李東垣認為，在脾氣散精的過程中，當胃虛幽門不通而大小腸無所稟受，會導致液耗津枯，水不制火，而發為內傷熱中之大便結燥，此即《脾胃論·通幽湯》[3]30所言“脾胃初受熱中，多有此證，名之曰下脘不通”。

2.2 升降失常 《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》[3]22曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉味而出，乃濁陰為地者也。”脾胃居于人體中焦，升則將水谷精微上輸于心肺，降則下歸于肝腎，故為精氣升降運動的樞紐。李東垣認為，脾胃健運，既能將水谷精氣灌溉四臟以滋養周身，又能推動臟腑精氣的上下流行而循環化生。如果脾胃升降失常，就會引起九竅不通的疾病，包括便秘。正如《脾胃論·隨時加減用藥法》[3]16所言：“濁氣在陽，亂于胸中，則?滿閉塞，大便不通”，亦是清濁升降失常之表現，臨證應重在恢復脾胃斡旋之用。

3 便秘辨治發微

李東垣[4]75認為：“結燥之病不一，有熱燥，有風燥，有陽結，有陰結，又有年老氣虛，津液不足而結燥者。治法云：腎惡燥，急食辛以潤之。結者散之。如少陰不得大便，以辛潤之；太陰不得大便，以苦泄之。陽結者散之，陰結者溫之”，反對單純使用瀉下藥通便，主張對證使用辛潤、苦泄、溫通以及補中諸法。

3.1 辛以潤之，和血燥自消 通幽湯是李東垣用于治療“大便難，幽門不通”的代表方劑，體現了辛以潤之的特點。方中以當歸身養血活血；生地黃、熟地黃清熱養血潤燥；桃仁破諸經之瘀，潤大腸血燥；紅花助桃仁通利血脈而去燥，且無滋膩之患；升麻散陽明之邪，升胃中清氣；炙甘草補益心脾潤肺；檳榔為使，使不得下之氣循經歸道[6]。《脾胃論·氣運衰旺圖說》[3]10指出：“當歸之辛溫，能潤燥，更加桃仁以通幽門閉塞，利其陰路，除大便之難燥者也。”明·張景岳在《類經·疾病二十四》中指出：“陰病者苦燥，故宜食辛以潤之。蓋辛從金化，水之母也。其能開腠理、致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，惟辛能達之，氣至水亦至，故可以潤腎之燥。”說明辛味之行散之力，可通達水中之氣，使津液正常輸布而達到潤燥的治療效果。

3.2 苦以泄之，通閉結自解 李東垣治療便秘的主旨在于恢復脾胃氣機的升降功能，升陽降濁是其治療便秘的基本原則[7]。對于癥見食傷太陰，腹滿而食不化，腹響然不能便者，主張以苦藥泄之，代表方為麻黃白術湯[8]。清代吳儀洛在《成方切用》中指出，此方桂枝、麻黃能解表祛風，升麻、柴胡升陽散火，黃連、黃柏燥濕清熱，蔥、樸、青、陳利氣散滿，杏仁利肺下氣，神曲化滯調中，吳萸暖腎溫肝，參、芪、甘草、蒼白二術補脾益氣，二苓、澤瀉通利小便，方內未嘗有通大便之藥，蓋清陽升則濁陰自降。

3.3 溫以通之，冰融水自行 《蘭室秘藏·潤腸丸》[4]76曰：“如寒陰之病，為寒結閉而大便不通者，以《局方》中半硫丸或加煎附子干姜湯，冰冷與之。其病雖陰寒之證，當服陽藥補之。”《醫述》引張元素之言，曰：“冷秘者，冷氣凝結，津液不通，如天寒地凍，水結成冰之義。”李東垣師從張元素，認為此乃火不生土，中運無力之陽虛便秘，急需通陽泄濁，以溫藥調之。半硫丸方中半夏和中降氣，硫黃溫通寒凝，二者共奏溫腎益精、祛邪通便之效。

3.4 塞因塞用，養正便自通 《脾胃論·脾胃虛實傳變論》[3]1曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”李東垣為治療內傷熱中證所立之名方補中益氣湯，能運脾升陽而降濁，化生氣血以治本，臨床上亦可緩解治愈便秘，是塞因塞用之代表。方中人參、黃芪能大補脾肺之氣而升清陽。補脾者，增強腸道轉運之力；補肺者，改善腸道津液輸布。白術補氣健脾，明代李中梓《本草通玄》認為：“補脾胃之藥，更無出其右者……土旺則清氣善升，而精微上奉；濁氣善降，而糟粕下輸。”炙甘草與人參、白術相合，甘溫補中，助黃芪益氣健脾；氣虛日久，損傷陰血，故配伍當歸以和血益陰潤腸，共達氣血調和、陰陽協調之效；陳皮理氣和胃，又防甘溫之滯；配少量風藥升麻、柴胡，協助君藥升提下陷之中氣，并與陳皮調理氣機[9-10]。諸藥合用，能益中州之政、復脾運之常、除便秘之苦。

4 結語

李東垣論治便秘，立足于脾胃氣機升降學說而從內傷熱中立論，重視各臟腑在生理上的聯系和病理中的影響，靈活辨證，不拘成方，體現出一代宗師機法圓融、切于實用的學術風格，值得我們深入學習并不斷地傳承和發揚。