基于“虛氣留滯”理論以“平治于權衡，去宛陳莝”法論治心力衰竭

原夢飛 沈曉旭 翁潔瓊 張晶芳 姚婷婷

（北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

心力衰竭是由多種原因引起的心臟結構或功能異常改變，導致心室泵血和/或充盈功能低下，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環和/或體循環淤血，器官、組織血液灌注不足為表現的一種復雜的臨床綜合征[1]。心力衰竭（以下簡稱心衰）是心血管疾病最終的發展結局及最主要的死因，其患病率隨著年齡的增長而迅速增加，70歲以上人群患病率超過10%，住院患者的病死率達到4%左右[2-3]，心衰的防治已成為我國醫學界亟待解決和極具挑戰的課題[4]。然而，西醫對于慢性心衰僅以對癥支持治療為主，對阻止和延緩疾病的發展仍缺乏特異的方法[5-6]。中醫注重整體審查，辨證論治，大量臨床研究結果表明，中醫藥聯合常規西藥治療心衰可穩定心衰癥狀，抑制心肌纖維化，改善心肌重構，防止心功能惡化，改善患者的生活質量[7]。基于“虛氣留滯”理論，我們提出以“平治于權衡，去宛陳莝”之法治療心衰，通過平衡陰陽、補養氣血、協調五臟以治本，同時將活血化瘀、利水消腫、理氣化痰等治法貫穿治療始終以治標，標本同治，主次兼顧，故臨床收效滿意，現分析如下。

1 “虛氣留滯”是心衰發病的基本病機

“虛氣留滯”首見于金代成無己《傷寒明理論·卷一·腹滿》：“若腹滿時減者，又為虛也，則不可下……此虛寒從下上也，當以溫藥和之。蓋虛氣留滯，亦為之脹”，闡釋了因虛而無力使氣機通暢以致壅滯發為腹滿者，不可下之。王永炎院士結合自身多年臨床經驗，進一步闡釋了虛氣留滯，認為其核心乃因元氣虧虛，氣血流失，體內氣血津液等流動性物質運行失常，滯而不行，從而導致氣滯、痰阻、血瘀、水停[8]。西晉王叔和《脈經》中有“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”之說，并提出治療應“固轉孔穴，利其溲便，遂通水道。甘液下流，亭其陰陽，喘息則微，汗出正流”。可見，心之陽氣虛弱致水液停滯為心衰的主要病機，可治以通調水道、通利小便、調和陰陽。目前多數醫家認為心衰乃因心病日久，陽氣虛衰，運行無力，導致氣滯血瘀水停，心脈不暢，以喘息心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿為主要表現。此外，心衰之發病，還與外感風寒濕、風濕熱、瘡毒之邪，以及飲食不節、情志失調、勞逸失度、年老久病、稟賦不足等有關。綜上，由于氣血陰陽虛衰、臟腑功能失調，導致病邪壅塞于心，心失所養而發為心衰，其基本病機可概括為“虛氣留滯”。

1.1 “虛氣”為本——氣血陰陽俱虛，臟腑失和 西醫學將心衰分為四個階段，在前心衰及前臨床心衰階段，病人沒有明顯的臨床癥狀，疾病處于初期，僅以輕度氣虛為主；當出現了心衰的癥狀和體征，疾病進展到臨床心衰階段，氣虛進一步加重，可致氣陰兩虛或陰陽兩虛；疾病繼續惡化，病人在休息時亦有臨床癥狀，須長時間臥床，此時處于難治性終末期心衰階段，出現氣、血、陰、陽俱虛，久之亡陰亡陽，最終致陰陽離決。

氣血陰陽的虛損不僅在心，而是以心為本，關乎五臟[9]。肺主一身之氣，心主血脈，氣為血之帥，肺氣能夠助心行血，當肺氣虛損，不能生成足夠的宗氣貫注心脈，或肺失宣降，氣機阻滯心胸，必然影響心主血脈的生理功能，導致心血痹阻；肺主通調水道，若水道不利，水津不布，則水飲停滯，阻塞心氣。腎為氣之根，腎不納氣，心氣亦虛；腎主水，水火相濟，若腎水不能上濟心陰涵養心陽，則心火亢盛；或腎水過寒，寒水不化，則水氣上凌心肺。脾氣虛弱，失其統攝血液的功能，血溢脈外，則心血不足；脾主思，若思慮過度，影響脾胃的運化，氣血生化乏源，最終心脾兩虛。肝主藏血，肝血不足亦會引起心血虧損；肝失疏泄，肝氣郁滯，氣血不暢，痹阻心脈[10]。可見，心衰發病的本源是氣血陰陽虛損，臟腑失和。

1.2 “留滯”為標——血瘀水停，氣滯痰阻 中醫學將心衰歸于“水腫”“痰飲”“喘證”等范疇。心衰常見下肢水腫的表現，乃因心衰患者心輸出量下降，周圍循環阻力增加，回心血量減少，導致周圍血管內的容量負荷加重，發生全身浮腫。肺淤血到一定程度，病人不能平臥，多呈現端坐呼吸，被迫采取坐位或半坐位，水腫多出現在雙下肢的足部、踝部等，水腫的程度與心功能強弱密切相關。《金匱要略》提出“血不利則為水”，說明血瘀可致水腫。《金匱要略心典》[11]云：“曰血分者，謂雖病于水，而實出于血也”，也表明血瘀與水腫密切相關。氣與血、氣與水又密切相關，氣虛無力推動血行則為血瘀；氣機阻滯，影響全身津液代謝，水飲內停，泛溢肌膚則見水腫。水氣內停，不得輸布，停聚為痰，水痰互結，又會阻礙氣機的升降出入。水飲、瘀血、痰濁、氣滯四者關系密切，可以出現在心衰的各階段，與氣血陰陽虛損互為因果，直接影響心衰的形成、演變與預后。

2 基于“虛氣留滯”理論的治法探究——“平治于權衡，去宛陳莝”

“平治于權衡，去宛陳莝”首見于《素問·湯液醪醴論》：“平治于權衡，去宛陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五臟，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平。”此條詳盡地闡釋了水腫病的病因病機、治法調護與轉歸預后。“平治于權衡”是中醫學整體觀和平衡觀的體現[12]，即平調陰陽的偏盛偏衰，充養氣血，調和五臟，使機體處于相對平衡或充盈的狀態，

屬治本之法；“去宛陳莝”指去除體內淤積之陳腐物質，《黃帝內經太素·知湯藥》云：“去宛陳，宛陳，惡血聚也。有惡血聚，刺去也。”明代張景岳將“莝”釋為草莖、陳草，認為“去宛陳莝”乃去其水氣之陳積，欲如斬草而漸除之也[12-13]，臨床應用中往往發散其內涵，運用發汗、利小便、理氣化痰、活血化瘀等方法將水濕、痰飲、瘀血、氣滯等一切有形或無形之淤積于體內的病理物質清除，使水飲開化，氣順血行，屬治標之法。標本同治，則心氣自足，心血通暢，心功能漸得恢復。

2.1 “平治于權衡”以治本

2.1.1 平調陰陽——陰平陽秘，精神乃治 《景岳全書》云：“凡診病施治，必須先審陰陽。”陰陽失調使人體陰津、陽氣等各種生理性矛盾和關系遭到破壞，是疾病發生發展的內在因素。陰陽辨證是八綱辨證的總綱，心衰辨治亦如此，從陰陽入手可以提綱挈領，化繁為簡[14]。心衰早期有心悸怔忡、胸悶氣短、神疲乏力等心氣虛表現，若遷延不愈，將損及心陰心陽。“病在心，日中慧，夜半甚，平旦靜。”日中陽氣足，心臟功能強盛，心陽充盛，患者整體狀態好，而夜間陰氣盛，心臟失去心陽溫煦，則心衰加重。心為陽中之陽，當心陽虛衰，患者常見心悸怔忡、胸悶心痛伴有手足肢冷、面色?白等，治療重在溫陽益氣，藥物可選用人參、黃芪、大棗等溫補陽氣；若寒邪深重，可酌情使用桂枝、附子等通陽回陽[15]。陰陽互根互用，陽損亦可及陰，且長期熬夜，嗜食辛辣，可致陰津暗耗，心陰受損，出現心煩失眠伴有潮熱盜汗、咽干口干等癥狀，可選用麥冬、龜甲等養陰潤燥、清心除煩。

2.1.2 補養氣血——益氣補血，充養心主 《景岳全書》記載：“陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。”心衰乃虛實夾雜之證，以虛為本，若氣血不足，不能充養心之大主，心失氣血溫煦濡養，可出現心慌氣短、面色淡白、健忘失眠等，方選養心湯（出自《醫級》卷八）加味。方中人參、黃芪、當歸補養心之氣血；茯神、茯苓、酸棗仁、柏子仁、遠志、五味子養心安神定悸；半夏曲和胃消食，配黃芪、人參補脾和中，以資氣血生化之源；川芎調肝和血，使諸藥補而不滯；炙甘草、生姜、大棗調和諸藥，增強益氣養血之功；肉桂引火歸原，引諸藥直達心經。諸藥合用，共奏補益氣血、養心安神之效。臨床以養心湯為基礎方加減辨治心血不足型心衰，常取得較好的療效[16]。

2.1.3 協調五臟——五臟相守，心自安和 《素問·玉機真藏論》云：“五臟相通，移皆有次。五臟有病，則傳其所勝。”心衰乃全身性疾病，心功能的正常有賴于肺之宣肅治節通調、脾之運化升清統攝、肝之藏血疏泄條達、腎之滋養固攝封藏。五臟發病均可導致心衰，并影響疾病的進展與預后。臨床上最常見心腎同病，腎無心火則寒，心無腎水則熱，心腎虛損，水火逆亂[17]。程冰潔[18]以溫補腎氣、腎陽為法，使腎陽充盈則心陽自生，達到“真火旺，則君火自旺”的效果，多選用附子、肉桂等回陽溫陽之品。《靈樞·經脈》曰：“心手少陰之脈……復從心系卻上肺，下出腋下。”心肺同居胸中，同屬上焦，經脈相連，陰陽相應[19]。若肺失通調，水道不暢，水津失布，水飲凌心，壅遏心陽，發為心衰[20]，治療上以宣肺平喘、補肺強心為主，臨床依據不同的證型可選用補肺湯、麻杏石甘湯、平喘固本湯等加減并聯合養心湯治療。“心受氣于脾”，脾為后天之本，氣血生化之源，通過運化水谷精微，化而為赤，濡潤心臟。子不扶母，必致心病，臨床上常因脾胃虛弱，氣血生化乏源，導致心失所養，心脾兩虛，可選用經典名方歸脾湯加減。現代醫學研究表明，歸脾湯可保護血管內皮功能，抑制心肌纖維化，改善心肌重構，防止心功能惡化[21]。“肝氣通則心氣和”，“肝旺則心亦旺”，肝之疏泄、藏血功能是心主血脈的重要保障，肝氣不暢或肝藏血功能失司，母病及子，則心氣匱乏、心血虧虛，研究表明，調節精神情志療法可以改善患者心功能，提高患者的生活質量[22]，臨床治療心衰時可選用柴胡疏肝散、鎮肝熄風湯等加減，常收良效。

2.2 “去宛陳莝”以治標

2.2.1 水飲——水消負荷輕 水飲對心衰的發生發展及治療預后具有重要影響。戴雁彥等[23]認為水飲貫穿于心衰發病的始終。心衰早期主要表現為氣短乏力，聽診肺底可聞及少量細小水泡音，下肢或不腫或輕度水腫，稱為“微飲”；病情加重，病人端坐呼吸，咳逆倚息，咳吐泡沫痰，雙肺可聞及大量水泡音，水飲泛溢肌膚，下肢明顯浮腫。水飲的增多必然加重心臟負擔，心功能進一步惡化，因此控制水飲成為心衰治療中至關重要的一步。西醫控制體液潴留使用利尿劑，是改善心衰癥狀的基石。利尿劑可降低左心室充盈壓和室壁張力，增加心排血量，使肺水腫減輕，間接延緩心室重構，但其劑量須嚴格掌握。中醫祛除水飲方法各異，水腫位置在上在表可發汗（藥用桂枝、麻黃、生姜等），位置在下則利小便（藥用茯苓、車前子等），水飲停聚于胸肺則瀉肺利水（藥用葶藶子、桑白皮等），陽氣不足則溫陽化水（藥用附子、桂枝、干姜等），氣血虛弱則益氣活血利水（藥用黃芪、人參、桃仁、紅花、丹參等），陰津虧損則養陰清熱利水（藥用豬苓、澤瀉等），飲邪壅盛停聚于里則攻逐水飲（藥用甘遂、芫花、大戟）[24]。

2.2.2 瘀血——瘀化血脈暢 仲景言“血不利則為水”，“血不利”即瘀血。《醫門法律》[25]一按語有云：“瘀血化水，赤縷外現，其水不去，勢必不瘀之血亦盡化為水矣。”《血證論》[26]亦云：“病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也。”表明瘀血可致水腫，水腫亦可致瘀血。心衰早期病人面色晦暗、口唇青紫、心胸憋悶，舌有瘀斑、脈結代等，并存在血液流變學、血脂異常等瘀血表現，中期頸靜脈充盈、肺部濕啰音、血黏度增加，后期有肺水腫、下肢水腫、肝淤血、頸靜脈怒張等水瘀交阻的嚴重表現，可見活血化瘀大法應貫穿心衰治療的始終。常用藥有牡丹皮、赤芍、丹參、桃仁、紅花等，可配伍益母草和澤蘭，前者主入血分，后者溫通行滯，二者合用既能活血化瘀，又能利水消腫；若瘀滯較重，普通活血化瘀藥物力量不足，可選用三棱、莪術，既入血分，又入氣分，二者相須為用可加強破血行氣、祛瘀散結之力[27]。現代藥理學研究表明，多數活血化瘀藥可抑制血小板聚集，調節血液流變性，從而增加器官血流量、降低血管阻力。

2.2.3 痰凝氣滯——痰消氣順心通澈 《景岳全書》曰：“津凝血敗，皆化為痰。”水飲、瘀血停聚日久皆可化為痰濕。“肝氣滯，則心氣乏”，表明氣滯阻礙心氣的生成與運行。若邪氣滯于胸中，阻礙精血津液的運化，則水濕彌散，形成心水。氣滯、痰凝、血瘀、水飲互為因果，不可分割。氣虛無力推動血行，郁結于肝，氣機不暢，水濕內停，氣滯血瘀，臨床可見心悸、胸脅疼痛、脈絡怒張、心情抑郁、脅腹脹痛、爪甲青紫、咯痰、大便溏、舌質淡暗、苔白膩、脈滑弱等表現。心衰病程長，遷延不愈，病人多易產生焦慮、抑郁、煩躁等消極情緒，肝氣郁結于胸，會進一步加重心衰[28]。因此通過調理氣機的運行，促使體內宗氣、元氣、營衛之氣等相互調和，最終可使心臟氣血協調。臨證多選用川芎、薤白等調理氣機，川芎為“血中氣藥”，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，薤白通陽散結，對于心脈閉阻、胸痹心痛者效果尤佳；若氣滯較重，可選用青皮、枳實、三棱、莪術破氣消積化滯。《丹溪心法》中云：“大凡治痰用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多。”痰濕重者不宜過多用通利之品，宜從根本出發，實脾土，選用參苓白術散加減，促中焦運化，補脾胃之氣，通上下氣機，理氣化痰，清則自安。

3 結語

“虛氣”是因，“留滯”是果，同時“虛氣”與“留滯”又互為因果。氣血陰陽與五臟緊密相關，氣滯、血瘀、水飲、痰濁等病理產物臨床上亦難分難解。不同階段的心衰“本虛”與“標實”的表現及輕重有所不同，治療上應當有所區分。“平治于權衡”從內虛出發，“去宛陳莝”從病理產物論治，各有側重，相輔相成。臨床上心衰的病程較長，病機復雜，需要醫者綜合審查，仔細辨證，根據不同的情況，運用動態觀念權衡各種致病因素的盛衰緩急，抓住主要病機，兼顧次要病癥，平衡全局，于遣方施藥時才能做到有的放矢。