新時期國民膳食脂質攝入推薦的幾點建議

張 堅，龐邵杰，賈珊珊

（1. 中國疾病預防控制中心營養與健康所，國家衛生健康委微量元素與營養重點實驗室，北京 100050；2. 國家糧食和物資儲備局科學研究院 糧食品質營養研究所，北京 100037）

脂類是脂肪和類脂的總稱，為生命活動提供能量，參與多個生理代謝過程，是一類具有重要生物學作用的有機化合物。隨著生活方式、食物消費模式的轉變以及新研究證據的出現，人們對脂類物質健康作用的認識不斷拓展、深化。膳食脂質參考攝入量是《中國居民膳食營養素參考攝入量》（Chinese Dietary Reference Intakes，DRIs）的重要內容，其修訂是對國內外營養學最新研究成果的汲取與轉化應用，對指導居民合理膳食，維護身心健康具有重要意義，同時為農業生產、食品加工行業的健康發展提供了科學依據。

1 膳食脂肪供能比

膳食總脂肪攝入過量可增加肥胖癥、高血壓以及心血管疾病的發生風險。有薈萃分析指出，成年人膳食脂肪的供能比（percent of energy，%E）每降低1%，體重可減少0.19 kg[1]。1980年，美國膳食指南中提出，為降低慢性病發生風險，膳食脂肪供能比上限不應超過 30%E。此外，多項針對代謝性疾病患者的研究顯示，降低脂肪供能比可改善糖脂代謝。但是對膳食脂肪供能比上限的推薦也存在不同的看法。2012年，北歐營養專家委員會根據各類脂肪酸的推薦值范圍提出成人膳食脂肪的宏量營養素可接受范圍（Acceptable Macronutrient Distribution Range，AMDR）為25%E～40%E[2]。歐盟食品安全局（European Food Safety Authority，EFSA）[3]和澳大利亞衛生部專家委員會[4]建議成人膳食脂肪AMDR為20%E～35%E。同時指出，根據膳食模式和身體活動強度，部分健康人群的膳食脂肪供能比的宏量營養素可接受范圍上限（Upper Value of Acceptable Macronutrient Distribution Range，U-AMDR）可突破35%E的上限。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020）年》顯示，我國居民脂肪供能比全國平均值為33%E，農村地區首次突破30%E上限。有學者建議，基于中國人目前食物消費的變化，成年人的U-AMDR可以提高到 35%E。但我國最近一項納入了307名18～35歲成年人的隨機-對照研究發現，在保持蛋白質供能比為14%E的情況下，相較于脂肪供能比30%E組以及高脂肪供能比40%E組，低脂肪供能比（20%E）對體重、腰圍以及血漿膽固醇的降低作用更為顯著，且該變化與腸道布勞特氏菌屬及厭氧桿菌屬菌群豐度變化關聯[5]，提示長期高脂膳食可通過改變健康人群腸道菌群影響人體代謝。因此，我國18～59歲成年人膳食脂肪的U-AMDR是否突破30%E仍有待更多研究證據，目前不宜改變。

老年人的胃容量變小，進食量減少，需要高營養密度的膳食，而脂肪含量影響著膳食的能量密度。鑒于富含優質蛋白質、脂溶性維生素和礦物質的動物性食物及堅果類食物的脂肪含量較高，有學者提出將老年人膳食脂肪供能比上限提到35%E，甚至40%E，有利于在有限進食量的情況下滿足機體對能量及重要營養素的需求。此外，盡管老年人多患有一種或幾種慢性疾病，但在總能量攝入得到控制的情況下膳食脂肪供能比在35%E并不會增加慢性疾病危險因素進一步發展而導致不良結局的風險。韓國2007—2015年健康與營養人群隊列研究顯示，脂肪供能比在30%E～40%E，碳水化合物供能比在50%E～60%E的膳食模式下，全因死亡率最低[6]。2015年，我國一項包括15個省的營養與健康橫斷面調查顯示，60歲及以上老年居民膳食脂肪供能比的平均值已超過30%E，為 34.2%E，且地域差異很大，北方城市為 30.1%E，南方城市則達到 36.6%E[7]，但同期的相關研究并未發現膳食脂肪供能比與心血管疾病等慢性疾病危險因素有顯著的相關關系。因此，可以考慮提高老年人膳食脂肪的U-AMDR值。

2 膳食n-6/n-3多不飽和脂肪酸比值

亞油酸（LA）、α-亞麻酸（ALA）均為必需脂肪酸，分別是膳食中 n-6系列和 n-3系列長鏈多不飽和脂肪酸的主要成分。在2013版的DRIs中，建議成年人n-6多不飽和脂肪酸（n-6 unsaturated fatty acids，n-6 PUFA）的AMDR為2.5%E～9.0%E，LA 的適宜攝入量（adequate intake，AI）為 4.0%E；n-3 PUFA的 AMDR為 0.5%E～2.0%E，ALA的AI為 0.6%E，取消了 n-6/n-3 PUFA比值范圍在4～6∶1 的推薦。

然而研究顯示n-6 PUFA和n-3 PUFA攝入比值的變化與一些慢性代謝性疾病的發生風險密切相關。LA競爭D-6-去飽和酶，從而降低了ALA向 EPA的轉化，增加血栓素 A2、白三烯、前列腺環素、白介素-1、白介素-6、腫瘤壞死因子-α、C-反應蛋白等物質的生成量，增強炎癥反應，從而促使心血管疾病、糖尿病、一些癌癥、類風濕關節炎等膳食相關慢性疾病的發生發展。有動物試驗顯示，當飼料中 n-6/n-3 PUFA比值由 4∶1升高到20∶1時，動脈粥樣硬化程度顯著增加。日本一項橫斷面研究顯示，相比于n-6/n-3 PUFA為3.9的成年人，n6/n3 PUFA為5.8的成年人10年心血管疾病發生風險顯著上升[8]。流行病學研究表明，地中海膳食可明顯降低冠心病所致死亡風險，而膳食n-6/n-3 PUFA比值為4∶1是地中海膳食的重要特征。還有研究顯示，當 n-6/n-3 PUFA比值為3∶1時，可以降低代謝綜合征患者的促炎因子白介素-6的生成量；n-6/n-3 PUFA比值在 2～3∶1可抑制類風濕關節炎患者的炎癥反應，5∶1時有利于控制哮喘患者的病情。此外，有調查發現，攝入大量的LA等n-6 PUFAs可使孕期和哺乳期婦女的n-3極長鏈多不飽和脂肪酸-二十碳五烯酸（eicosapentaenoic acid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexanoic acid，DHA）含量減少，紅細胞和母乳中DHA濃度顯著降低[9-11]。

全國居民營養與健康監測膳食分析結果顯示，我國成年居民膳食 n-6 PUFA的供能比約為14.0%E，超過AMDR上限，而n-3 PUFA的供能比為1.6%E，在推薦的ADMR 范圍之內；n-6/n-3 PUFA比值的全國平均值約為8.6，且差異極大。例如，一項納入南京市1 096名老年居民的膳食調查顯示，n-6/n-3 PUFA平均攝入比值達到12.7∶1[12]，而另一項納入3 973名浙江省城鄉居民的膳食調查發現，n-6/n-3 PUFA平均攝入比值為6.5∶1[13]。我國城市居民膳食n-6 PUFA中的64.3%來自植物油，而農村居民膳食中這個比例為62.4%。城市居民膳食n-3 PUFA的46.5%來自植物油，農村居民膳食中這一比例為 54.5%。這些結果提示食用植物油種類對膳食脂肪酸組成的影響十分明顯。為了促進公眾在關注控制食用油用量的同時，也關注膳食脂肪酸攝入的平衡，合理選擇食用植物油的種類，建議在DRIs的修訂中重新增加膳食n-6/n-3 PUFA比值的推薦。

3 膽固醇攝入

人體每千克體重每日可產生 12～13 mg的膽固醇，一般經口攝入的膽固醇不超過體內合成膽固醇的 1/3～1/7。體內可形成膽固醇“池”，以調節膽固醇的濃度。因此，盡管嚴格素食者的膳食中不含膽固醇，他們的血膽固醇濃度仍可維持在正常范圍內[14]。膳食膽固醇的吸收率約為30%，不同個體對食物中膽固醇的反應有較大差異，大部分人進食高膽固醇食物之后，體內膽固醇合成量會在一定范圍內降低，以維持體內水平的相對穩定，但部分人體內膽固醇合成下調能力不足，血膽固醇水平會明顯升高，被稱為“高反應者”，這部分人在人群中的比例約為25%[15]。

在20世紀60—80年代，許多研究表明膳食膽固醇攝入量與血膽固醇水平密切相關。基于這些研究結果，世界衛生組織以及中國、美國等多個國家在膳食指南或慢病預防相關指導性文件中建議：每日膽固醇攝入量應低于300 mg；對于已經患有心血管疾病者，每日膽固醇的攝入量應更低。然而，有關膳食膽固醇攝入是否增加心血管疾病發生風險方面的研究證據并不一致[16-17]。2013年的《中國居民膳食營養素參考攝入量》、2015年美國居民膳食指南和 2016年中國居民膳食指南中均取消了對膽固醇攝入量限制的建議，引發了較大的爭議，并促使人們重新認識和思考膽固醇攝入限量對食物消費、營養狀況和心腦血管疾病發生發展的影響。

多項研究證明膳食膽固醇攝入量與血膽固醇水平顯著相關。對19項臨床干預試驗進行的薈萃分析顯示，隨著攝入膳食膽固醇量的增加，總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）分別增加 11.2 mg/dL、6.7 mg/dL和3.2 mg/dL，LDL-C∶HDL-C比值輕度增加。當膽固醇攝入量增加超過每天 900 mg時，TC和LDL-C的增加差異沒有統計學意義，提示膳食膽固醇只在一定范圍內對血膽固醇水平變化產生影響[18]。與BMI高的人相比，低BMI的人更容易因為攝入膳食膽固醇量的增加而導致血中 TC水平升高[18]，相對于歐美人，亞洲人血膽固醇水平受膳食膽固醇攝入量的影響似乎更大。

然而，膳食膽固醇攝入量與心血管疾病發生風險之間的關系并不明確。有研究指出，即使膽固醇攝入量達到768 mg/d，也未發現膽固醇攝入量與心血管疾病和死亡率上升有關[19]。一項匯集了3個國際大型前瞻性隊列，包括來自50個國家17.7萬名受訪的研究顯示，攝入富含膽固醇的雞蛋與血脂水平、主要心血管事件和死亡率之間沒有顯著相關[20]。NHS（the Nurses’ Health Study）和HPFS（the Health Professionals Follow-up Study）是在美國進行的兩項大樣本長時間隨訪隊列研究，但卻并未發現男性膽固醇攝入與致死性冠心病之間存在關聯，或女性膽固醇攝入與卒中之間存在關聯[21-22]。在 Framingham 隊列研究中也未發現膽固醇攝入與冠脈死亡或心血管疾病風險存在關聯[23]。在日本進行的流行病學隊列研究與在美國進行的研究結果類似。美國檀香山居住的日本人群隊列中未發現膽固醇攝入與心血管疾病風險存在相關關系[24]。另一項在日本進行的隊列研究也未發現膽固醇攝入與腦內出血存在關聯[25]；甚至日本人群隊列研究發現，在低動物性蛋白質攝入的情況下，膳食膽固醇與動物性脂肪的攝入與腦梗塞死亡呈負相關，高膽固醇組的腦梗塞死亡風險降低63%，且關聯存在劑量反應關系[26]。“中國健康與營養調查”項目研究顯示，在調整了多種混雜因素后，未發現依時間變化的每日膽固醇攝入量、基線每日膽固醇攝入量或每輪調查膽固醇攝入量的平均值與腦卒中發病相關[27]。然而2019年一項目匯集6個美國隊列研究的分析結果卻顯示，膳食膽固醇或雞蛋的攝入量與心血管疾病發生風險和全因死亡率呈正相關[28]。因此，有學者提出，從控制心腦心血管疾病考慮，仍應提出膳食膽固醇攝入量。

人群膳食調查資料顯示，雞蛋是膳食膽固醇的主要來源；美國居民膳食中的雞蛋提供了約27%的膽固醇，韓國這一比例約為24%[29-30]。中國居民營養與健康監測顯示，我國城市、農村標準人日均膽固醇攝入量分別為264.0 mg、168.8 mg。雞蛋、紅肉和水產品是膳食膽固醇最為主要的三種食物來源，貢獻率分別為 57.7%，24.0%和10.9%[17]。對于我國居民來講，限制膳食膽固醇攝入往往意味著限制蛋類食物的攝入，一些“健康食譜”中也將雞蛋或蛋黃排除在外，忽略了雞蛋中豐富的營養和卵磷脂、甜菜堿、葉黃素、玉米黃素、ω-3脂肪酸等對預防心血管疾病有積極作用的成分。

比較全國營養與健康監測數據可以看到，我國居民膳食膽固醇攝入水平并不高，人均蛋類食物攝入量也未達到居民膳食指南中推薦的水平，且近十年來城市、農村居民蛋類食物的消費量增加并不明顯。鑒于目前關于膳食膽固醇攝入與血脂代謝和心腦血管疾病死亡風險之間的關系仍存在爭議，建議在DRIs的修訂中仍然不設定膳食膽固醇攝入限量值。對于心腦血管疾病患者，建議參考相應疾病防控指南中的關于膳食膽固醇攝入的推薦。

4 結語

膳食模式、生活方式、人體生理狀況等因素的變化影響著食物、營養素與疾病發生風險、結局之間的關系。膳食脂類物質的攝入推薦影響著人們對食物的選擇，進而影響著食物的生產、加工。在我國經濟社會高速發展、人口老齡化程度不斷加深、膳食模式快速變遷、心腦血管疾病等慢性疾病患病率和死亡率逐年上升的大背景下，需要開展更多基于人群的膳食、營養與健康關系的研究，并以此為依據向公眾提出慢病控制和健康促進方面的膳食改善建議。