腦皮層電圖監(jiān)測(cè)下顯微手術(shù)治療耐藥性癲癇的臨床策略研究

王建國(guó) 王 晶

(1 莒縣人民醫(yī)院 山東 日照 276500 2 山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東 濟(jì)南 250000)

顱內(nèi)占位性病變會(huì)誘發(fā)繼發(fā)性癲癇，針對(duì)此疾病治療傳統(tǒng)的治療方案是切除病變部位，不處理刺激區(qū)[1]。病灶切除后，有些患者仍會(huì)再次發(fā)作癲癇，用藥治療很難控制。作為慢性神經(jīng)系統(tǒng)類疾病的癲癇，其中60-70%患者接受抗癲癇藥物臨床治療，對(duì)病情發(fā)作能起到有效的控制，另外30-40%患者用藥不效，檢查患者發(fā)現(xiàn)均為耐藥性癲癇，此類患者用藥治療，患者軀體、精神、心理均有不同程度的障礙性表現(xiàn)，影響到正常的工作和生活，對(duì)于耐藥性癲癇患者的治療，也成為臨床治療的難題[2]。顯微外科技術(shù)已廣泛用于臨床各科室疾病治療，通過(guò)高分辨率下照明，可以更精確的實(shí)現(xiàn)對(duì)癲癇灶的切除，從而有效避免正常腦組織受損程度，控制術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3]。本文抽取35例耐藥性癲癇患者實(shí)施腦皮層電圖監(jiān)測(cè)下顯微手術(shù)治療，臨床療效效果顯著，將臨床治療策略進(jìn)行探討，分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2017年1月-2020年12月期間我院收治的35例耐藥性癲癇患者，男17例，女18例；年齡5-45歲，平均(24.25±10.38)歲；病程3-30年，平均(9.96±4.11)年；隨訪術(shù)后3個(gè)月，評(píng)價(jià)35例患者的手術(shù)效果。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選35例患者均有2種及以上抗癲癇藥用藥史，連續(xù)用藥治療2年以上無(wú)效；患者知情研究并簽署同意書(shū)，資料完整；患者意識(shí)清醒；經(jīng)影像學(xué)檢查術(shù)前顱MRI檢查，表現(xiàn)出薄層海馬T1、T2、液體抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)像；經(jīng)神經(jīng)電生理學(xué)檢查，長(zhǎng)程視頻腦電圖檢查，針對(duì)患者癲癇的發(fā)作頻率，檢查前3日停止抗癲癇藥物治療，監(jiān)測(cè)期捕捉3次癲癇發(fā)作，發(fā)作期腦電圖進(jìn)行分析，確定發(fā)作起始側(cè)別、部位。在監(jiān)測(cè)結(jié)束后，將抗癲癇藥正常使用劑量恢復(fù)到正常劑量；研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除規(guī)范使用抗癲癇藥，經(jīng)過(guò)藥物治療對(duì)于癲癇治療取得滿意的效果的患者。

1.2方法

35例患者全麻，腦皮層電圖監(jiān)測(cè)下實(shí)施顯微外科手術(shù)，將癲癇病灶切除治療。針對(duì)不同病灶選擇不同手術(shù)入路，例如：顳葉癲癇選擇改良翼點(diǎn)作為入路；針對(duì)外傷癲癇，選擇原切口作為入路；針對(duì)額葉癲癇、局限性腦發(fā)育異常或灰質(zhì)移位等病癥，可由病灶相應(yīng)部位作為入路，實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)。將患者腦皮層充分暴露后，注意控制麻醉藥劑量，監(jiān)測(cè)患者的腦皮層，持續(xù)30min，監(jiān)測(cè)可疑部位，確定癲癇放電范圍。手術(shù)將病灶切除后監(jiān)測(cè)患者的腦皮層電圖，監(jiān)測(cè)到患者的癲癇放電出現(xiàn)明顯的減少，甚至消失，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)切除顳葉、海馬、低級(jí)別膠質(zhì)瘤擴(kuò)大、腦膜腦瘢痕、肉芽腫、鈣化灶及灰質(zhì)移位等病灶。術(shù)后3日內(nèi)給予患者肌注苯巴比妥鈉，以此預(yù)防癲癇再次發(fā)作，逐步減少藥量。術(shù)后第1日為患者口服抗癲癇藥治療，術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者電話隨訪。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后第1日，經(jīng)顱CT檢查患者的顱內(nèi)恢復(fù)情況，是否有出血、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生；隨訪3個(gè)月了解患者是否復(fù)發(fā)癲癇、其他并發(fā)癥，對(duì)患者各項(xiàng)生命體征監(jiān)測(cè)，根據(jù)譚氏分類法對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，分成滿意、顯著改善和良好、差。滿意：癲癇徹底消失，每年偶發(fā)1-2次，停藥后效果可以恢復(fù)到患者滿意的狀態(tài)；顯著改善：患者癲癇發(fā)作次數(shù)減少75-99%；良好：患者癲癇發(fā)作次數(shù)減少50-74%；差：患者癲癇發(fā)作次數(shù)減少25-49%，患者癲癇未見(jiàn)減少或有所增加[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1分析35例患者術(shù)后并發(fā)癥情況

隨訪35例患者術(shù)后出現(xiàn)同向性偏盲1例，發(fā)生率達(dá)2.9%；對(duì)顱內(nèi)感染、出血、偏癱、失語(yǔ)及死亡等并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)，發(fā)生例數(shù)均為0例。

2.2分析35例患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度

發(fā)放問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度，25例患者對(duì)手術(shù)效果滿意，滿意率71.4%，6例患者對(duì)手術(shù)效果評(píng)價(jià)顯著改善，改善率17.1%，4例患者對(duì)手術(shù)效果評(píng)價(jià)良好，良好率11.4%。

3 討論

癲癇作為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有頻繁發(fā)作的特點(diǎn)，傳統(tǒng)治療方案是抗癲癇藥物治療，長(zhǎng)期給藥，可是其中有20-25%患者用藥治療不敏感，病情會(huì)進(jìn)展成難治性癲癇，其中50%患者長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物治療會(huì)出現(xiàn)副作用[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6]，癲癇患者接受外科手術(shù)治療，針對(duì)難治性癲癇發(fā)病，控制效果顯著。而且隨著現(xiàn)代科技發(fā)展，影像學(xué)、神經(jīng)電生理等研究的不斷進(jìn)步，顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展用于癲癇外科手術(shù)，使手術(shù)治療各項(xiàng)技術(shù)操作更加成熟，對(duì)癲癇外科水平發(fā)展產(chǎn)生很大的影響。我國(guó)很多癲癇病患者接受癲癇外科手術(shù)治療，取得了顯著的效果。手術(shù)外科治療，可以實(shí)現(xiàn)精確定位，尤其是顱內(nèi)腦電監(jiān)測(cè)已成為公認(rèn)的檢查金標(biāo)準(zhǔn)，用于致癇定位，具有重要的作用[7]。本文對(duì)手術(shù)治療耐藥性癲癇的臨床策略進(jìn)行研究，探討如下。

3.1耐藥性癲癇應(yīng)用腦皮層電圖監(jiān)測(cè)下顯微手術(shù)治療的重要性

研究發(fā)現(xiàn)[8]，癲癇對(duì)患者身心健康都會(huì)造成嚴(yán)重的危害，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界癲癇患病率達(dá)0.4-0.6%，估計(jì)癲癇病總數(shù)達(dá)6500萬(wàn)，而我國(guó)癲癇病患者數(shù)達(dá)900萬(wàn)，并且保持每年新增40萬(wàn)的比例。癲癇臨床傳統(tǒng)治療方式是給予抗癲癇藥治療，有研究證明，抗癲癇藥用于癲癇病治療后，其中30-40%患者會(huì)出現(xiàn)耐藥性癲癇，而這一類患者中一部分可以接受手術(shù)治療。手術(shù)治療可以控制患者癲癇的發(fā)作次數(shù)，減少用藥后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)患者的生活質(zhì)量也到提升的作用，有效降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的死亡率。通過(guò)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)等管理干預(yù)，配合外科顯微鏡技術(shù)，有效提升了癲癇病的外科治療效果。手術(shù)治療后，效果顯著，一些患者可以恢復(fù)正常工作和生活，其他患者的病情也得到很大的改善[9]。

3.2影響手術(shù)治療效果的因素

耐藥性癲癇手術(shù)療效受很多因素影響，其中術(shù)前評(píng)估，只有接受?chē)?yán)格術(shù)前評(píng)估，精確定位癲癇病區(qū)，才能制定科學(xué)的手術(shù)策略。對(duì)癲癇病區(qū)應(yīng)用神經(jīng)電生理學(xué)進(jìn)行檢查，作為檢查基本方法，由于普通頭皮腦電圖具有描記時(shí)間短、準(zhǔn)確率低的特點(diǎn)，應(yīng)用長(zhǎng)程視頻腦電圖，可以完成對(duì)癲癇發(fā)病的疾病類型，實(shí)現(xiàn)對(duì)癲癇病灶的準(zhǔn)確定位。當(dāng)患者癲癇病情發(fā)作后，發(fā)現(xiàn)患者的腦電圖有明顯的改變，對(duì)患者的行為進(jìn)行評(píng)估，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)癲癇發(fā)作區(qū)的準(zhǔn)確定位。臨床應(yīng)用長(zhǎng)程視頻腦電圖對(duì)患者的病灶區(qū)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)作為對(duì)外科手術(shù)決策的重要參考。

3.3病灶區(qū)手術(shù)定位和檢查

癲癇發(fā)作期監(jiān)測(cè)患者的腦電圖表現(xiàn)出癲癇樣放電，可以對(duì)病灶區(qū)實(shí)施手術(shù)定位，應(yīng)用神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)癲癇灶的準(zhǔn)確定位，應(yīng)用多種影像學(xué)檢查方法。MRI檢查具有高分辨率的特點(diǎn)，可以用于難治性癲癇患者的病情評(píng)估，確定患者是否符合手術(shù)適應(yīng)征，成灰癲癇病患者術(shù)前檢查的重要影像學(xué)技術(shù)。通過(guò)MRI檢查后可以發(fā)現(xiàn)，癲癇發(fā)作區(qū)相應(yīng)腦組織會(huì)表現(xiàn)出明顯的結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)，異常情況有海馬硬化、灰質(zhì)異位、腦軟化灶、腦囊蟲(chóng)病、囊腫等病變，異常情況的準(zhǔn)確判斷也成為影響手術(shù)決策的重要因素，還會(huì)評(píng)估患者的預(yù)后情況。難治性癲癇患者通過(guò)術(shù)前評(píng)估，對(duì)定位結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，例如：癥狀產(chǎn)生區(qū)、發(fā)作起始區(qū)、致癇灶及功能缺失區(qū)等區(qū)域，準(zhǔn)確定位致癇區(qū)，發(fā)現(xiàn)患者的激惹區(qū)出現(xiàn)異常的癲癇樣放電。研究發(fā)現(xiàn)，切除發(fā)作起始區(qū)，會(huì)有癲癇樣放電的殘留，放電反復(fù)發(fā)生，對(duì)激惹區(qū)產(chǎn)生不良影響，從而使癲癇不能得到有效的緩解。有創(chuàng)顱內(nèi)電極腦電圖經(jīng)研究證實(shí)為致癇區(qū)定位金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率較高，不能達(dá)到100%。對(duì)大量癲癇病患者研究評(píng)估，結(jié)果顯示，其中有15%癲癇患者致癇區(qū)無(wú)法確定，導(dǎo)致手術(shù)不能進(jìn)行。所以，準(zhǔn)確定位致癇區(qū)，已成為臨床研究的重點(diǎn)課題[10]。

3.4手術(shù)療效評(píng)價(jià)

手術(shù)中，對(duì)患者應(yīng)用腦皮層電圖，對(duì)大腦皮層表面電活動(dòng)進(jìn)行記錄，異常放電可以確定異常放電腦組織區(qū)域與癲癇發(fā)作區(qū)保持一致。將此異常放電區(qū)切除療效顯著。腦皮層電圖具有操作簡(jiǎn)單，術(shù)野擴(kuò)展大等優(yōu)勢(shì)，尤其用于手術(shù)前后比較，可以配合術(shù)者對(duì)癲癇放電區(qū)進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，用于手術(shù)切除范圍作為指導(dǎo)。經(jīng)他人研究發(fā)現(xiàn)，癲癇患者術(shù)中引入腦皮層電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)，按監(jiān)測(cè)結(jié)果確定癇灶，隨訪結(jié)果顯示，有效率高達(dá)95%。

本次研究結(jié)果顯示，發(fā)放問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)患者對(duì)手術(shù)效果的滿意度，25例患者對(duì)手術(shù)效果滿意，滿意率71.4%，6例患者對(duì)手術(shù)效果評(píng)價(jià)顯著改善，改善率17.1%，4例患者對(duì)手術(shù)效果評(píng)價(jià)良好，良好率11.4%。表明腦皮層電圖監(jiān)測(cè)下顯微外科手術(shù)治療，能確保癇灶徹底被切除，而且正常腦組織不會(huì)受到損傷，如果運(yùn)動(dòng)功能區(qū)出現(xiàn)致癇區(qū)，術(shù)中運(yùn)動(dòng)可以對(duì)電位進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)神經(jīng)功能起到保護(hù)作用。顳葉癲癇手術(shù)治療成經(jīng)證明療效顯著，效果良好，這是由于前顳葉切除范圍較大，對(duì)視放射、海馬切除視束等受到影響而引起損傷，術(shù)后發(fā)生同向性偏盲。本次研究顯示，隨訪35例患者術(shù)后出現(xiàn)同向性偏盲1例，發(fā)生率達(dá)2.9%；對(duì)顱內(nèi)感染、出血、偏癱、失語(yǔ)及死亡等并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)，發(fā)生例數(shù)均為0例。結(jié)果表明術(shù)中對(duì)大腦皮層運(yùn)動(dòng)功能區(qū)進(jìn)行定位，顯微鏡下對(duì)致癇區(qū)切除，能有效防止術(shù)后發(fā)生偏癱，阻斷對(duì)側(cè)半球擴(kuò)散，控制癲癇的全面性發(fā)作。經(jīng)MRI檢查無(wú)異常癲癇發(fā)作，高分辨率MRI檢查無(wú)異常表現(xiàn)，顳葉局灶性發(fā)作或外源性發(fā)作，明確致癇性病變，經(jīng)手術(shù)病理證明局灶性腦皮質(zhì)發(fā)育不良，甚至有膠質(zhì)細(xì)胞增生。按癲癇發(fā)作癥狀、長(zhǎng)程錄像腦電圖檢查，可以準(zhǔn)確定位癲癇病灶，手術(shù)治療將癇灶切除，表明腦皮層電圖監(jiān)測(cè)作用顯著。

綜上所述，腦皮層電圖監(jiān)測(cè)下顯微外科技術(shù)切除治療，用于耐藥性癲癇，療效顯著。