家庭醫生簽約式服務在基本公共衛生服務中的作用分析

田 霞

(博興縣興福鎮衛生院 山東 濱州 256510)

引言

家庭醫生被稱為居民健康的“守門人”，家庭醫生制度是以人的健康為中心、以整體健康的維護和促進為方向，為居民提供長期簽約式、責任式的照顧，并將個體與群體的健康照顧融為一體的醫療衛生服務制度，廣大基層醫務人員走村串巷、加強服務，其目的就是實現對健康問題的“早發現、早干預、早治療”。根據《山東省家庭醫生簽約服務工作指南》(試行版)及《博興縣推進和完善家庭醫生簽約服務工作實施方案》等文件精神，制定《興福鎮家庭醫生簽約服務工作實施方案》，博興縣興福鎮衛生院覆蓋轄區居民3.8萬，下設20處村衛生室。衛生院成立8個家庭醫生簽約服務團隊，每個簽約服務團隊由臨床、護理、公共衛生、預防保健等專業技術人員和鄉村醫生組成，負責轄區居民的簽約服務工作。

1 家庭醫生簽約式服務在基本公共衛生服務中存在的問題

1.1醫務人員的保障機制不夠完善 目前雖然很多家庭醫生簽約服務取得相應成效，然而仍然存在較多的不足，例如基層醫務人員的待遇普遍較低，這就導致工作的積極性難以調動。尤其對于鄉村醫生而言，收入極低，而且老齡化嚴重，后備力量嚴重不足，均是由于保障機制不完善所致。

1.2相應職業風險化解機制沒解決 通常而言，鄉村醫生除了為患者提供一般的醫療外，還承擔著基本公共衛生服務項目，所以從很大程度上來講也要面臨著職業風險，而且這些職業風險將直接影響到他們的收入以及工作積極性。

2 落實情況

2.1 團隊組建方式及分工 采取由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師(含助理公共衛生醫師)組成的“3+X”模式。“X”指中醫師、藥師、健康管理師、心理咨詢師、村衛生計生主任、社(義)工、護工等，公共衛生醫師不足的機構可暫由實際從事公共衛生服務人員承擔。基層醫療衛生機構和醫共體內二級醫院選派中級以上職稱的內科、婦產科、兒科、精神康復等專科醫師(含中醫類醫師)提供技術支持和業務指導。 團隊人員的姓名、業務專長、聯系電話、投訴電話等連同《給居民的一封信》全部公示在服務轄區[1]， 家庭醫生簽約主要內容包括基本公共衛生服務、基本醫療服務、重大公共衛生婦幼項目、計劃生育技術服務和待遇落實、重點人群個性化健康服務等內容。家庭醫生具體負責簽約居民一般常見病、多發病的診療服務、慢性病患者指導用藥、重點人群(孕產婦、兒童、≧65歲老年人、殘疾人、慢性病患者等)隨訪、電話咨詢、求醫問藥、保健、精神病患者管理、個性化康復指導、中醫健康、規范轉診等基本醫療服務[2]；社區護師具體負責慢性病患者血壓(血糖)測量、記錄、生活指導、家庭護理、協助家庭醫生開展相關工作；公共衛生醫師具體建立、更新居民健康檔案、傳染病防控報告與處置、疾病預防、健康教育宣傳、組織簽約居民集中健康教育講座、簽約工作協調等[3-4]。

2.2 任務分配及組織實施 按照每個家庭醫生服務團隊負責600戶家庭，不超過800戶，人數2000人左右；每名家庭醫生服務不超過200戶，人數600人左右分配簽約任務。家庭醫生簽約服務團隊工作人員按照工作分工，建立家庭醫生分片包戶制，采取多種形式廣泛宣傳家庭醫生簽約服務的內容和要求，提供以“戶主為代表、家庭為單位”的契約式服務，選擇以衛生室集中簽約為主，以上門為輔的簽約方式。充分發揮鄉村醫生的優勢和作用，鄉村醫生借助于轄區居民相對熟悉、已建立的醫患信任關系，堅持包戶包人的原則簽約，以老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者等有特殊醫療衛生服務需求的人群為重點[5]，引導農村居民自愿簽訂服務協議。

2.3 任務考核 鄉鎮衛生院是家庭醫生簽約服務工作的考核主體，在考核簽約數量的基礎上，重點突出簽約服務機制、服務效果和群眾感受度，建立以簽約戶數、簽約人數、服務落實情況、居民滿意度、簽約居民基層就診比例、經家庭醫生轉診率、續約率等為主要指標的質量考核體系和以健康管理效果、醫藥費用控制為核心的效果評價體系。家庭醫生的服務日志和家庭醫生簽約服務手冊作為考核依據，簽約服務日志由村衛生室統一存檔，鄉鎮衛生院每月進行審核，并列入鄉村醫生評價檔案，作為鄉村醫生考核依據。

2.4 保障措施 家庭醫生簽約服務團隊工作情況由鄉鎮衛生院考核小組每季度考核一次，年終發放績效工資；家庭醫生簽約服務費主要由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔；建立適應基層醫療衛生行業發展的薪酬制度，根據簽約服務所增加的工作數量和工作時間，合理調整績效工資總量，對家庭醫生按績計酬。加強全科醫生培養，有效擴充全科醫生隊伍；醫共體內的大醫院定期派專家下基層，通過駐點服務、會診、帶教等方式，幫助基層提升醫療水平。

3 實施效果

3.1 在老年人、慢性病管理中的作用 家庭醫生簽約服務團隊與慢性病患者簽約，為慢性病患者建立詳細的家庭成員及本人的健康檔案，評估家庭風險與健康，進行分類歸檔；對患者病情進行評估，制定相應的治療計劃，包括對藥物的選擇、使用方法、對應的劑量、相關的飲食指導和運動、心理等全方位的健康指導計劃；按治療方法指導患者進行自我管理，提高患者的依從性，定期對患者進行家庭隨訪，詳細了解患者的相應疾病控制情況，對患者的各項技能機能進行評估，對患者的治療計劃自我管理的自覺性進行監督；根據定期的健康評估，將患者的疾病信息、飲食運動等生活情況、藥物的應用等錄入個人檔案。同時，通過開展健康教育講座、指導患者的飲食、運動等行為生活方式及藥物的正確運用，預防和延緩慢性病并發癥發生，提高患者生存質量[6]。

3.2 在0-6歲兒童、孕產婦健康管理中的作用 簽約家庭醫生定期開展上門服務，為孕婦、兒童提供優生優育、常規檢查、健康保健等技術指導和服務，家庭醫生根據各年齡階段兒童的生長發育特點，提供綜合保健性服務，注重健康教育、保健育兒知識、咨詢服務，幫助家長掌握兒童保健知識，盡早發現生理異常，有效降低疾病的發生率和死亡率。

3.3在嚴重精神障礙患者管理中的作用 家庭醫生團隊是嚴重精神障礙患者的服務主體，主要負責嚴重精神障礙患者的基本醫療與健康管理。家庭簽約服務團隊將轄區內的嚴重精神病患者納入管理，根據患者的危險性評估分級、社會功能情況、精神癥狀評估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業訓練。可促進患者病情趨于穩定和康復，減少社會危害性。

3.4 在健康教育中的作用 隨著人口老齡化，人類生活方式的改變以及社會經濟的發展，現在我國慢性病患病率在不斷的上升，主要與個人生活方式、行為習慣有密切的關系。健康教育是改變不良生活方式的有效途徑，家庭醫生走村入戶，加深了醫患之間的聯系和溝通，與轄區居民建立了相互信任關系，有利于開展健康教育活動，提高轄區人群的衛生保健知識水平，促進居民健康行為和良好生活方式的形成，有效遏制轄區慢性病的高發趨勢，提高轄區居民的整體健康水平[7]。

3.5 在傳染病防控中的作用 當傳染病暴發和流行時，憑借對當地的了解，能夠及時做好傳染病的監測、防控及上報工作，家庭醫生深入基層、面向社區，是社區防控的“崗哨”，早發現、早報告、早隔離、早轉診，使關口前移，同時能有效組織和宣傳傳染病防控知識，及時控制傳染源、切斷傳播途徑和保護易感人群，阻斷傳染病的發展和流行。例如，在傳染病防控中，家庭醫生作為居民健康的“守護人”全出動，齊上陣，在傳染病防控工作中發揮了重要而獨特的積極作用，家庭醫生事關個人-家庭-社會健康，事關國家發展和民族興衰。

3.6在基層用藥費用控制中的作用 家庭醫生簽約，分級診療，基本藥物零差率，社區首診等政策，受到基層群眾和患者的好評，實行家庭醫生簽約服務，可以方便有效地將大醫院處于康復期的患者分流到基層醫療機構繼續開展后續康復治療，減輕患者的醫療費用開支，節省了醫保、新農合資金；家庭醫生是實現分級診療的關鍵，依托醫共體健康信息平臺，實現基層首診、雙向轉診、分級診療，為合理引導群眾有序就醫，實現“小病在基層、大病及時轉診、康復回基層”的分級診療目標奠定堅實基礎。

3.7在衛生計生監督協管中的作用

家庭醫生服務基層，更有利于在轄區內開展食品安全信息報告、職業衛生咨詢指導、飲用水衛生安全、學校衛生、非法行醫和非法采供血信息反饋報告等工作，有利于開展食品安全、飲水安全、職業病防治等法律法規與衛生知識宣傳，協助對相關從業人員培訓[8]。充分發揮家庭醫生的前哨作用，通過日常監督、群眾舉報等方式，能夠及早發現各種衛生安全問題與可疑傳染病、職業病患者，及早處理隱患，及早救治病人，惠及廣大人民群眾。

3.8健全網格化家庭醫生服務體系 隨著衛生院積極協調鎮政府印發了《家庭醫生簽約服務工作的實施方案》，成立家庭醫生簽約服務工作管理領導小組后，安排工作進度，并對工作進度進行監督，確保了工作的順利開展以及實施效果。在這一背景下，促進了家庭醫生服務體系在公共衛生項目中的落實，衛生院也將全鎮劃分為5個區域，成立醫師、護士等8個團隊，有利于網格化體系的構成。

3.9建立家庭醫生簽約服務：“六個一”機制 (1)優質團隊：對于任何一個優秀的團隊而言，合理的工作機制是工作效率提高的重要保障，以全科醫師為主，首先要求全科醫師必須具備執業醫師資格。(2)標準村衛生室：按照因地制宜布局合理的原則，在建設時也應當將人口密度、地理位置、技術等因素納入其中，保障每個村莊建建立一家標準化的衛生室，而這一衛生室也可以作為全科團隊服務平臺開展的基礎[9]。(3)信息化的平臺：在所有村鎮的衛生室，必須實施微機聯網，同時在區域內安裝統一的衛生服務信息平臺、醫保保障系統、藥物系統、軟件公共衛生服務系統等一套完善的管理辦法。(4)完善的管理辦法：可以參照基本公共衛生項目考核績效標準，將全科醫師團隊工作開展情況納入衛生院的考核當中，并監督考核小組，每個月對團隊進行監督考核，而考核結果一般于當月兌現。(5)動態的補償機制。各個財政對村衛生室以及村醫工作經費予以重點的保障，也要從根本上解決鄉村醫生的勞動報酬[10]。(6)亮化工作臺。實行崗位責任制度團隊服務，人員名單上墻制度，并積極推行基本公共衛生服務的項目，促使醫療服務的內容能夠動態化呈現。

家庭醫生簽約服務模式的推行，家庭醫生走進家庭、貼近居民，為轄區居民提供主動、方便、連續、綜合、個性化的衛生服務，充分發揮了村衛生室的網底作用，有利于推動基本公共衛生服務任務和基本醫療服務工作，有利于促進分級診療和有序就醫格局的形成，有利于改善醫患關系提升群眾滿意度，提升農村居民的健康保障水平。