基層醫院門診慢性病檔案建立管理的認識體會

單景龍 朱慧濤 龔莉 張培榮 高明清

（濰坊醫學院附屬醫院醫務部 山東 濰坊 261031）

鄉鎮村社居民、農民基本醫療保障制度從看病難、看病貴問題入手，結合醫療、醫保、醫藥改革，有利于醫改落地、惠及民眾，減輕了社會、家庭經濟負擔，有利于區域醫療衛生事業發展，提高基層人力資源層次及改善醫療衛生服務能力及發展水平，充分利用醫療資源，提供便捷服務。門診慢性病檔案，切實記錄、審核病變、診療狀況，是疾病診療、預防的原始檔案，為基層醫院業務提高、發展及開拓提供參考，明確了所轄區域內人口患病狀況及醫療花費，為居民醫療保險的參與提供指導，為區域內醫療部門提供了宏觀決策支持[1-2]。

慢性病檔案，即慢性病患者的健康檔案，記錄慢性病日常隨訪檔案，通過科學規范管理、監控，形成社會醫療資源。包括基本資料及醫療保健信息。慢性病檔案管理利用信息化健康檔案較系統的為患病群體提供跟蹤式干預服務模式，整個規范路徑為通過詳細病史詢問、體檢、面對面調查、門診篩查等建立檔案，定期體檢、隨訪、患教教育、上下轉診等方式，及時、真實、詳細記錄，最終形成完整信息采集、完善檔案建立、提取利用與更新維護等[3-4]。

1 門診慢性病建檔的必要性

隨著我國人口老齡化、社會轉型、生活方式、人口流動、城鎮化發展變化。慢性病疾病譜擴延，防控形式尤為嚴峻，其發病較為隱匿、病程跨度大，遷延不愈，致殘致死率居高不下，居民重視度差，給國民健康造成了嚴重的威脅[5-6]；其次病案檔案準確記錄慢病過程中的系統信息，個體化反應了其健康狀況，有利于診療策略的調整、指導，有利于提高慢性病管理質量、防控效果，是監控慢性病的基本工具，是基層醫療服務職能體現；我國及省市地各個層面對城鄉居民的基本醫療衛生制度政策頂層設計、規劃，為慢性病管控提供政策支持、財政保障、考核要求[7]；再次國外健康檔案電子信息模式提供了借鑒意義，我國目前慢性病管控層次差別巨大，缺乏相應的管理實施者、規劃者、落實者等，因此建立慢性病檔案有重要的社會意義。

2 準確把握慢性病篩查建檔條件

加強專業理論與臨床實踐的學習，良好的業務素質是把握慢性病診治、篩查的首要因素；充分學習、領會國家關于基層醫療保險制度文件、政策等，熟練掌握國家、省市地區醫療保險制度的規定；熟練掌握慢性疾病常見危險因素的管控、標準治療方案、常見藥物的選擇、臨床預后及行業指南對于此類疾病的規范診治管理；醫療文書記錄檔案的原始性、真實性、可靠性、準確性、法律性，需要完善的臨床癥狀、體征、血清學、影像學檢查等等。這是保證醫療保險基金應用合理、合法必備條件，也是落實慢病檔案管理的責任性要求。合規合法合理的慢病檔案建立管理有利于節約醫療費用，惠及廣大的參與人員，促進精準管控慢性病[8-9]。

3 增強慢性病檔案管理人員培養

檔案的建立、篩查、管理，需要醫學、網絡信息、檔案、文書、審計知識，高素質的管理人員。而基層人員缺乏相關人力結構，流動性大，一人多崗，互相兼職，只關注醫療發展建設，以偏概全，思想上不重視，業務素質欠缺，人員培養短視，工作主動性差，管理方法方式混亂滯后，缺乏檔案的分類別分層次科學管理[10]。上級管理部門應予以政策傾斜引導，加強基層單位考核，建立發展空間，解決基層人員發展、學習、晉升通道，基層單位加強慢性病管理檔案人才培養、招聘、培訓工作，采取靈活管理模式，提高個人發展、績效空間，促進單位之間、上下級醫療機構參觀學習，逐步提高慢性病檔案的管理質控、建檔的分類管理、篩選、醫護專業技能、網絡操作管理等。

4 制定符合地域實際的慢性病檔案模式

全面調研區域內人口患病特點，包括性別、年齡、職業、收入經濟狀況、基礎疾病、家族史、生活習慣、文化傳統、主要病種，應用大數據分析，確定轄區地域內的主要慢性病種類，設立預測模型，對每種慢性病危險因素、復發、預后提供預評估，每年對慢性病檔案進行分析總結，統計每種慢性病醫保覆蓋程度、治療藥物選擇、慢性病政策等，重點突出，為以后慢性病管理提供實施依據；設立慢病管理申報、審核、申請、監管、管理規劃流程及完善機制，存根、留檔，信息化處理，實時追蹤，首接負責制反饋制，與上級管理部門及上級醫療機構信息對接，提高慢性病檔案的經濟性、實際性，實現資源共享，實現檔案管理的經濟、社會、服務優勢。

5 完善門診慢性病檔案管理的環境

基層醫院一味重視醫療服務工作，視慢性病為醫療負擔包袱，表面應付，檔案存貯用房不足，儲存場地簡陋狹小，相關配套設施不全，人力不足，經費欠缺，忽視慢性病檔案管理工作，領導重視程度不夠等[11]。應重視慢性病檔案工作納入領導班子日常建設流程，重視慢性病管理師醫院業務發展方向，慢病管理師是提升科室，甚至單位業務能力體現，應專項撥款，定編定崗，配備高素質人力資源隊伍，提供充足的場所，完善的軟硬件設備，人員保障是促進慢性病檔案管理基本條件。

6 加強門診慢性病建檔認識及安全

目前慢性病建檔管理宣傳力度不夠，主要原因轄區居民對慢性病認識不足，誤認為面子工程，保健意識不強，擔心個人信息泄露轉化為商業利益。應加強慢病檔案建設宣傳力度，以常見慢性病種為模板，制定切實宣傳路徑，涉及一級預防、危險因素、病因機制、早期癥狀、就診路徑、常見藥物、干預手段、預后評估、隨訪、二級預防等模塊化管理，有監管，有考核的檔案管理手段，加強信息安全管理，制定信息安全規章制度，簽署責任書，為電子信息設立訪問授權、安裝防火墻、數據庫備份、病毒軟件等。

7 門診慢性病檔案建立的價值體現

慢病檔案的建立，利用電子信息技術，實現醫護患三者實時溝通交流，簡化就診流程，縮短就診時間，降低醫療費用，提高診治效率，促進醫護服務態度和治療水平，改善醫患關系，提升慢病人群就醫意愿，改善診療管理改革，實現社會、醫院、患者利益的契合發展[12]；慢性病檔案的建立，有利于以點帶面，點面結合，突出了慢性病長期監管的特點，解決了慢病患者就診困難，同時提高了醫護工作人員業務能力及服務水平，改善就醫環境及就醫環節，提高基層醫療機構工作效率，慢病檔案實現了信息化網絡化管理，實現檔案資源的共享，有利于家庭-社區-基層醫療機構-上級醫療機構上下聯動雙向轉診的協作診療模式[13]；慢性病檔案的建立是設定健康管理理念，不僅關注于疾病診治本身，及疾病預后監控及康復保健，降低復發，提高患病人群疾病監管的規范化，建立醫療機構、醫護工作人員、患者、患者家屬多方面多層次的防控模式，提高慢性病的管控。

總之，慢性病檔案建立管理是個體化、群體化連續、綜合信息記錄資料庫。我國慢性病防控形勢嚴峻，通過對慢性病群體檔案建立，有效地整合各層次醫療資源，實現慢病科學管理，動態觀察個體和群體的管控模式，規范評估干預控制，提高日常生活質量，提高慢性病管理工作效率，降低社會醫療成本。同時加強和完善慢病檔案管理工作，是基層醫院發展的重要保障，也是醫療改革事業的重要組成部分，需結合基層地域特點，創新管理模式，完善檔案管理中人財物環境，提高檔案管理科學化、信息化、共享性、制度化、實用性，實現慢性病檔案管理為醫療部門提供科學規范的決策價值。