B型尿鈉肽在慢性心力衰竭診斷中的應用進展

許王生

崇左市人民醫院 廣西 崇左 532200

21世紀初，發達國家死亡原因中心血管疾病占比高達50%，發展中國家占比約25%，截止2020年，由于心血管疾病引發的死亡人數有2500萬人，已成為了死亡及傷殘第一位病因。隨著人們對于心血管疾病病理生理研究的不斷深入，患者癥狀雖已經得到了明顯改善，生存期限獲得了一定的延長，但關于慢性心力衰竭的診斷、預后及危險分層仍是當前醫學界需要面對的一大難題。慢性心力衰竭作為所有心血管疾病終末期表現，臨床上主要依據臨床醫生主觀判斷與相關輔助檢查對其進行診療，例如胸片、心電圖、彩超、臨床表現等[1]。近些年來經大量實踐研究發現B型鈉尿肽（BNP）作為心衰標志物，其是在血容量增加及壓力超載狀態下，由心室分泌的一對于神經激素，在慢性心力衰竭的診斷、分組、療效評估具有重要參考價值，發揮了重要作用，受到越來越多的重視。本文就BNP在慢性心力衰竭診斷中的應用進展作一概述。

1 BNP的來源和結構

BNP屬鈉尿肽家族的一種，最早于1988年在豬腦中獲得確認，也因此曾被命名為腦鈉肽，但真實情況是BNP多來源于心室，當心室壓力增高時由BNP前體被酶分解為BNP、N-終端BNP前體所得，僅極微量地分布于儲存顆粒中，其基因核酸序列存在著不穩定的M-MMM-M序列，這也就說明了BNP的信使RNA能夠實現高效轉錄，BNP的合成具有爆發性。通常情況下，BNP主要有2種循環清除機制，第一種即由含鋅的神經肽鏈內切酶進行降解，EC24.11存在于腎小管和血管內皮細胞中，能夠打開BNP中心環狀結構使其失活；第二種途徑則是通過NPR-C（鈉肽受體-C）介導的內趨化作用進行，單這種受體介導清除途徑在臨床上尚未得到統一認可[2]。血漿BNP作為一種含有特異性環狀結構的多肽，含32個氨基酸，17個氨基酸環，活性主要依賴于其中心結構，一旦使用肽鏈內切酶E24.11打開環狀結構，則BNP失活，不同鈉尿肽間上述結構具有高度同源性，BNP作為一種強效肽，具有利鈉、利尿、舒張血管效應，通過于中樞神經系統及周圍組織發揮作用來實現維持液體及電解質穩態的目標，能夠舒張血管，促進血管舒張，降低血壓，抑制醛固酮分泌，抑制交感神經活性，增加腎小球濾過率，在受體識別及生物學功能方面具有必不可少的作用。

2 BNP的生理作用

BNP無論是在外周神經系統或中樞神經系統中均具有拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)及交感神經系統(sNs)作用，可有效保持體液平衡；抑制鹽皮質激素及鹽過多引發的高血壓、血容量過多現象，實現調節血壓的目的[3]；血管擴張作用強大，可有效降低體循環肺循環血管阻力，減小前、后負荷及心房心室舒張末壓；舒張血管平滑肌細胞、系膜細胞，抑制纖維母細胞增生，調節心室重塑。

3 影響BNP水平的決定因素

BNP作為一種神經激素，主要在心室容量過大及壓力負荷過重時由心室心肌細胞分泌，對于容量具有高度敏感，反映了左室內壓力及室壁張力變化情況。隨心室體積及壓力增高，血漿內BNP值隨之升高，兩者之間成正比，故可獨立憑借BNP水平預測左心室舒張末期壓力升高幅度。與其他種類鈉尿肽相比，BNP更能特異性反映心功能變化情況，可將其作為心功能紊亂敏感及特異最高的指標之一。

4 BNP的測定方法

最初使用shionom BNP免疫放射檢測試劑盒直接固相檢測法測量血漿樣本中BNP濃度，隨著醫療技術及器械的快速發展，當前多選擇博適腦鈉肽快速診斷儀檢測，其作為一種床旁即時檢測法，無需分離血漿，使用全血樣品，15分鐘內即可顯示出測量結果。該種測量方法推薦心衰診斷界值為100pg/mL。

5 BNP水平影響因素

5.1 年齡、性別影響

隨年齡增長，BNP水平升高，新生兒時期BNP濃度約為成人的25-30倍，之后逐漸下降，直至3個月左右降至成人水平；＞60歲人群中，BNP水平隨年齡增長的升高幅度更大。同齡人群中，女性BNP水平高于男性，因此在老年女性BNP水平升高100-200pg/m1，難以輕易診斷為心源性疾病。

5.2 腎功能不全

多國研究表明，腎小球濾過率對BNP水平受具有影響，通常情況下，隨病情進展，BNP界值會適當升高，當患者腎小球濾過率<60mL/min時，患者界值約為200pg/ml[4]。

5.3 肺部疾病

據周雁花[5]學者研究發現，針對肺部疾病患者，例如肺心病、肺癌、肺栓塞等，BNP水平會出現不同程度增高，但增高幅度低于慢性心衰患者。例如在肺栓塞患者中，血栓或異物阻塞肺動脈血流，缺氧狀態下導致肺血管收縮，引發肺動脈壓、右心室壁張力加大，BNP釋放量增加，血腫BNP濃度升高。

5.4 心臟壓塞及縮窄性心臟疾病

常向等[6]學者研究指出，原先心功能正常者，可能由于心臟壓塞、縮窄性心臟疾病影響出現慢性心衰表現，但其血漿BNP仍處于正常水平，對其原因分析：心室負荷及室壁張力增高均可促進BNP合成、分泌，但卻限制了心腔擴張，故不會對血漿BNP水平產生明顯影響。

5.5 肥胖

黃遠貞等[7]學者證明了體重指數與BNP水平之間呈負相關關系。即心衰嚴重程度相同情況下，肥胖患者BNP水平更低。相關調查表明，約40%的肥胖患者BNP水平＜100pg/ml。因此，可將肥胖作為影響BNP診斷心衰的臨床價值。

6 血漿BNP在慢性心力衰竭中的診斷價值

既往人們多采用QT離散度、心率變異性、心電圖對慢性心力衰竭患者病癥嚴重程度與預后進行診斷，但上述措施均不是理想指標，耗時長、誤差大或診斷價格好等，未能夠大范圍在基層單位推廣[8]。目前臨床上普遍認為，可將BNP作為判斷心衰患者預后以及對患者危險程度進行分層的可靠指標，其不僅與患者生存率密切相關，還與體力活動、獨立程度顯著相關。慢性心衰患者神經內分泌系統激活，心室壓力負荷增加，使得心室肌受到牽張，BNP水平升高，BNP值升高程度與心衰嚴重程度成正比，故測定血漿BNP有助于迅速判斷心衰及其嚴重程度。王雪春等[9]學者對325例慢性心力衰竭患者進行隨訪，為期6個月，發現BNP＞230pg/ml者，6個月時死亡的相對危險值高達24，預后差。郝明媛[10]于2014年開展了一項大規模臨床試驗，共納入1846例急性呼吸困難患者，采用TRIAGE床旁快速定量法檢測BNP水平，結果顯示，心力衰竭組BNP水平為(684.12±115.02)pg/ml，無心力衰竭組BNP水平為（109.98±27.76)pg/ml（P<0.05）。將BNP界值定為100pg/ml，診斷心力衰竭敏感性為90.00%、特異性為76.00%、陰性預測值為89.00%、準確性為83%，甚至優于既往診斷心衰的“金指標”左室射血分數。

7 BNP在評估慢性心衰嚴重程度及預后的作用

BNP水平與左室舒張末期壓力呈正相關，而左室舒張末期壓力是導致心力衰竭主要病理、生理變化的主要原因，因此，臨床認為BNP水平與心衰患者NYHA心功能分級嚴重程度之間呈正相關，NYHA分級越高，心衰越嚴重，BNP水平也越高。孫志婷學者[11]研究指出，NYHA分級中I-Ⅳ級BNP水平具有顯著差異（P<0.05）。可以看出，BNP作為一項客觀指標，更能夠真實地反映出患者心功能狀況。此外，BNP水平也可反映出心衰患者預后情況。林養[12]對住院期間BNP水平降低的患者開展了隨訪，為期6個月，結果顯示，6個月內未再入院或死亡患者中，其BNP水平自（619.54±45.52)pg/ml降低至（328.04±37.76)pg/ml（P<0.05），再入院或死亡患者中，BNP水平自（784.51±102.33)pg/ml降低至（643.36±89.95)pg/ml。由此可以看出，血漿BNP水平對于慢性心力衰竭預后也具有較強的預測性。

8 BNP作為在慢性心力衰竭中的治療作用

BNP不僅在心衰診斷與預后評估方面發揮了重要作用，還可將其作為一種心力衰竭治療藥物。目前，臨床已將BNP基因重組藥物奈西立肽用于治療心衰。陳蓉等[13]人給予37例慢性心衰患者奈西立肽治療，發現其心室充盈壓顯著降低，心指數及射血分數顯著提高。此外，相較于其他心力衰竭治療的靜脈藥，奈西立肽更加高效，副作用更少。謝婷婷等[14]人對比了在慢性心力衰竭患者中奈西立肽與多巴酚丁胺的治療效果，結果發現，奈西立肽治療組靜脈用藥時間明顯短于多巴酚丁胺組（P<0.05），再入院率為2.03%，明顯低于多巴酚丁胺組的11.56%（P<0.05）。證實了奈西立肽治療的有效性與安全性。

9 BNP評價心功能的局限性

無論是機體生物學狀態或其它疾病均會對血漿BNP水平造成一定影響。例如，在女性、老年人、腎功能不全、鍛煉后立即檢測等群體中，血漿BNP水平趨向于較高水平；房顫、甲狀腺疾病也可導致血漿BNP水平改變。此外，在擴張型心肌病的心衰患者中，血漿BNP＜正常界值（100pg/m1）[15]。因此，盡管BNP在提高臨床診療慢性心力衰竭方面具有一定參考價值，但其檢測工作并不是一項獨立的檢查，無法完全取代臨床醫師的觀察與判斷。因此，臨床在診療慢性心衰患者時，仍需結合既往病史、現有體征及其他輔助檢查開展綜合評估[16]。

10 小結

綜上所述，人們對慢性心力衰竭病理生理研究的不斷深入，發現患者癥狀顯著改善，直接有助于延長壽命。將血清BNP測定用于慢性心力衰竭患者的診斷與治療工作中，可有效地排除無心衰癥狀的患者，盡早對慢性心衰患者采取有效治療，對于慢性心衰的診斷、預后與分級指導具有廣泛應用。但需注意，目前BNP界值水平對于慢性心衰敏感性高，但特異性稍差，且BNP在血液中含量極微，因此BNP測定對于儀器、操作均具有極高的要求，目前一些測量方法，例如免疫放射量測定法、Sanwich ELISA、放射免疫測定法等，各有各的優點，臨床需繼續研究更加切實可行、高敏感度、高特異性的BNP測試方法。相信在不久的將來，能夠進一步提高BNP測量效率，擴大BNP應用范圍，為患者謀取更大的便捷與福利。