微創經皮腎鏡取石術在腎結石患者中的應用進展

陳壯

玉林市中醫醫院 廣西 玉林 537000

前言：

腎結石是由尿液中尿酸、草酸、鈣等晶體物質在腎臟中聚集沉積形成，其主要同身體代謝異常、尿路梗阻、尿路感染、服用利尿藥/抗生素/造影劑等藥物、尿量減少等因素有關，當結石較大或梗阻時患者將出現梗阻部位疼痛、血尿、尿液混濁等癥狀，若不予以及時有效治療，將嚴重損害患者的身體健康[1-2]。微創經皮腎鏡取石術是一種微創治療方案，其對于腎結石有著良好的治療效果，相較于傳統開放性手術，其具有創傷性小、術后恢復快、結石清除率高等優勢，為患者所廣泛青睞認可[3-4]。本文將對近些年微創經皮腎鏡取石術在腎結石患者中應用的相關文獻資料進行查閱整理，作出如下綜述。

1.微創經皮腎鏡取石術通道

腎鏡通道建立對于微創經皮腎鏡取石術手術效果有著直接性的影響，要求操作者需熟悉腎臟器官及周圍解剖結構，將穿刺點選擇在患者12肋緣處，穿刺腎后外側組腎盞，經腎盞“穹窿部”經腎實質進入腎盞，避開腎乳頭部位[5]。最初經皮腎鏡取石術建立手術通道較大，其可便于開展手術操作，直接去除結石，但此種方法會增大血管破裂、腎臟損傷等風險性。隨著臨床研究的不斷深入，推出標準/常規經皮腎鏡取石術（22-30F）、微通道經皮腎鏡取石術（14-20F）、超微通道經皮腎鏡取石術（11-13F）、超微小通道經皮腎鏡取石術（4.8F），小通道的的建立可以有效降低患者術中出血量，減小術后并發癥發生率，縮短患者術后康復進程，減輕醫療經濟負擔，提高患者生活質量，但小通道會限制碎石工具選擇，延長手術時間，因此應依據患者的具體情況選擇相應的手術方法，來保障手術效果[6-7]。在于泓蛟[8]等學者研究中將行微通道經皮腎鏡取石術治療和標準通道經皮腎鏡取石術治療患者進行中對照分析，對手術結果進行調查顯示微通道組患者術中出血量明顯低于標準組（P＜0.05），輸血率、腎動脈介入栓塞治療率對比無明顯差異（P＞0.05）；微通道結石清除率低于標準組（P＜0.05），微通道經皮腎鏡取石術可以降低術中出血量，但結石清除率和二次手術率均不如標準組，為了減輕二次手術所帶來的負擔，老年腎結石患者應優先選擇標準通道經皮腎鏡取石術治療。

2.微創經皮腎鏡取石術定位穿刺技術

X線是微創經皮腎鏡取石術中常用輔助定位穿刺技術，其貫穿于整個手術治療過程，幫助操作者了解穿刺針、腎結石之間的關聯性，明確病灶位置、結石大小/數量等，術后可用于判斷是否有結石殘留，但此種方法對于陰性結石的定位、成像效果不佳，且醫護人員長時間處于X線中會對機體造成一定損傷，引起各種突變性疾病[9]。超聲可以獲取腎結石、腎臟集合系統影像學圖像，確定最佳的進針方向，在穿刺過程中可依據結石和腎盞結構任意調整穿刺針角度、深度，能夠避免因誤穿腎柱導致的出血，提高穿刺成功率，于此同時借助彩超可明確患者腎臟血管分布，在穿刺時可避開血管，可以一定程度降低腎臟損傷、出血等并發癥發生率[10]。但超聲也存在一定的弊端，其無法對整個操作過程進行監控，會有取石盲區，在受到腎臟出血、腎內血塊形成等干擾時，影像學圖像清晰度下降將無法準確判斷殘留結石，降低結石清除率[11]。在曹文鋒[12]等學者的研究中，對428例行微創經皮腎鏡取石術治療的復雜性腎結石患者均采取超聲定位引導穿刺，調查顯示均成功盡力腎穿刺通道，結石清除率為85.3%，患者未出現血氣胸、周圍臟器損傷等并發癥，表明超聲引導下穿刺技術在微創經皮腎鏡取石術中有著良好應用效果，可準確定位穿刺部位，提高結石清除率，是手術成功的一個關鍵步驟。唐慶來[13]學者為對比B超與X線2種經皮腎鏡穿刺定位方式在受微創經皮腎鏡取石術中應用效果，選取161患者作為研究對象，分別予以兩種定位穿刺方法，調查結果顯示：B超定位組穿刺針數、皮腎通道建立時間、平均血紅蛋白(Hb)降低水平等指標均明顯優于X線定位組（P＜0.05）；且B超定位組術后即刻、最終結石清除率均顯著高于X線定位組，說明采用B超定位更能夠提高手術安全性，減少出血量以及并發癥發生率，減少患者治療不適感。

3.微創經皮腎鏡取石術的碎石方法

3.1 氣壓彈道碎石

氣壓彈道碎石于1990年瑞士洛桑研制成功，其利用高壓氣體產生能量推動碎石機手表內的子彈體，來形成脈沖式振動，借助振動桿將振動傳輸到結石表面將其擊碎，過程中產熱極少，不會造成熱損傷，且沖擊幅度≤2毫米，對于黏膜造成的機械性損傷較小，患者可能出現輕度水腫、出血等情況，但不會造成嚴重影響。氣壓彈道碎石操作簡單、設備成本低、碎石效率高，一次碎石成功率在80%以上，可以在短時間內達到理想的碎石效果，在基層醫院中為廣泛應用，但此種手術也存在一定弊端，其僅能擊碎結石，無法幫助碎石排出，容易導致大量碎石在體內殘留，需要醫護人員配合進行鉗取碎石處理，會大大延長手術時間，增大感染風險性，影響患者的預后效果[14]。

3.2 超聲碎石術

于1953年Mulvaney最先報道運用超聲波擊碎結石，隨后此項技術被廣泛應用在膀胱結石、輸尿管結石、腎結石等臨床治療中，其利用超聲碎石裝置的探頭產生高頻振蕩產生頻率為23000-25000Hz超聲波，傳導到探頭尖端引起震動，接觸結石在高頻共振情況下破裂，此種碎石方法可能準確定位患者結石病灶位置，可以起到良好的碎石效果，機體組織不會同振動能量共振，對于機體損傷性較小，具有安全、高效、出血少、恢復快等優勢[15]。同時此種碎石技術配備有吸附設備，在碎石的同時可以將結石碎塊排出體外，從而縮短手術時間，降低術后并發癥發生率。但超聲碎石術對于質地堅硬結石以及質地較軟感染性結石的碎石效果不佳，無法達到預期碎石效果，還可能延長手術時間，因此超聲碎石術更適用于病癥較輕、結石密度不大的患者。

3.3 激光碎石術

激光碎石是將激光發射源送入體內結石位置，激光產生的能量可使光纖末端與結石之間的水汽化,形成微小的空泡,并將能量傳至結石,強大的激光能量可將結石粉碎成粉末狀。在泌尿外科結石治療中常用為鈥激光，鈥激光是一種固態脈沖激光,其波長為2100納米，組織穿透深度淺（通常＜0.5毫米），能夠精準進行切割，對于患者黏膜不會造成損害，可以有效避免空腔臟器穿孔并發癥的發生。同一般激光通過沖擊波原理碎石不同，激光產生的殘余熱能具有明顯的止血效果，且鈥激光能量易被水所吸收，可以有效降低對周圍組織的熱損傷，具有手術時間短、術后恢復快、出血量少、并發癥低等優勢[16]。激光碎石術適用于任何成分、任何部位（尿道、膀胱、輸尿管及腎）、任何大小的泌尿系統結石，對于較硬結石也具有良好的碎石效果，一次性碎石率較高，有利于控制手術時間。

4.微創經皮腎鏡取石術的并發癥處理

4.1 術中、術后出血

術中及術后出血是微創經皮腎鏡取石術最為常見的并發癥，在手術過程中出現出血癥狀主要是由于穿刺通道建立失敗、腎臟節段性血管或葉間血管損傷所引起，為了避免其干擾手術清晰度，醫護人員將對出血點進行電凝止血處理，在出血得到有效控制后方可繼續手術；若經過局部壓迫、輸血等操作后出血仍未得到緩解，應立即停止手術，以防因操作誤差造成其他臟器損傷，并為患者留置腎造瘺管，擇期實施二期手術[17]。術后出血多發生在手術結束1周內，其主要是由動靜脈瘺形成、假性動脈瘤所導致，對于經過保守治療止血無效的患者，應對患者采取腎動脈栓塞術止血，來降低出血對患者的身體損傷[18]。

4.2 感染

尿源性膿毒血癥是微創經皮腎鏡取石術術后一種嚴重并發癥，其發生主要可歸咎于兩方面：（1）上尿路結石患者多伴隨著感染癥狀，術中在進行碎石操作時會對腎盂黏膜造成一定損傷；（2）為了保障手術視野的清晰度，需加大灌注壓，將導致腎盂內灌注壓力增大。上述兩個因素將導致大量細菌、內毒素等將經由受損腎盂黏膜、淋巴管等逆行入血，從而菌血癥、膿毒血癥、全身炎癥反應綜合征等并發癥，嚴重時可危及患者的生命安全。為了避免感染這一并發癥，應采取積極的預防措施，在術前應對患者基礎疾病進行積極治療，保持患者生命體征平穩，維持水電解質酸堿平衡，通過中段尿培養和藥敏試驗對患者采取針對性抗感染治療；術中應合理設計穿刺路徑及操作通道數量，盡可能縮短手術時間，減少腎盂壓力；術后保持患者引流管通暢，通過腎盂尿細菌培養來確定抗感染藥物[19]。

4.3 結石殘留

結石殘留也是微創經皮腎鏡取石術后的一種常見并發癥，其發生同患者手術耐受性差、手術時間長、手術視野不清晰、結石位置隱蔽、術者經驗欠缺、術中出血視野不清晰、復雜性或散在多發的結石、碎石器械功率較小等多種因素有關，超聲碎石法可以在碎石的同時達到清除結石的效果，而對于行氣壓彈道碎石方法或激光碎石方法的患者，應于術后對患者行超聲負壓吸附處理，其不僅可以可以清除碎石，還可以將膿栓及膿液清除，降低術后并發癥發生[20]。對于術后殘留腎結石患者，也可以改期行輸尿管軟鏡處理，其是一種新型碎石技術，運用可彎曲輸尿管軟鏡經由原始腔道進入腎臟，提升取石操作的靈活性，降低手術創傷性，提高預后效果。

5.小結

隨著臨床研究的不斷深入，微創經皮腎鏡取石術技術更為成熟，可依據患者的情況確定手術通道大小，來提高手術有效性和安全性，并可借助X線、超聲等技術輔助定位穿刺，來提高一次性穿刺成功率?，F在微創經皮腎鏡取石術碎石方法主要可分為氣壓彈道碎石、超聲碎石術、激光碎石術，其各有優點和弊端，可選擇合適碎石方法行碎石處理，并注意預防處理術中/術后出血、感染、結石殘留等并發癥，以促進患者術后康復。