Pilon骨折手術的治療進展

劉憲昌

西林縣人民醫院骨科 廣西 百色 533599

Pilon骨折是指脛骨遠端1/3波及脛距關節面的骨折，通常合并腓骨下段骨折與嚴重的軟組織挫傷，同時出現并發癥概率較大，因此Pilon骨折也是治療難度最大的四肢骨折類型之一。臨床治療Pilon骨折存在較多手段，長時間未能進行統一。由于治療觀念持續更新，醫療技術不斷發展，Pilon骨折治療效果也大大提升。

1 骨折分型

對骨折實施分型可幫助診斷、治療與評估預后。國內外關于Pilon骨折存在較多分型，臨床常用分型即Ruedi-Allgoewer分型與AO分型。Ruedi-Allgoewer分型將Pilon骨折分成3型[1]：Ⅰ型：關節面劈裂，無明顯移位；Ⅱ型：關節面明顯移位，非粉碎性骨折；Ⅲ型：累及干骺端，關節面明顯粉碎或壓縮。Ruedi-Allgoewer分型中包含的致傷因素與現在存在差距，因此對于如今的治療方式、手術入路、內固定選擇、指導預后意義較小。AO分型對脛骨下段骨折描述更加全面，A型為脛骨下段關節外骨折，結合干骺骨折粉碎水平分為A1、A2、A3亞型；B型為部分關節內骨折，其部分關節面與脛骨干相連，同樣分為B1、B2、B3亞型；C型為關節面干骺完全骨折，亦存在C1、C2、C3亞型[2]。AO分型對骨折形態理解更直觀一些，但仍然難以準確指導手術與預后。Topliss分型基于CT平掃展開，將Pilon骨折分為冠狀面主要骨折線組與矢狀面主要骨折線組，共10型。由于實際臨床常見骨折線為斜行，不能單獨判斷其屬于何種類別骨折，因此缺乏一致性。四柱理論基于CT三維重建，將Pilon骨折分為前柱、后柱、內側柱、外側柱骨折。上述四種分型為臨床常用Pilon骨折分型。

2 手術治療原則

（1）Ruedi-Allgower AO/ASIF原則：①恢復腓骨長度與解剖復位；②解剖復位脛骨遠端關節面；③干骺端骨缺損的松質骨植骨；④脛骨支持鋼板內固定與踝關節早期活動[3]。（2）Wyrsch現代理念：①有限內固定結合外固定；②處理與保護軟組織；③骨折復位固定分期開展與延期ORIF。（3）生物學固定原則：①細致的軟組織暴露；②有限剝離、間接復位骨折塊；③穩定固定后早期活動與晚期負重。（4）“3P”原則：①保護（preserve）骨與軟組織活力；②進行（perform）關節面解剖復位；③提供（provide）滿足踝關節早期活動的固定[4]。

3 手術時機

對于骨折移位明顯或嵌插、缺損，手法復位困難，伴隨血管神經損傷，軸向對線不良，關節間隙改變＞2mm均應實施手術治療。當Pilon骨折患者損傷較輕，軟組織腫脹不明顯，可在傷后8～10h實施急診手術治療。當患者損傷嚴重，軟組織明顯腫脹并伴有液體水泡，要在傷后10d待腫脹消退后根據患肢病情選擇合適手術治療。駱淵城等[5]比較分期手術內固定與同期一次手術內固定治療合并腓骨骨折的Rüedi-Allg(o)ver Ⅲ型閉合性Pilon骨折的臨床效果，發現分期手術安全性更高、骨折愈合更快、功能恢復更好。

4 手術入路

經典手術入路是在前內側作微弧形切口，從而將脛骨遠端充分暴露。若合并腓骨骨折可增加外側切口，兩切口間距應≥7cm。若患者軟組織損傷較小可作前內側切口，將前內側與外側切口結合，可將整個脛距關節面與腓骨骨折部位充分暴露，因此臨床應用較為廣泛。微創入路是基于微創經皮鋼板內固定（MIPPO）產生的入路方法，該入路切口較小，適用于踝關節合并內側柱粉碎或嵌塞骨折。對于不同的Pilon骨折類型，選擇合適的入路能夠有效減少軟組織損傷，但是多個入路、多個鋼板也會導致感染、骨髓炎等并發癥發生。胡遠軍[6]應用改良前內側入路治療Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，不僅能夠滿足對骨折暴露復位固定處理，也能最大程度保護軟組織，有效避免軟組織感染。

5 手術方法

5.1 切開復位內固定（ORIF）

ORIF具備4項經典步驟：即上述Ruedi-Allgower AO/ASIF原則。（1）切開復位腓骨同時實施內固定，將腓骨長度恢復。若腓骨粉碎性骨折，可先重建脛骨，確定脛骨長度，從而逐漸恢復肢體長度。（2）解剖復位脛骨遠端關節面，同時使用松質骨螺釘固定。（3）將松質骨移植到脛骨遠端缺損部位，以支撐關節面，將空腔填塞，刺激成形骨，加快骨折愈合。（4）鋼板固定脛骨內側。對于Ⅰ、Ⅱ型并且軟組織損傷不嚴重的Pilon骨折，可推薦ORIF，選擇脛骨遠端解剖鋼板，分前側（T型）、內側（三葉型）與前內側（扭轉鋼板）3種類型[7]。由于鋼板具備相當的強度，并且厚度較小，對軟組織的刺激不明顯，因此多數情況下，切口可以實施無張力縫合。如果患者軟組織損傷嚴重，在傷后10～14d也可開展ORIF，在術中注意軟組織的無創技術，也可以獲得較好的遠期療效。ORIF不適用于開放性損傷，軟組織損傷嚴重，高能量Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折。

5.2 有限內固定+外固定架

外固定架具備創傷小，可牽引、固定、加壓、復位，方便調整骨折端關系，利于早期功能鍛煉等優勢，有限內固定+外固定架為當前常用治療Pilon骨折手術手段，用以減少骨折對骨、軟組織、血液循環的持續損傷。有限內固定指應用小切口手段對腓骨實施復位與內固定，同時利用直視復位脛骨遠端關節面。干骺端的復位與固定則應用外固定架完成。該手段在小切口內使用螺紋釘與克氏針幫助關節面的解剖復位與固定，利于骨折的對位、對線與穩定。該手術操作簡單、安全，在整復骨折時無需將創口擴大，內固定十分有限，因此利于創面和骨折的愈合。有限內固定+外固定架固定可靠，術后可早期不負重下床活動，且2周后可放松遠端萬向關節，踝關節早期活動利于關節軟骨的營養與踝穴的塑造，從而減少后期創傷性關節炎的發生率[8]。黃震等[9]在治療C型Pilon骨折中應用外固定架聯合鎖定加壓鋼板內固定治療。接骨板下方血液運行受壓減輕，減少術后感染；外固定架形成持續軸向牽拉，保證復位穩定，特別適用于對復位要求高的Pilon骨折。李強等[10]應用跨踝關節外固定架聯合有限內固定治療復雜開放性Pilon骨折，療效確切，并發癥少，骨折愈合滿意。

5.3 分步延期ORIF

由于ORIF在治療高能量損傷Pilon骨折時，依舊存在較多并發癥，產生并發癥的原因主要是軟組織損傷，因此面對嚴重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，或傷后由于多種因素延誤影響的患者，通常不具備立即開展ORIF的條件，此時便可實施分步延期ORIF。首先穩定軟組織，進行跟骨牽引患者使用外固定架予以暫時穩定，讓骨折復位、肢體長度恢復。高博等[11]比較Ⅰ期跟骨牽引與外固定支架臨時固定分步延期ORIF治療C型Pilon骨折療效，發現這兩種Ⅰ期手段均能起到良好臨時固定效果，保證Ⅱ期手術的順利完成。前者操作簡單，后者卻能產生更好約束效果，能夠緩解術前疼痛、縮短術前等待與住院時間。待軟組織條件改善后即可行Ⅱ期ORIF。注意Ⅱ期手術間隔不能＞3周，否則肉芽組織增生，血腫機化，骨折端吸收，會增加手術難度，解剖復位效果差，遠期療效不佳[12]。

5.4 MIPPO

MIPPO可在保證內固定穩定的條件上最大限度減少對軟組織的損害，避免損傷骨折部位的血液共計，從而減少感染、軟組織壞死等并發癥的發生，以此來符合生物學的“3P”原則。王廷江[13]等比較ORIF與MIPPO在粉碎性Pilon骨折的療效，MIPPO關節面復位、干骺端愈合良好，并發癥少，保證了軟組織活力。

5.5 其他手術

由于Pilon骨折的患者并不能在術后均達到完全良好的解剖復位效果，避免一些患者能夠解剖復位，但是骨折后關節軟骨下方骨出現壞死、坍塌等改變，就會導致創傷性關節炎的發生。因此對于軟組織存在嚴重缺損、關節功能難以恢復的患者，可以考慮踝關節融合術[14]。該手術的時機一般在傷后1～2年內根據患者癥狀、體征、X線特征、要求來決定是否實施。而對于關節功能完全喪失、肢體不能保全或者保全肢體后功能不能恢復甚至存在大量并發癥的骨折才能實施截肢術。在實施踝關節融合術與截肢術時需要準確掌握手術的適應癥。

6 并發癥

Pilon骨折特別是高能量創傷造成的Pilon骨折，發生并發癥的概率特別高。在手術過程中，面對局部明顯嚴重腫脹，切口不能一次性封閉的情況，可以使用減張力或延期縫合手段，在術后確保引流暢通，從而有效避免術后切口感染或切口開裂。一些患者存在嚴重感染以及創面壞死情況，則需要在固定術后實施徹底清創、植皮或皮瓣轉移覆蓋手術。在手術過程中要輕柔、精細操作，避免粗暴手法復位，以減少對軟組織的損傷，預防螺釘穿透軟骨關節面具備重要意義，可有效預防早期并發癥發生。在術后晚期并發癥主要包含骨延遲愈合、骨不連、骨折畸形愈合、關節僵硬、骨髓炎、創傷性關節炎等[15]。其中骨不連、骨延遲愈合的原因是骨膜剝離過多或者發生感染，應充分換藥，保證切口干燥。骨折畸形愈合的原因主要是干骺端骨缺損、固定部位松動、過早負重等，需加強術后護理工作，保證骨折復位。骨髓炎與開放性損傷造成的傷口或切口的深部發生感染存在密切相關性。關節面復位效果與創傷性關節炎的發生時間、發生程度有較強聯系。當上述并發癥發生后，一般需要再次手術治療，嚴重患者甚至要接受踝關節融合術。

結束語：

針對Pilon骨折手術治療，在術前計劃科學合理的手術方案，配合有限內固定結合外固定治療、根據軟組織損傷情況予以分期治療，能夠提高治療效果，減少由于軟組織損傷造成的并發癥，在臨床中具備明顯優勢。在術后予以早期關節功能鍛煉，減少外固定時長，可以有效避免和減少針道感染、關節僵硬等并發癥。