胃食管反流病的康復治療研究現狀

劉 龍

（武漢輕工大學，湖北 武漢 430000）

近年來，隨著人們生活方式及飲食結構的改變，胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）的發病率呈持續上升的趨勢[1]。GERD是一種消化道動力障礙性疾病，其癥狀不僅局限于消化道，還可累及消化道外的咽喉及氣道。該病可長期反復發作，對患者的身心健康均可產生不良的影響，并可嚴重降低其生活質量[2-3]。有調查資料顯示，GERD患者食管癌的發生風險約是健康人的11.3倍[4]。以往臨床上常用H 2受體阻滯劑、促胃動力藥、胃黏膜保護劑等藥物對GERD患者進行治療，但易引發心律失常、低鎂血癥、骨質疏松等不良反應[5]。因此，尋找經濟有效的非藥物療法治療GERD成為臨床上亟待解決的問題。本文對GERD的康復治療研究現狀綜述如下。

1 GERD的流行病學概述

GERD是臨床上的常見疾病。在全球范圍內，該病都屬于需大量耗費醫療資源的疾病。世界衛生組織的調查研究顯示，該病在全世界人群中的發病率可達20%，且其患病率仍在持續增加。但在不同的國家和地區，該病的發病率存在很大的差異。一項薈萃分析的結果顯示，GERD在西方國家中的發病率約為10%～20%。澳大利亞的一項調查報告指出，GERD在全世界的發病率約為11.6%，在亞洲國家人群中的發病率約為5%，在我國的發病率約為5%～10%[6]。有流行病學調查的結果顯示，該病在北美地區人群中的患病率約為18.1%～27.8%，在南美地區人群中的發病率約為23.0%，在歐洲人群中的發病率約為8.8%～25.9%，在中東地區人群中的發病率約為8.7%～33.1%，在澳洲地區人群中的發病率約為11.6%[7]，在亞洲地區人群中的發病率約為6%～10%[8]。

GERD的發病機制主要為，反流物對食管黏膜的攻擊作用增強、食管黏膜抗反流的防御機制減弱。目前已知的與GERD發病相關的危險因素主要包括遺傳因素、年齡因素、性別因素、種族因素、體質指數因素、吸煙因素、飲酒因素、幽門螺桿菌感染因素、食管裂孔疝因素、代謝綜合征因素、腹內壓增高（原因包括妊娠、腹水、嘔吐、負重勞動等）因素、某些食物（如嗜食高糖、高脂、含咖啡因的食物）因素、某些藥物及激素因素等。近年來，GERD的發病率呈現出逐年升高的趨勢。研究發現，GERD在各個年齡段的人群中均可發生，其發病率可隨著年齡的增加而升高，其高峰發病年齡為40～60歲。

2 GERD的發病機制

GERD的病理生理機制包括胃食管連接異常、食管的蠕動功能異常、胃排空延遲、胃內壓力增加、酸袋作用及食管的敏感度增加等。胃食管連接是由下食管括約肌、膈角和胃食管閥瓣三部分組成的。下食管括約肌也叫內在括約肌，其受神經體液的控制，具有一定的張力。在人體處于靜息狀態時，下食管括約肌的張力在10～35mmHg之間；在人體處于進食、運動及睡眠的狀態時，下食管括約肌的壓力可發生波動。另外，還存在一種與吞咽運動無關的食管松弛狀態，即一過性下食管括約肌松弛（TLOSRs）。TLOSRs平均的持續時間約為20s，明顯長于由吞咽運動引起的食管松弛持續時間。由骨骼肌組成的膈角可通過膈食管韌帶附著在下食管括約肌上，膈角肌纖維可通過增加下食管括約肌高壓區的張力，發揮外在括約肌的作用。在人體發生TLOSRs時，膈角對食管的作用也暫時消失。胃食管閥瓣位于胃食管的連接處，具有以下兩個方面的作用：一是構成下食管括約肌的腹腔段，二是維持食管入胃的夾角（His角）。當胃食管閥瓣出現異常，下食管括約肌移動至膈角之上時，膈角肌纖維與下食管括約肌高壓區的協同作用消失，膈角與下食管括約肌的作用均明顯減弱。胃食管連接是人體的第一道抗反流屏障，其解剖結構復雜。組成胃食管連接的任一部分發生異常，都會影響其功能的完整性，導致反流發生。研究人員通過監測消化不良患者進餐前后胃內及食管內pH的變化情況發現，在患者進餐后的一段時間內，其食管內反流物的pH明顯低于其胃內食物緩沖區的pH，這一現象叫做酸袋。酸袋的形成原因為，食物具有緩沖胃液的作用。胃近端的胃液逃逸了餐后食物的緩沖作用，向鱗柱交界區延伸，同時覆蓋了賁門及食管的遠端，使遠端食管黏膜暴露在高酸度的胃液中，導致餐后胃酸反流形成。GERD患者體內的酸袋位于鱗柱交界區的近端，有時甚至可延伸至下食管括約肌處[9]。

目前，臨床上診斷GERD的方法主要包括進行反流問卷調查、胃鏡檢查、質子泵抑制劑（PPI）試驗、24 h食管pH及阻抗監測、食管測壓等，其中以進行反流問卷調查最為常用。GERD的發生是多因素長期共同作用的結果。該病的治療方法主要包括改變患者的生活方式、抑制其胃酸的分泌、為其選擇性地使用促胃動力藥物、對其進行腔鏡手術與內鏡手術等，治療目標為緩解患者的臨床癥狀，消除其食管炎的癥狀，提高其生活質量，防止其出現并發癥，預防其病情復發。

3 GERD的康復治療現狀

3.1 用呼吸訓練法治療GERD

針對GERD的病理生理機制（即食管的抗反流屏障功能下降、反流物對食管黏膜的攻擊作用增強）[10]，國內外研究人員嘗試采用呼吸訓練法治療該病，結果顯示，治療后，患者食管抗反流屏障的功能顯著增強，且該療法有利于減輕由心理、精神、肥胖等因素引起的反流物攻擊。這一研究成果使得呼吸訓練法成為繼藥物療法以后又一種治療GERD的有效方法[11]。GERD的典型癥狀為胃有灼熱感、反流。在對GERD患者進行呼吸訓練時，其膈肌上下移位的幅度可由平靜呼吸時的1～2cm增加至5～10cm，其腹壁的運動幅度可明顯增加，從而可增大其內臟的摩擦力度，加速其胃腸道的蠕動[12]，促進胃排空，進而可減弱反流物對其食管黏膜的破壞作用，有效緩解其反流的癥狀。呼吸訓練法除了可緩解GERD患者反流的癥狀以外，還可減輕其焦慮的情緒，提高其生活質量。有研究結果證實，對GERD患者進行呼吸訓練可緩解其反流的癥狀，減輕其焦慮的程度，提高其生活質量[13]。Casale等[14]的研究證實，對GERD患者進行呼吸訓練可提高其食管抗反流屏障的功能，增加其食管下括約肌的壓力，減輕其食管酸暴露的癥狀。多項研究結果顯示，對GERD患者進行呼吸訓練可減少其對藥物的依賴[15]。呼吸訓練法在GERD治療中的積極作用已得到多項研究的證實，該療法已成為治療GERD重要的非藥物干預方法。但目前，呼吸訓練法在GERD治療中的應用不夠廣泛，也未能引起醫護人員的重視。相關的研究普遍存在研究對象的樣本量較少、進行呼吸訓練的強度、遞增過程、持續時間及周期尚無統一標準等問題。此外，在采用腹式呼吸訓練法進行治療的GERD患者中，有一定比例的患者不能堅持進行治療，其對治療的依從性較差。今后，應進一步開展更多大規模的用呼吸訓練法治療GERD的臨床試驗，并對相關的醫護人員進行培訓，以促進該療法在臨床上的推廣應用。

3.2 用Shaker訓練法治療GERD

有調查研究發現，由GERD所致吞咽障礙的發病率高達80%。GERD患者的吞咽功能下降、咳嗽反射減弱，可導致其發生吸入性肺炎。Shaker訓練法是由美國的Shaker教授及其團隊共同開發的吞咽功能訓練方法[16]，其目的是利用重力的抗阻作用增強舌骨上肌群的力量，通過刺激舌骨上肌的收縮，使舌骨向前、向上移動，使喉上抬，從而促進上食管括約肌的開放，改善患者的吞咽功能。進行Shaker訓練的內容包括等長收縮訓練和等張收縮訓練兩個部分[17]。進行等長收縮訓練的方法為：患者取仰臥位，努力將頭部抬起，將下頜靠近胸口，并望向自己的腳趾，同時保持肩部不抬離床面，維持該姿勢1 m in后放松1m in，重復上述動作3組。進行等張收縮訓練的方法為：患者取仰臥位，努力將頭部抬起后，緩慢地放下，重復該動作30次。在訓練初期，患者維持抬頭的時間若＜1 m in，或重復訓練動作的次數未達到30次，不必勉強，可循序漸進，逐次增加其訓練的強度。每日訓練1次，每周訓練5d，共訓練4周。

高偉琪等[18]用Shaker訓練法聯合其他康復療法對GERD患者進行治療，有效改善了其反流的癥狀，提高了其吞咽功能，降低了其吸入性肺炎的發生率。但Easterling等[19]的研究報道顯示，在采用Shaker訓練法對年齡在66～93歲之間、身體機能正常的老年GERD患者進行訓練的過程中，僅有50%的人完成了等長Shaker訓練，約有70%的人完成了等張Shaker訓練，部分患者因頸部疼痛、肌肉疲勞及不舒適而退出了訓練。事實上，對于許多超過年齡65歲的老年患者而言，Shaker訓練法具有一定的挑戰性，患者可因很難看到自己的腳趾而無法完成訓練動作。

3.3 用下頦抗阻力CTAR訓練法治療GERD

CTAR訓練法是利用皮球彈性的抗阻來增強舌骨上肌群力量的一種訓練方法。在進行該項訓練時，患者可通過屈曲頭、頸，激活舌骨上肌等肌群，牽拉下頜骨向胸骨方向移動，以改善與吞咽功能相關的肌群，進而改善自身的吞咽功能。進行CTAR訓練的方法為：患者端坐在椅子上，將充氣皮球放在下頦與胸骨柄之間，然后將下頦向內收，盡量擠壓皮球。每次進行3次等長CTAR訓練（即維持擠壓皮球的動作60 s后休息60 s，重復上述動作3組），再進行30次等張CTAR訓練（即頸部與下頜互相配合，交替擠壓皮球、放松，重復該動作30次），每日訓練2次，每周訓練5d，共訓練6周。黃海珍等[20]的研究顯示，用Shaker訓練法和CTAR訓練法對接受放療后發生吞咽障礙的鼻咽癌患者進行治療，可取得相似的療效，且可降低其并發癥的發生率，提高且生存質量。另外，與進行Shaker訓練相比，進行CTAR訓練不受環境的限制，操作相對方便，但其不適用于因病情需保持平躺體位的患者。

3.4 用膈肌生物反饋訓練法治療GERD

在正常的生理狀態下，胃食管交界處的高壓帶具有防止胃食管反流的作用，是胃食管內的一道重要屏障。胃食管交界處的高壓帶結構主要是由骨骼肌和食管括約肌組成的，其中，骨骼肌的外括約肌能有效防御胃食管反流。相關的研究表明，處于靜息狀態的GERD患者骨骼肌的張力明顯低于健康人。腹式呼吸主要是在膈肌的舒縮運動下完成的。尤其是在進行腹式深吸氣時，通過膈肌的收縮運動可進一步加強骨骼肌的收縮能力，從而可增加外括約肌的作用。因此，通過對GERD患者進行腹式呼吸訓練，可增加其骨骼肌的張力，加強其胃食管交界處的抗反流屏障作用，從而可達到治療的效果。既往的臨床研究證實，膈肌在胃食管交界處具有較強的活瓣作用，可有效防止胃內食物的反流。

生物反饋訓練法是對肌電活動、腦電、心率等生物學信息進行處理后，通過視覺和聽覺等方式將其顯示出來，指導人們有意識地控制自己的心理活動，訓練和調整機體功能的一種訓練方法。臨床上多選用多功能生物反饋訓練系統對患者進行訓練。通過體表電極記錄膈肌和腹肌的肌電活動，利用計算機將肌電信號轉換為可視圖形，使患者在可視圖形的指導下進行訓練。在患者進行訓練時，將記錄膈肌肌電活動的體表電極分別放置在其劍突下、鎖骨中線與第5肋間的交點，將記錄腹肌肌電活動的體表電極分別放置在其劍突與臍連線的中點及左右旁開3～4cm處。進行膈肌生物反饋訓練的重點在于指導患者進行腹式深呼吸，且呼氣時需放松全身。在患者住院期間，指導其每周訓練1次，每次訓練20 m in。在患者出院后，囑其每日訓練2次，每次訓練20 m in。在早晚空腹的狀態下進行訓練，堅持訓練8周。

近年來，生物反饋訓練法在尿失禁、功能性便秘等疾病的治療中得到廣泛的應用。膈肌生物反饋訓練法是通過長期有意識地指導患者進行腹式呼吸，增加其靜息膈角的壓力，從而增強其胃食管交界處的抗反流屏障功能。北京協和醫院采用膈肌生物反饋訓練法對GERD患者進行治療，有效改善了其焦慮、抑郁等不良情緒。對于合并有呼吸道癥狀的GERD患者，在用抑酸藥物對其進行治療的同時對其實施膈肌生物反饋治療，可在短期內改善其反流及咳嗽的癥狀。需要注意的是，在患者進食后，食物殘留在其近端胃部，其腹肌若用力過度，易促使食物反流到食管，加重其病情。因此，需在GERD患者處于空腹的狀態時對其進行腹式深呼吸訓練。

4 小結

GERD是一種常見的慢性上消化道疾病。長期以來，臨床上多采用PPI等藥物對該病患者進行治療，以抑制其胃酸的分泌。但受膽汁反流、食管對胃酸、膽汁高度敏感、食管動力障礙等因素的影響，40%的GERD患者難以取得理想的療效。加之該病長期反復發作，可嚴重降低患者的生活質量，給其帶來較大的心理壓力。部分患者在接受足量、足療程的藥物治療后，其癥狀仍難控制或可反復發作，故需采取綜合性、個體化的治療方法對該病患者進行治療。采用外科手術及內鏡手術治療GERD具有創傷性較大、術后患者的并發癥較多等弊端。采用生活方式干預、心理治療及中醫針灸療法、拔罐療法、推拿療法、氣功療法、五行音樂療法、導引養生功療法治療GERD可取得良好的療效。近年來的研究證明，采用康復療法對GERD患者進行治療具有無創傷性、費用低、操作簡便易行等優勢，可有效改善其臨床癥狀，減少其對抑酸藥物的依賴，減輕其家庭的經濟負擔。今后，康復療法及中醫療法都將成為綜合性、個體化治療GERD的研究熱點。