商業健康保險能成為黃金賽道嗎

文/陶思諭 英大泰和財產保險股份有限公司

商業健康保險賽道一度爆發出誘人的增長潛力，創業者和資本的涌入不斷催化出細分領域的“佼佼者”。

商業健康保險主要保障被保險人的生命健康，確保被保險人發生意外時能夠得到有效醫療保障、護理保障、重疾傷殘保障和健康管理保障服務，以最大限度消解疾病、意外等情況對被保險人可能產生的一系列風險和危害。商業健康保險總體上強調對被保險人的日常醫療費用報銷保障、住院費用保障、誤工費用保障、健康陪護費用保障等。進一步分析商業健康保險的運營模式，優化發展方向，將為商業健康保險實現高質量發展、推動其完善保障效率、增強發展韌性和可持續性提供強大內生動力。

商業健康保險現狀

在保險規模方面，近年來我國商業健康保險的發展規模不斷擴大。2021年，我國共實現健康保險銷售收入9795億元。2016—2021年，我國健康保險市場年復合增長率達到19.20%。在健康商業保險的銷售結構中，互聯網商業健康保險銷售占比持續提升，2021年互聯網商業健康保險銷售規模達551億元，同比增長47%。總體來看，我國商業健康保險規模持續擴大，投保人數不斷上升，已進入高速發展通道。

在政策推動方面，近年來我國政府和監管部門不斷在政策上進行調整，持續推動商業健康保險快速發展，提出多項促進社會領域商業保險發展的政策舉措。一方面，強化醫療保險改革，增強商業保險與醫療保險對接，強化新型醫療保障制度和商業保險之間的融合度。其次，我國政策端不斷鼓勵商業健康保險向規模化發展，對商業健康險在保障領域、保障分類方面不斷放開管理約束，減免相關稅收費用，改善商業健康保險的運營發展環境。

在產品開發端，保險公司為了推動商業健康保險全面發展，開發了基于不同健康狀況的多樣性健康保險品種，擴大業務范圍，增強風險預判能力，實現商業健康保險多元覆蓋和跨市場發展。在這一趨勢推動下，保險公司在醫療保險、疾病保險等方面放寬了保障層次和保障范圍，與醫療機構合作，發揮醫療保險補充保障作用，更好地實現了健康保險保障功能。

商業健康保險運營模式弊端

商業健康保險產品開發同質化。雖然國內險企針對健康狀況分類開發了許多商業健康保險產品，但這些產品大多同質化特征明顯，主要是針對大病保險、醫療健康保障保險、意外保障保險幾個品種的產品進行維護和市場開拓。而健康保險在保障領域中，往往只針對特定的大病狀況和疾病分類進行保障，市場上存在的幾乎所有商業健康保險品種都具有同質化的產品分類結構和產品保障范圍。許多商業健康保險公司也都不對大量特定疾病進行保障，這也限制了商業健康險的市場推廣。

管理體系不完善。商業健康保險運營過程中存在健康管理體系不完善的情況，主要體現在以下幾個方面：

一是商業健康保險在管理過程中實施的是被保險人被動式的管理模式，消費者仍然無法主動對商業健康保險的滿意度進行有效的評價反饋。

二是許多商業健康保險在運營過程中，雖然開辟了保險咨詢通道和健康咨詢平臺，然而受制于時間和空間限制，這些商業健康保險咨詢平臺和通道無法做到精準化、一對一和24小時不間斷服務。

保險與醫療融合難題待解。當前商業健康保險運營過程中，保險機構和醫療部門之間的全面融合仍然存在難題待解。

一是商業健康保險機構與醫療衛生機構之間的業務合作、信息共享、產品溝通、保障供給不夠全面和有效。由于醫療機構并不直接與商業健康保險機構的賠償事務進行對接，而保險機構也不直接參與醫療機構的救助，導致商業健康保險產品的保障狀態和被保險人的治療狀況等無法被雙方全面掌握，影響了商業健康保險的高效化運作。

二是許多商業健康保險在運營過程中，僅僅針對大中型城市特定醫院、特定醫療門診部門開展保險保障，超出這一范圍之外的健康保險無法得到保障，這不僅限制了商業健康保險的運營范圍，也會激發消費者的逆反心理，容易對后續商業健康保險續保帶來阻力。

三是商業健康保險管理是一個系統化的醫療保障過程，特別是許多被保險人需要在出院之后參與醫療護理保障，而這些保障有時需要商業健康保險公司介入。然而，當前國內商業健康保險機構并沒有建立有效的醫療護理后續保障介入機制。國外許多商業健康保險公司都有專門的醫療護理保健機構，專門對被保險客戶進行醫療護理保障。這一模式在我國商業健康保險運營管理中尚未大規模推廣。

商業健康保險經營模式如何優化

全面開發非同質化商業健康保險產品，要擴大商業健康保險的產品層次，豐富商業健康保險的產品序列，增強一般性商業健康保險、單獨性醫療健康疾病保險的產品開發，開拓醫療保險費用、住院津貼保險，增強更多適應市場需求、適應消費者需求的商業健康保險品種。做好實地調研，全面強化消費者的認知調查和需求調查，開展更多的保險產品挖掘活動。針對消費者投訴多、負面影響大的商業健康保險，應及時調整方向，改變銷售策略，甚至停止該產品開發。增強改良型健康商業保險，開拓大額疾病保險、慢性疾病保險、特定病種保險的產品設計與開發，全面增強商業健康保險機構的健康管理體系優化。

全面驅動健康管理體系優化建設。一是商業健康保險機構要全面改善信息資源平臺建設效能，增強多元化信息平臺服務。商業健康保險機構應當突破現有信息架構，實現多元融合、平臺共享，借助第三方信息資源，開發建設新型商業健康保險經營平臺。

二是要全面加強健康管理，通過健康管理、運營和改革，調研消費者的需求和內容，針對消費者的不滿意環節主動進行調整和變革。例如，根據老年人的身體健康狀況，開發24小時心理健康咨詢電話，為老年人開展個性化健康咨詢服務。

全面加強保險機構和醫療機構有效合作。一是建立信息接口，主動對接醫療機構和保健機構，牽手醫療合作機構，實現信息數據共享和信息資源共融。對被保險人的報銷手續、報銷過程、報銷醫藥費用及控制清單等信息進行數據共享，確保商業健康保險保障能力。二是不斷開發有第三方接口的特殊群體商業健康保險服務產品和要素，通過健康咨詢錄入、健康護理信息收集、健康門診預約、內容共享等，與老年人康養機構、醫療保健機構等建立共享合作機制，實現商業健康保險的追蹤服務、全面服務和一條龍服務。

過去10年，商業健康保險通過全面的保險產品和管理系統，打造對稱型信息流動機制等走出了高速增長的“黃金時代”，這一系列舉措能夠有效實現商業健康保險經營模式優化，推動商業健康保險發展，助力完善多層次社會保障體系。商