急診剖宮產合并房性心動過速1例

閆歡歡，鄒 瓊

(鄭州大學第一附屬醫院 麻醉與圍術期醫學部，河南 鄭州450000)

1 臨床資料

患者，女性，32歲，162 cm，55 kg，因“停經9月余，咳嗽1周，加重4天”于2021.05.15入院。停經42天在當地診所行尿妊娠試驗陽性，行彩超檢查提示宮內早孕，停經45天出現惡心、嘔吐、厭食等早孕反應，未作特殊處理，持續至孕5月好轉；停經3月余自覺心跳加速、心慌胸悶，在院外某三甲醫院行心臟彩超提示：二尖瓣輕度返流、左室收縮功能在正常范圍，心電圖提示：房性心動過速，HR 142次/分，因懷孕未行特殊處理，孕期定期監測心率在160-180次/分之間；1周前因咳嗽在當地診所就診，給予止咳等對癥治療后無明顯好轉;近4天來自覺夜間胸悶氣短及咳嗽加重，在另一家某三甲醫院行動態心電圖提示：持續性房性心動過速，部分呈文氏阻滯。隨后轉入我院，行心臟彩超提示：二尖瓣中重度關閉不全，EF值：20%。實驗室檢查：BNP 2104 pg/ml，Hb 112.5 g/L，乙肝表面抗原陽性，肝腎功、電解質、心肌酶譜、凝血功能等無明顯異常。3年前順產一女嬰，家屬述上一次懷孕患者感到心慌，心電圖提示心動過速，因懷孕未行特殊處理，順產后癥狀緩解故未予治療。此次入院后第二天出現不規律宮縮，急診推入手術室擬行剖宮產術。

患者于2021.05.16 12：45平車入室頭高位，不能平躺，HR 209次/分，BP 118/88 mm Hg，鼻導管吸氧3 L/min下SpO298%，RR 25次/分，行橈動脈穿刺置管測壓，頭高左側臥位行L2-3間隙硬膜外穿刺，向頭側置管，穿刺置管順利，給予試驗劑量1%利多卡因5 ml，5 min后無蛛網膜下腔阻滯征象，間斷分次給予1%利多卡因+0.5%羅哌卡因共15 ml，麻醉平面到達胸6后于13：20開始手術，術中順利剖娩一活男嬰，嬰兒Apgar評分1 min 10分，5 min 10分。斷臍后給予2 mg咪達唑侖，靜脈泵注胺碘酮150 mg，患者安靜嗜睡，HR 166-190次/分，BP 108-125/57-70 mm Hg，手術歷時46 min，共輸注晶體液150 ml，出血量200 ml，尿量200 ml。

患者術后15：00轉入ICU病房后持續房性心動過速，HR 160-210次/分，應用胺碘酮、艾司洛爾、洋地黃等藥物控制心率和床旁多次給予同步電復律，心率無改善。20：00血壓開始下降，升壓藥逐漸加量且循環難以維持，乳酸水平進行性升高，床旁緊急行V-A轉流體外膜肺氧合(V-A ECMO)及連續腎臟替代療法(CRRT)，BNP 12358 pg/ml，肝酶、尿素氮、肌酐、心肌酶譜等指標進行性升高，患者出現多器官功能障礙綜合征(MODS)。后經藥物控制HR在80-120次/分，血壓穩定，升壓藥逐漸減量并于術后第4天撤除ECMO。術后第5天復查心臟彩超提示：左室增大，左室壁活動普遍減弱，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣中度關閉不全，EF值約30%。此后HR一直控制在60-120次/分，術后第28天復查心臟彩超提示：各房室內徑正常范圍，左室壁搏動幅度稍減弱，二尖瓣輕度關閉不全，EF值57%。期間患者下腔靜脈血栓形成，肺部感染、膿毒血癥、多臟器功能不全等并發癥出現，經下腔靜脈濾器置入、抗感染、強心、利尿、保肝護胃等對癥支持治療，患者情況好轉后于剖宮產術后52天行房速射頻消融術，射頻消融4天后行動態心電圖提示：基礎心律為竇性心律，平均HR 101次/分。剖宮產術后67天由于鄭州洪澇因素，患者轉院外又一家三甲醫院，3天后轉下級醫院呼吸科繼續治療一月余出院回家。出院后1月余返回我院門診復診，血常規、肝腎功、心肌酶譜、BNP均在正常范圍，胸部CT提示：左肺少許炎癥，較前好轉。出院后六月余電話隨訪：患者生活可以自理，記憶力減退，服用藥物僅為倍他樂克，HR控制在60-80次/分左右。

2 討論

美國心臟病學會(American College of Cardiology，)/美國心臟協會(American Heart Association，AHA)的室上性心動過速管理指南將導管消融列為對有癥狀、復發、難治性妊娠期患者的合理方法，并將射線暴露降至最低[1]。幾乎所有的抗心律失常藥物都可通過胎盤屏障并且藥物控制效果不佳且易復發，三維標測系統指導的冷鹽水灌注導管零射線射頻消融是一種安全有效的治療方法[2]。本例患者可在妊娠期行無射線的射頻消融，避免長期的心動過速發展為心動過速性心肌病(TCM)、心衰，也可以在剖宮產術后即刻進行射頻消融治療，但產后時間短、病情不穩定，手術風險比較高。

TCM是由于持續性心動過速或非常頻繁的心室收縮引起的可逆性左心室功能不全。TCM與擴張性心肌病等其他心肌病最大的鑒別點在于TCM在及時控制心室的快速節律后，心肌病變可以得到不同程度的逆轉，臨床癥狀得到改善。TCM治療的關鍵點不在于是否完全恢復為竇性心律，而在于將心室率控制在適當的水平。本病例既往無結構性心臟病病史，經藥物控制心率后，擴大的左室恢復正常，左室射血分數上升，再通過射頻消融來根治心動過速的發生。本例患者麻醉選擇硬膜外麻醉，少量多次給藥逐漸達到手術所需要的麻醉平面，盡量避免麻醉藥物和方法對心臟的抑制作用。患者孕期心動過速持續存在，心肌已經發生病變，入院時癥狀明顯，心臟處于失代償狀態，但血壓尚能維持，患者在剖宮產術后幾小時迅速出現心衰，可能原因是：(1)剖宮產術后子宮動脈收縮，回心血量增加，心臟負荷加重；(2)產后宮縮痛和切口疼痛加劇了心動過速的程度。

綜上所述，妊娠期有癥狀的持續性房性心動過速如藥物治療效果不佳，應盡早通過零射線射頻消融進行根治，保障母嬰安全度過分娩前后。TCM是病情完全可逆或部分可逆的疾病，完善檢查，盡快采取治療措施，控制心動過速是保證治療效果，改善預后的關鍵措施。