房性期前收縮與心房顫動相關性的研究進展

任宏強 趙利 張永恒

(1.遂寧市中心醫院心血管中心，四川 遂寧 629000； 2.遂寧市中心醫院急救中心，四川 遂寧 629000)

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的持續性心律失常，其可顯著增加心力衰竭及缺血性腦卒中的發生風險，并增加全因死亡風險[1]。高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、冠狀動脈疾病、慢性腎臟病、瓣膜性心臟病和心力衰竭均為房顫發生的獨立危險因素[1]。房性期前收縮也十分常見，約99%的成年人在24小時心電監測中至少出現一次房性期前收縮，傳統觀點認為房性期前收縮無顯著的臨床意義[2-3]。但近年來有研究發現房性期前收縮可增加房顫的發生風險，也為心臟外科術后房顫發生的獨立危險因素，而房性期前收縮與房顫的復發是否存在相關性仍存在爭議[4-7]。

1 房性期前收縮與新發房顫相關性

1.1 房性期前收縮與一般人群新發房顫相關性

近年來大量研究表明房性期前收縮與一般人群房顫發生顯著相關。起初Acharya等[4]對1 357例退伍軍人平均隨訪7.5年發現頻發房性期前收縮(≥100次/d)為房顫發生的獨立危險因素(HR2.97，P<0.001)。而后Kumarathurai等[8]對646例無房顫、卒中或心血管疾病史的人群平均隨訪14.4年,也發現房性期前收縮可顯著增加房顫的發生風險，且將房性期前收縮加至Framingham房顫風險模型可明顯提高預測模型的準確性(曲線下面積：72.6 vs 65.6，P=0.008)。此外最近一項薈萃分析也發現頻發房性期前收縮可使一般人群房顫風險增加3倍[9]。O’Neal等[10]除發現常規心電圖中存在房性期前收縮可顯著增加房顫的發生風險外，還表明這一相關性不受種族及性別的影響。綜上所述，房性期前收縮為房顫發生的獨立危險因素，并可預測遠期房顫的發生，因此對于房性期前收縮負荷較高的人群，應積極干預房性期前收縮，以防房顫的發生。

運動試驗常可誘發出房性期前收縮，Hwang等[11]對998例行踏車運動試驗的患者平均隨訪356 d發現踏車運動試驗時出現的頻發房性期前收縮(任一階段房性期前收縮>5次)為新發房顫的獨立危險因素(HR15.23，P<0.001)。此外一項研究對2 350人平均隨訪8年，發現睡眠時房性期前收縮負荷>21.15次/h也為房顫發生的獨立危險因素(HR2.99)[12]。多項研究表明正常活動狀態、運動過程中或是睡眠時出現的頻發房性期前收縮均可顯著增加房顫的發生風險。

1.2 房性期前收縮與心臟病患者新發房顫相關性

Younis等[13]對6 523例心臟病患者(包括心肌梗死、心力衰竭、心臟瓣膜術后及心肌炎患者)平均隨訪2.5年發現在心臟康復治療中，運動試驗時出現房性期前收縮可顯著增加房顫的發生風險，多元回歸校正其他危險因素后房性期前收縮仍為房顫發生的獨立危險因素。Nortamo等[14]對1 710例冠狀動脈疾病患者平均隨訪5.6年，多元回歸校正CHARGE模型中房顫的危險因素(包括年齡、身高、體重、血壓、吸煙、糖尿病、心肌梗死史及左室射血分數)后發現房性期前收縮>1 409次/d為冠狀動脈疾病患者新發房顫的獨立危險因素(HR8.139，P<0.001)，且將房性期前收縮加至CHARGE模型中可顯著提高該預測模型的準確性。Teuwen等[15]對573例先天性心臟病患者平均隨訪51.6個月，29例發生房顫，研究發現房性期前收縮負荷與房顫發生顯著相關，左房擴大、合并癥及年齡均可預測房顫的發生，將房性期前收縮增加至這一預測模型中可顯著提高預測的準確性。綜上所述，在心臟疾病患者中，房性期前收縮為房顫發生的獨立危險因素，并可預測遠期房顫的發生。

1.3 房性期前收縮與隱源性腦卒中患者新發房顫相關性

隱源性腦卒中是指通過系統性檢查仍無法明確病因的缺血性腦卒中，Kochh?user等[16]對70例隱源性腦卒中患者平均隨訪536 d，12例發生房顫，研究發現房顫組基線房性期前收縮負荷顯著高于非房顫組，房性期前收縮>14.1次/h為隱源性腦卒中患者發生房顫的獨立危險因素。此外Todo等[17]在66例隱源性腦卒中患者中也研究發現房性期前收縮負荷>222次/d為房顫發生的獨立危險因素。大部分的隱源性腦卒中患者是由于血栓栓塞，稱為不明原因栓塞性腦梗死(embolic stroke of undetermined source，ESUS)[18]。Víctor等[19]對65例ESUS患者平均隨訪17.1個月發現房性期前收縮可顯著增加這些患者的房顫發生風險，24小時動態心電圖中房性期前收縮負荷>0.15%預測ESUS患者發生房顫的敏感性為88.9%，特異性為90%。此外，Ntaios等[20]對853例ESUS患者平均隨訪3.4年，125例發生房顫，研究發現房顫發生率隨著房性期前收縮負荷的增加而顯著增高，多元回歸顯示常規心電圖中房性期前收縮>2次為ESUS患者發生房顫的獨立危險因素，且常規心電圖中存在房性期前收縮預測房顫發生的陰性預測值為91.4%。綜上所述，頻發房性期前收縮可顯著增加隱源性腦卒中患者的房顫發生風險，故應加強對此類人群的心電監測。

1.4 房性期前收縮與心臟外科術后新發房顫相關性

房顫是心臟外科術后常見的并發癥之一，20%～60%的患者在心臟外科術后可出現房顫，起初有研究發現房性期前收縮可參與大多數心臟外科術后房顫的觸發機制[21]。最近Hashimoto等[5]在70例行冠狀動脈搭橋術的患者中發現22例出現術后房顫，房顫組術前房性期前收縮負荷較非房顫組明顯增加(4 128次/d vs 69次/d，P<0.001)，多元回歸校正其他術后房顫的危險因素(年齡、吸煙和腦鈉肽水平等)后發現房性期前收縮>47次/d是術后房顫的有效預測指標(OR67，P=0.001)，此外術后房顫的發生風險隨著房性期前收縮負荷的增加而增加。因此，心臟外科術前評估房性期前收縮負荷對于預測術后房顫極為重要，高風險的患者更應加強圍手術期的管理以防房顫的發生。

2 房性期前收縮與房顫復發相關性

2.1 房性期前收縮與電復律后房顫復發相關性

Poci等[6]對172例房顫患者行電復律治療，記錄電復律后5 min的心電圖，隨訪一周發現電復律后的房性期前收縮與即刻復發及1周后復發均無明顯相關性。Chong等[22]在44例房顫患者中也研究發現電復律后房性期前收縮負荷與房顫復發無明顯相關性。然而Varounis等[7]對47例房顫患者行電復律治療，恢復竇性心律后進行24小時動態心電圖檢測，隨訪1個月發現復發組與未復發組相比基線房性期前收縮負荷顯著增高，房性期前收縮>32次/d是房顫復發的獨立危險因素(HR4.5，95%CI1.7～11.7)。此外Maounis等[23]對71例房顫患者行電復律后隨訪1年也發現電復律后房性期前收縮負荷>10次/h可顯著增加房顫的復發風險(RR2.57)，受試者工作特征曲線顯示房性期前收縮負荷>10次/h預測房顫復發的敏感性為70.3%，特異性為76.5%。因此，房性期前收縮與房顫電復律后復發是否存在相關性仍存在爭議，需大樣本研究進一步探討。

2.2 房性期前收縮與導管消融復律后房顫復發相關性

2.2.1 房性期前收縮與射頻消融復律后房顫復發相關性

Nakamaru等[24]對565例行射頻消融復律治療的房顫患者平均隨訪670 d，術中肺靜脈隔離后異丙腎上腺素誘發非肺靜脈起源的房性期前收縮，研究發現非肺靜脈起源的房性期前收縮與房顫復發無明顯相關性。Gang等[25]對124例房顫患者行射頻消融后平均隨訪4.2年，發現復發組較未復發組術后6個月時的房性期前收縮負荷更重(462次/d vs 77次/d，P=0.02)，多元回歸校正其他房顫復發的危險因素后發現術后6個月時房性期前收縮負荷≥142次/d為房顫晚期復發的獨立危險因素(HR2.84，P=0.01)。Alhede等[26]對125例行射頻消融術的房顫患者隨訪24個月，發現術后房性期前收縮≥738次/d可顯著增加房顫復發風險(HR4.6，P<0.001)，在空白期房顫復發的患者中，術后高房性期前收縮負荷可增加晚期房顫復發風險，而術后低房性期前收縮負荷的患者遠期房顫復發風險也較低。因此在空白期房顫復發的患者中如果房性期前收縮負荷較高，可再次行肺靜脈隔離術以防房顫的復發。

2.2.2 房性期前收縮與冷凍球囊消融后房顫復發相關性

Velagic等[27]對70例房顫患者行冷凍球囊消融隔離肺靜脈，術中成功隔離肺靜脈后使用異丙腎上腺素來誘發房性期前收縮，平均隨訪13.5個月，多元回歸顯示異丙腎上腺素誘發的房性期前收縮為房顫復發的獨立危險因素(HR7.5，P=0.005)。Coutino等[28]對170例房顫患者行冷凍球囊消融術，術后隨訪14個月，研究發現術后頻發房性期前收縮組(>76次/d)房顫復發率顯著高于無頻發房性期前收縮組(47.5% vs 11.9%，P<0.001)，多元回歸顯示術后房性期前收縮負荷>76次/d為房顫復發的獨立危險因素。除對房顫術后的房性期前收縮負荷進行評估外，最近一項研究對684例房顫患者在導管消融復律(288例射頻消融與396例冷凍球囊消融)前評估房性期前收縮負荷，術后平均隨訪604 d，研究發現術前房性期前收縮負荷與空白期房顫復發及遠期房顫復發均無明顯相關性[29]。

關于房性期前收縮與房顫復發是否存在相關性仍存在爭議，其相關性可能與房性期前收縮檢測的時間有關。導管消融術前的房性期前收縮負荷與房顫復發無明顯相關性；術中異丙腎上腺素誘發出的房性期前收縮是否可增加房顫復發風險仍存在爭議，需要大樣本研究進一步探討；導管消融術后的房性期前收縮可能來源于肺靜脈外組織，也可能由于肺靜脈隔離術后電位恢復，大量研究表明術后頻發房性期前收縮可增加房顫的復發風險。

3 房性期前收縮與房顫相關性潛在機制

大量研究表明房性期前收縮可顯著增加房顫發生及復發風險，相關機制可能如下：(1)頻發房性期前收縮與左房容積增加及左房收縮功能下降顯著相關，從而誘發左房重構及左房心肌病，參與房顫的發生發展[30-31]；(2)肺靜脈起源的房性期前收縮可觸發房顫，頻發房性期前收縮被認為是亞臨床房顫的標志[32]；(3)房性期前收縮與高齡、高血壓顯著相關，這些均為房顫發生的獨立危險因素[33]。

4 小結

綜上所述，頻發房性期前收縮可顯著增加一般人群及心臟病患者的房顫發生風險，因此對頻發房性期前收縮患者，應積極降低房性期前收縮負荷，從而對房顫進行一級預防。此外大量研究表明頻發房性期前收縮也可預測隱源性腦卒中患者房顫的發生，這一發現對選擇高危患者來進行長程心律監測有重要參考價值，應加強對高房性期前收縮負荷的隱源性腦卒中患者的心電監測，及早發現房顫。而對于房性期前收縮與房顫復發是否存在相關性仍存在爭議，需要大樣本臨床研究進一步評價。