血清學指標檢測在胃癌診斷中的研究進展

林煜展 綜述，朱錢迎審校

溫州醫科大學附屬第三醫院檢驗科，浙江溫州 325200

胃癌是全球第五大常見癌癥，也是第三大癌癥死亡原因[1]。2019年我國胃癌死亡人數為421 539例[2]。早期胃癌患者術后生存率高達90%，而進展期胃癌預后差，5年生存率低于30%[3]。因此，尋找有效的胃癌血清分子標記物對于早期胃癌的篩查、診斷、治療顯得尤為重要。胃鏡對于胃癌的診斷有著重要的作用，但該方法對患者有創，且操作時間長，無法大規模篩查無癥狀的高危人群。臨床上雖有許多胃癌相關的血清學指標，如胃蛋白酶原(PG)、胃泌素-17(G-17)、糖類抗原(CA)724、 癌胚抗原(CEA)、 CA19-9、CA12-5等，但由于缺乏特異性，極少用于臨床診斷。近年來，有研究報道了相關學者通過分子免疫學技術對胃癌進行早期診斷、預后評估[4]。筆者通過閱讀大量國內外文獻，對現階段的新型胃癌血清學指標做一綜述，為臨床提供有效參考。

1 常規實驗室項目

常規血清學檢查包括PG、G-17、幽門螺桿菌抗體檢測，被廣泛應用于臨床[5]。

1.1PG PG分為PGⅠ型和PGⅡ型，PGⅠ型由主細胞與黏液頸細胞分泌，PGⅡ型由幽門腺與Brunner腺分泌，其二者比值被發現與胃癌癌前病變，如萎縮性胃炎和腸上皮細胞化生存在相關性[5]。現普遍認為PG參考值為PGⅠ≤70 ng/mL、PGⅠ/PGⅡ(PG比值)≤3，二者的靈敏度與特異度分別為66.7%～84.6%和73.5%～87.1%，許多國家已將PG設為篩查胃癌的主要手段[6-7]。一位日本學者的Meta分析發現，PG試驗陽性者患胃癌的風險是PG試驗陰性者的4倍，同時該學者還提出聯合PG與血清幽門螺桿菌抗體對具有患胃癌的高風險人群進行篩查在中年人群中有著重要的診斷價值[8]。將多個與疾病關聯性強的臨床指標結合，可加強對疾病診斷的準確度。

1.2G-17 G-17由胃竇部G細胞分泌，釋放于血液或組織中，可調節胃酸的分泌及胃黏膜細胞的生長，血清G-17水平取決于胃內酸度和胃竇中G細胞的數量。胃酸分泌過多或萎縮性胃竇炎患者的空腹G-17水平較低，其在血液中的水平可反映胃黏膜相關疾病的嚴重程度。G-17在不同胃相關疾病中的分泌量不同，在胃癌患者中發現有明顯的升高，在萎縮性胃炎中G-17分泌量較胃癌少。有報道稱，聯合血清PG后，血清G-17可以診斷一些局限于胃竇(即低G-17水平)或胃體(即高G-17水平)的癌前病變[8]。G-17的分泌還受飲食影響，如在血清檢測前攝入了富含蛋白質的食物，可引起胃的 G-17分泌升高，可以此來作為區別G-17分泌下降的原因，從而提高G-17在疾病診斷中的作用。我國常用的G-17參考值為G-17>7 pmol/L，其診斷胃癌的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度分別為59.31%、70.59%、68.54%、30.95%和88.65%[9]。當G-17>15 pmol/L時，其水平與胃癌的癌前病變有著高度的相關性，G-17在診斷萎縮性胃炎時有重要的作用，但在疾病進展的后期G-17的作用較之前減弱。

1.3血清幽門螺桿菌抗體檢測 血清幽門螺桿菌抗體(IgG、IgM)是人體針對幽門螺桿菌產生的一類免疫性抗體，對診斷既往感染或現癥感染有著重要的作用，同時也可以為治療相關疾病提供事實依據。幽門螺桿菌感染是引起慢性胃炎、胃癌的主要原因之一。全球近半數人口存在幽門螺桿菌感染，幽門螺桿菌與胃炎、胃潰瘍、胃癌等的發生有密切的關系，有數據顯示血清幽門螺桿菌抗體陽性者患胃癌風險是幽門螺桿菌抗體陰性者的3倍[9]。同時也有報道發現，幽門螺桿菌與低度惡性胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT)的發生存在密切的相關性[10]。1994年，世界衛生組織將幽門螺桿菌列為一類致癌因子，《全國幽門螺桿菌感染處理共識》也指出：治療幽門螺桿菌感染是預防胃癌的可控因素，且在胃萎縮、腸上皮細胞化生前實施幽門螺桿菌根治性治療可有效降低胃癌發生風險。目前，關于血清幽門螺桿菌抗體檢測的研究更多集中于對其定性結果的分析，而鮮有定量結果的分析研究。

2 常規血清腫瘤標志物CA

CA是臨床上常用于篩查胃癌的血清學指標，相對于其他CA，CA724對診斷胃癌有著更高的特異度與靈敏度。一項關于CA724的Meta分析以中國人群為研究對象，胃癌患者血清CA724陽性的OR值為 32.86(95%CI:16.34～66.09)，CA724的靈敏度和特異度的中位數和范圍分別為0.51(0.14～0.90)和0.98(0.75～1.00)[11]。術前血清CEA、CA199和CA724水平的聯合檢測可以為胃癌切除患者的預后判斷提供一定的信息，即使在早期胃癌患者中，術前這3項生物標志物之一呈陽性的患者也應被視為具有高復發風險[12]。

3 新型血清學指標

3.1血清抗CagA抗體 CagA蛋白是由幽門螺桿菌CagA基因編碼的一種蛋白質，其編碼基因位于一個長度為40 kp，被稱為cag致病島(cag PAI)的DNA片段中，許多cag PAI基因編碼的針筒狀菌毛結構被稱為Ⅳ型分泌系統(TFSS)，在細菌附著時，CagA蛋白通過該分泌系統進入胃上皮細胞的細胞質。CagA基因陽性的幽門螺桿菌具有明顯的致癌作用，它可以通過免疫逃逸來躲避宿主的免疫殺傷作用。有研究對CagA基因陽性的幽門螺桿菌進行了流行病學調查，同樣也證實了血清抗CagA抗體陽性感染者較陰性感染者有著更高的風險患胃癌[13]。但實際上國內很少將此項目作為篩查胃癌的手段，聯合使用此項指標，或許可以在患者感染時或出現癌前病變前及時給予干預治療，從而減少癌癥的發生，延長患者的生存時間。

3.2胃癌相關抗原MG7(MG7-Ag) MG7-Ag是胃癌細胞分泌的一種特異性抗原，最初由FAN等發現，其在體內的水平隨癌癥的發生發展呈上升的趨勢，在胃癌患者中高表達，而不表達于正常胃黏膜細胞中。MG7-Ag是一種特異表達在胃癌組織中的物質，其可以作為胃癌的相關診斷指標。機體針對這種癌癥抗原會產生免疫反應，產生特異性抗體，血清抗MG7抗體在胃癌中的陽性率為72.2%，在未分化胃癌中的陽性率高于高分化胃癌，MG7抗體定量結果可對胃癌分型起輔助作用[13]。

3.3腫瘤相關抗原(TAAs) TAAs是腫瘤發生早期出現的蛋白質，其在血清中的表達水平穩定，很難通過蛋白質組學的方法檢測，只可檢測機體針對腫瘤相關抗原產生的自身抗體。TAAs可作為早期胃癌的診斷指標，且由于其出現時間較早、穩定性好，為癌癥的早期檢測提供了有效的診斷方法[13-14]。

近年來，有許多關于用TAAs建立胃癌預測診斷模型的研究報道。TAAs有p53、p62、c-Myc、PTEN、IMP1、p16、14-3-3ξ、MDM2、NPM1、熱休克蛋白70、HCC-22-5、過氧化還蛋白Ⅵ、KM-HN-1等[14]。WANG等[15]以9種TAAs(p53、p62、c-Myc、PTEN、IMP1、p16、14-3-3ξ、MDM2、NPM1)的自身抗體作為自變量，發現這9種TAAs的自身抗體在胃癌患者體內較健康人體內都有明顯升高，以是否確診胃癌作為因變量做回歸分析，建立預測模型，并且在驗證人群中進行性能驗證，結果顯示模型在建模隊列中的靈敏度和特異度分別為76.60%、72.34%，在驗證隊列中的靈敏度和特異度分別為80.56%、79.17%，在早期胃癌中的總體靈敏度、特異度為78.92%、74.70%，在手術治療后p62、c-Myc、IMP1、14-3-3ξ、NPM1 5項TAAs自身抗體呈現升高趨勢，而p53、PTEN、p16、MDM2的自身抗體檢測結果顯示術前術后無明顯差異，這或許與疾病的預后有密切的關系。有日本學者提出結合6項TAAs(p53、熱休克蛋白70、HCC-22-5、過氧化還蛋白Ⅵ、KM-HN-1、p90)對胃癌進行篩查，結果顯示6種TAAs預測癌癥時(6種TAAs中至少1種自身抗體陽性),在建模人群中的靈敏度、特異度分別為49.0%、92.4%，在驗證人群中的靈敏度、特異度分別為52.0%、90.5%，且通過與傳統腫瘤標志物或聯合多項傳統腫瘤標志物比較，發現新型TAAs具有預測早期癌變的能力，且不受腫瘤浸潤深度、有無淋巴結轉移、有無遠處轉移、有無腹膜播散、TNM分期(Ⅰ或≥Ⅱ)的影響[16]。ZHOU等[17]對8項TAAs(P53、Koc、P62、c-Myc、IMP1、Survivn、P16 和 Cyclin B1 全長重組蛋白)在早期賁門部胃癌、慢性萎縮性胃炎、賁門發育不良(DYS)、賁門部胃癌(GCA)中的表達進行了比較，結果顯示，7 項TAAs(P53、Koc、P62、c-Myc、IMP1、Survivn 和 P16)在4組人群中均有表達，且陽性者有更高的風險患慢性萎縮性胃炎、DYS 和 GCA，這7項TAAs聯合診斷賁門部胃癌的靈敏度和特異度分別達到64%和87%，ROC曲線下面積為0.73(95%CI:0.68～0.78)。

4 小 結

胃癌的產生不是一個突發的過程，正常組織轉變為惡性細胞的過程非常復雜，是多種因素作用條件下，經過多個階段形成的。胃癌的發生主要經歷3個階段，即慢性萎縮性胃炎、腸上皮細胞化生、異質性細胞生長階段，最后形成腫瘤。由于胃癌早期并無特異性表現，往往發現時已是癌癥晚期，患者預后不良及昂貴的治療費用對社會造成了沉重的負擔。臨床上缺乏特異性的胃癌篩查指標，診斷早期胃癌十分困難。現有的血清學指標如PGⅠ、PGⅡ、G-17及幽門螺桿菌抗體對早期胃癌診斷雖特異度不高，但檢測結果對于診斷早期胃癌有一定的預見性作用。PG與胃癌發生關系密切，且檢測快速、簡單，適用于大量人群的胃癌篩查。也有研究報道，PG與心血管疾病發生關系密切[18]，故單一的血清學指標異常不可作為胃癌診斷的依據。

胃癌影響因素眾多，除幽門螺桿菌的感染外，還有吸煙、酗酒等，有學者對胃癌患者的生活習慣進行了研究，發現吃過燙食物(OR=2.32)、吃腌菜(OR=4.05)與情緒焦躁(OR=2.21)可明顯增加患胃癌的風險(均P<0.05)，但食用洋蔥或大蒜(OR=0.35)、飲茶(OR=0.26)、吃新鮮水果(OR=0.55)、高血清PGⅠ(OR=0.99)或PGⅠ/PGⅡ(OR=0.73)為胃癌發生的保護因素[19]。雖然新型的血清學指標如血清抗CagA抗體對診斷幽門螺桿菌感染導致的胃癌具有較高的特異度，但CagA并非存在于所有幽門螺桿菌中，故會遺漏CagA陰性的幽門螺桿菌感染者。

p53、p62、c-Myc、PTEN等TAAs在不同腫瘤患者、不同人群之間表達均具有差異性。p62、c-Myc、IMP1、14-3-3ξ、NPM1與胃癌預后的相關性未知，還需要更多的臨床研究來探討這5項TAAs與胃癌預后的相關性。TAAs檢測是新型的癌癥檢測方法，雖然聯合多項指標對癌癥患者評估的做法彌補了使用單一指標的不足，但由于目前的研究使用的數據來源于單一人群，且沒有比較不同腫瘤患者之間的數據差異，需要進行更多的研究來證實結論。