急性心肌梗死患者介入治療術中的護理研究進展

黃艷

（廣西科技大學第一附屬醫院，廣西柳州，545002）

急性心肌梗死好發于老年人群。中國現已全面步入老齡化社會，老年人口比重逐年提升，一定程度上導致急性心肌梗死患病率逐年增長。針對此類患者的急救，循證醫學表明[1]，經皮冠狀動脈介入術（PCI）可有效改善患者預后，是積極有效的外科治療方案。但手術治療離不開全程護理配合。術前、術中與術后護理干預，是保障手術順利進行、改善患者治療舒適度、降低手術并發癥風險、改善疾病預后的關鍵環節。下面筆者就急性心肌梗死患者圍術期護理研究進展作如下總結。

1 早期評估

諸位學者提出意見[2-3]，認為針對急性心肌梗死疾病的術前早期評估，可幫助醫方制定更加詳細、科學的手術方案，進而規避各類術后并發癥問題的發生，改善預后，是實現疾病理想救治與科學管理的重要依據。學習《“胸痛中心”建設中國專家共識》[4]，總結急性心肌梗死PCI 術前早期評估內容，包括對患者生命體征的監測、靜脈通路的建立、吸氧支持、首份心電圖及體格檢查（5 分鐘內處理完畢）、快捷、科學、合理的病史詢問、血常規、腎功能、血氣分析、心肌生化標志物等指標的檢查、床旁胸片（半小時內獲得）。

2 PCI 手術護理進展

循證醫學表明[5]，在急性心梗病發的1h 內成功再灌注者，死亡發生率低至1.6%；而在病發后6h 內接受再灌注治療者，死亡風險可提升至6%。臨床已證實[6]，PCI 術在急性心梗患者搶救治療中應用有效率高，能夠顯著改善患者的梗死面積，加速患者缺血心肌的血流再灌注，整體療效顯著，但預期手術療效需要科學開展圍術期護理配合工作。本文認為在急性心梗患者的PCI 圍術期需要重視全程護理，保障術前、術中、術后護理均積極有效。

2.1 術前準備影響PCI 術成功與否的關鍵在于術前準備工作是否高效、準確地完成；我國胸痛專家已達成共識，認為理想的急性心梗患者入院搶救至球囊擴張時間應<1.5h，超過該時間者，往往預后偏差[7]。基于上述認識，要求護理人員高效開展各項護理工作，在各環節幫助手術團隊節省時間，爭取最佳治療時機，是保障患者預后的關鍵。有關急性心梗患者PCI 術前準備的相關工作，本文納各位學者的研究觀點作如下總結：（1）術前快速、高效地向患者與家屬介紹PCI 手術的治療機制、治療目的、預期效果、并發癥的識別與預防等相關內容，提高患方對疾病與手術治療的認知，取得患方配合。（2）予以患方心理疏導，可采取的方式有案例宣教法、情感轉移法等，改善患者情緒應激，有助于手術開展。（3）手術室內要備齊各類搶救儀器與藥品，如心臟起搏器、除顫儀、吸氧吸痰設備等，一旦患者術中出現猝死等情況，便于醫方迅速利用已有醫療設備與藥品實施搶救。（4）保證綠色通道通暢。

2.2 術中護理在手術開展過程中，需要嚴格監測患者的各項生命體征指標動態變化，如遇異常，及時上報責任醫師，嚴密關注患者術中各類并發癥情況，如心跳驟停、支架脫落栓塞等。在手術過程中，保證全程心電監護，注意心律失常與ST 段變化。另外針對局麻患者，手術室護士要保持與患者的緊密溝通，聆聽患者訴求，幫助患者與主刀醫師取得聯系，幫助主刀醫師更好地評估患者手術狀態，并予以一定的情緒安撫。器械護士需要熟悉各項手術流程，做好手術器械的傳遞及回收工作。在手術結束后，聯合消毒供應室護士對手術室進行系統消殺，回收非一次性用具，一次性醫療耗材規范棄置。

2.3 術后護理（1）血管并發癥：目前PCI 手術的主要介入途徑為橈動脈與股動脈。前者局部出血發生率及術后并發癥相對較少，患者術后活動性好，因此獲得臨床廣泛利用。而后者由于生理結構的特殊性，股動脈粗大易于穿刺，但有諸多血管并發癥發生風險，如患者術后容易產生血栓、局部血腫、局部出血、動靜脈瘺等問題。經股動脈介入治療需要更加細心觀察患者血壓、心率變化，詢問患者感受；若患者主訴有惡心嘔吐感覺，同時檢測到血壓、心率下降、面色蒼白問題，護士需即刻通知責任醫師采取治療，同時幫助患者頭偏向一側，避免反流窒息。鞘管拔出后按壓進針點0.5h，待止血完成后局部加壓包扎，絕對臥床制動12h,避免傷口出血問題。期間加強巡護，重視患者有無傷口、敷料滲血、皮下血腫、淤血等情況[8]。（2）再灌注心律失常：該并發癥多見于PCI 術后首日，此并發癥的發生原因與患者術后鉀離子丟失后快速不均勻的恢復、細胞內鈣離子超負荷、機體氧自由基損傷問題有關。針對患者術后再灌注性心律失常疾病的發生原因，護士需要備好床旁急救物品，若有需要，通知麻醉科氣管插管。過程中加強對患者生命體征的監測，關注患者心電圖，尤其注意心電圖顯示室性心律失常、陣發性室性、心動過速或頻發性室性早搏等問題，及時通報責任醫師，協助醫師積極應對患者各項情況。（3）造影劑相關腎病：相關研究證實[9]，急性心梗患者若大劑量輸注造影劑，同時其術前還伴有心腎功能障礙與糖尿病等原發病，此時患者有較高機率合并造影劑相關腎病，威脅患者預后。因此，要求護士在術前訪視階段對患者的基線資料進行進一步的細致排查，做好安全監測，指導術中造影劑的輸注。尤其對老年人群的基線資料排查，要做到細致入微，一一核對，避免虛假信息，降低老年患者術后并發癥發生風險。一般而言，造影劑相關腎病多見于術后1～3日內，護士在術前要對患者24h 輸入量進行登記，若發現尿量減少或血肌酐超標、面部/下肢水腫問題，及時報告責任醫師，共同尋求解決辦法。同時指導患者多飲水，建議每日飲水量超過一升，以增加尿量，加速造影劑的排出；但不可過度飲水，一般以患者單次飲水不出現明顯腹脹感為宜。（4）加強飲食指導：告知患者術后早期的飲食原則，主要以流質或半流質食物為主。在術后3日內禁止食用高蛋白食物，若患者合并腎功能障礙，飲食原則在于攝入優質低蛋白，改善患者腎臟負擔。

3 康復訓練

PCI 術后開展早期科學高效的康復訓練干預，能夠讓冠狀動脈獲得更好的擴張，形成冠狀動脈側支循環，優化心肌供血，加速心功能康復進程，進而改善疾病治療預后。需要注意的是，患者術后早期康復訓練雖然要趁早，但訓練方案的開展、內容的制定等細節，還需根據患者術后病情康復情況及其他各類基線資料等要素進行差異化設置。當然，主觀上越早期接受康復護理者，往往預后越佳。正如周紅梅研究所示[10]，急性心梗患者PCI 術后開展早期康復護理干預，最終患者的住院時間較之對照組顯著更短，證實上文研究結論的科學性。早在2004年，美國心臟病學會就提出針對嚴重心律失常伴有心衰癥狀，且無復發性缺血性不適的急性心梗患者，其術后臥床時間應該控制在24h 內，能夠幫助患者更好地實現康復目標，改善患者預后。齊建華等學者[11]所撰研究中，PCI 術后患者首日即開展康復訓練，有效提升了患者術后康復效能，縮短患者住院時間，效果顯著。而關于早期康復訓練的內容構成，主要有被動訓練與主動訓練兩種。被動訓練一般先開展，待患者耐受訓練強度后，逐漸過渡為主動訓練，訓練強度遵循由弱至強的基本原則，常見的術后康復訓練內容有床旁站立、上樓梯、慢走等各項運動，一般運動強度維持在干預后患者心率較之靜息狀態下高出20bpm，且患者主訴可耐受為宜。

另外，筆者在研究護理現狀時發現，多數醫療單位的PCI術后早期康復訓練干預主體非團隊，更多是由患者的責任護士擔任。理論上，患者術后科學的康復訓練干預方案的設置、干預過程的監督與訓練評估，需要由團隊進行干預；團隊內成員需要包括患者的責任護士、醫師、康復治療師、營養師、心理咨詢師等各位角色。但醫院受限于人力資源緊張的影響，該項工作的開展更多是由患者的責任護士承擔；未來該項工作的開展，趨向團隊化方向發展。筆者在未來也會更加關注該領域的研究發展動態。

4 小結

本研究主要探討急性心肌梗死患者的圍術期護理進展，提出科學的護理干預應當貫穿患者手術全程，同時也強調了早期疾病評估的重要性，并系統地總結了康復訓練的研究進展及現有問題。總而言之，目前國內學者在急性心肌梗死PCI 圍術期護理方面的研究較為系統，但也暴露出一些不足。未來筆者還將持續關注該領域的護理研究動態，不斷完善論文，努力發揮本文的循證價值。